聚集解決護(hù)理模式聯(lián)合體位管理在急性心力衰竭輔助機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用

張冬艷，高菲菲，馬榮榮

(無(wú)錫第二人民醫(yī)院 江蘇無(wú)錫214000)

急性心力衰竭(AHF)是指急性發(fā)作或進(jìn)行性加重的左心功能異常而引起心肌收縮力下降、心肌負(fù)荷加重進(jìn)一步導(dǎo)致急性心排血量驟降、肺循環(huán)和周圍循環(huán)阻力增加，使肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血或肺水腫同時(shí)伴有組織和器官低灌注甚至是心源性休克的一組臨床綜合征[1]。AHF常急性起病且病情進(jìn)展迅速，臨床表現(xiàn)為心率增快、心功能下降、活動(dòng)耐力降低等，嚴(yán)重可導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸困難甚至危及生命。因此，常需借助呼吸機(jī)進(jìn)行輔助通氣，以期改善患者呼吸困難癥狀。機(jī)械通氣治療作為臨床較為常見(jiàn)且急救中應(yīng)用較為普遍的搶救和治療手段，常會(huì)伴發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥即呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)，VAP指的是使用機(jī)械通氣治療48 h后和停止使用機(jī)械通氣拔除人工氣道48 h內(nèi)發(fā)生的肺實(shí)質(zhì)性感染[2-3]。患者一旦發(fā)生VAP，容易造成脫機(jī)困難并加劇肺炎相關(guān)癥狀和疾病進(jìn)展，延長(zhǎng)患者治療和住院時(shí)間，對(duì)患者的康復(fù)造成不利影響。因此,對(duì)AHF機(jī)械通氣患者VAP的預(yù)防尤為重要，常規(guī)體位護(hù)理對(duì)改善患者呼吸困難癥狀有明顯作用，但對(duì)于患者存在可能引起VAP的其他因素缺乏，以患者實(shí)際情況為基礎(chǔ)的針對(duì)性且個(gè)體化的具體解決方案[4]。聚集解決護(hù)理模式是一種尊重個(gè)體、相信個(gè)體自身潛能和力量的干預(yù)模式，其強(qiáng)調(diào)重視與個(gè)體的合作從而共同構(gòu)建方案已達(dá)到預(yù)期的護(hù)理效果[5]。本研究主要探討聚集解決護(hù)理模式聯(lián)合體位管理在AHF輔助機(jī)械通氣患者VAP中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年7月1日～2021年7月31日我院收治的102例AHF輔助機(jī)械通氣患者作為觀察對(duì)象。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》[6]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且接受機(jī)械通氣治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②患者病情穩(wěn)定且意識(shí)清醒能夠配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已確診發(fā)生VAP者；②合并嚴(yán)重肺部感染或其他器官重大疾患者。將患者按床位順序編號(hào)，隨機(jī)抽取寫(xiě)有編碼數(shù)字的紙條，抽取單數(shù)者52例為觀察組，抽取雙數(shù)者50例為對(duì)照組。觀察組男30例、女22例，年齡41～68(55.27±10.33)歲；紐約心臟病學(xué)會(huì)(HYNA)心功能分級(jí)[7]：Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)26例，Ⅳ級(jí)16例。對(duì)照組男29例、女21例，年齡40～68(55.81±10.57)歲；HYNA心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)25例，Ⅳ級(jí)17例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法 對(duì)照組采用體位護(hù)理和常規(guī)護(hù)理，具體措施如下。①體位護(hù)理：確定病床高度，并在床頭安置量角器，根據(jù)患者心功能分級(jí)水平和自身耐受情況逐步抬高，協(xié)助患者取仰臥位，先抬高床頭30°觀察患者有無(wú)不適，若患者適應(yīng)良好，然后間隔2 h再抬高至45°，觀察患者血氧飽和度情況和心率情況，判斷患者是否能適應(yīng)；對(duì)呼吸頻率明顯增快且血氧飽和度下降的患者采取半坐臥位，床頭抬高的角度為30°～45°，然后降低床尾保持下肢低垂，以促進(jìn)回心血量，避免加重患者呼吸困難癥狀；協(xié)助患者進(jìn)行左右側(cè)交替?zhèn)扰P位，同樣抬高床頭30°，患者能夠適應(yīng)后間隔2 h再變換至對(duì)側(cè)臥位。②其他常規(guī)護(hù)理：做好呼吸機(jī)管道的護(hù)理，根據(jù)患者病情和醫(yī)囑動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)和吸氧參數(shù)，并保持各管路的通暢；氣道護(hù)理，及時(shí)按需吸痰和進(jìn)行氣道濕化；落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，及時(shí)進(jìn)行口腔護(hù)理，避免口腔病菌的繁殖；以患者能耐受的力度和強(qiáng)度協(xié)助患者翻身、叩背排出痰液或遵醫(yī)囑使用抗菌藥物；落實(shí)皮膚護(hù)理和患者的營(yíng)養(yǎng)護(hù)理，給予高蛋白、高營(yíng)養(yǎng)素的清淡飲食。觀察組采用聚集解決護(hù)理模式聯(lián)合體位管理，具體措施如下。①描述問(wèn)題：護(hù)士詳細(xì)評(píng)估患者目前的病情，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、既往病史和基礎(chǔ)疾病，明確患者存在的護(hù)理問(wèn)題和護(hù)理要點(diǎn)，請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科協(xié)同評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、急性生理癥狀和影響其健康恢復(fù)的因素，同時(shí)護(hù)士應(yīng)聯(lián)合醫(yī)生對(duì)AHF機(jī)械通氣患者可能出現(xiàn)VAP的原因進(jìn)行多維度全方位的思考，然后將AHF患者在使用呼吸機(jī)輔助通氣過(guò)程中可能存在引發(fā)VAP的所有誘因進(jìn)行匯總，同時(shí)了解患者的個(gè)人性格特點(diǎn)和疾病心理狀況。②共同目標(biāo)的構(gòu)建和實(shí)施：將前期所有評(píng)估匯總結(jié)果與患者及家屬溝通，為患者講解所制訂的護(hù)理計(jì)劃安排和目標(biāo)，以取得患者的配合，激發(fā)其自身潛力，從而促進(jìn)目標(biāo)的實(shí)施。a.基礎(chǔ)護(hù)理目標(biāo)的落實(shí)：強(qiáng)化無(wú)菌操作意識(shí)，強(qiáng)化手衛(wèi)生意識(shí)做好病房消毒隔離措施。在為患者進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理診療操作前嚴(yán)格按照七步洗手法標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)手衛(wèi)生，操作前后及時(shí)洗手避免造成患者交叉感染，操作時(shí)佩戴一次性操作無(wú)菌手套；加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育和口衛(wèi)生指導(dǎo)，協(xié)助患者鼻飼前后及時(shí)漱口并進(jìn)行口腔護(hù)理，行口腔護(hù)理前可以對(duì)口腔進(jìn)行輕柔沖洗。操作中觀察患者口腔黏膜皮膚情況，并檢查口腔有無(wú)異味。b.呼吸道目標(biāo)實(shí)施：保持呼吸道的通暢，避免氣道感染。為患者講解操作過(guò)程，協(xié)助其做好心理準(zhǔn)備，在操作過(guò)程中良好配合，根據(jù)患者氣道痰液黏稠度選擇適宜的濕化液，可以耐受的患者進(jìn)行有效咳嗽和呼吸功能鍛煉。根據(jù)患者需要行吸痰護(hù)理，吸痰前可對(duì)患者行氣道濕化或霧化吸入，吸痰過(guò)程中觀察患者面部神情以及是否出現(xiàn)發(fā)紺。對(duì)機(jī)械輔助通氣48 h以上的患者進(jìn)行聲門(mén)下吸引，依據(jù)聲門(mén)下分泌物的量和性狀確定采用持續(xù)性的聲門(mén)下吸引或間歇性的吸引。c.營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)實(shí)施：護(hù)士應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，給予合適的營(yíng)養(yǎng)支持方式，鼻飼患者給予高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白的食物進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。d.感染控制目標(biāo)和藥物治療：遵醫(yī)囑使用抗感染藥物和抗心衰等藥物治療，注意觀察藥物療效和不良反應(yīng)情況。③探查例外：護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)觀察，明確在執(zhí)行目標(biāo)措施時(shí)患者存在的薄弱環(huán)節(jié)，如影響患者氣道目標(biāo)的實(shí)施因素，患者配合度低而影響正常護(hù)理進(jìn)程的原因，若是患者心理因素導(dǎo)致應(yīng)及時(shí)行心理疏導(dǎo)，肯定患者在其治療過(guò)程中的有效配合，增強(qiáng)患者的信念感，如果是因?yàn)橹委熯^(guò)程患者難以耐受應(yīng)在操作前對(duì)患者進(jìn)行充分講解和演示，促進(jìn)配合，同時(shí)在操作過(guò)程中應(yīng)注意患者感受動(dòng)作輕柔且快速準(zhǔn)確。④給予反饋：護(hù)士及時(shí)向患者、家屬、醫(yī)生等反映護(hù)理治療效果，告知患者當(dāng)前護(hù)理取得的進(jìn)展、距離護(hù)理目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的空間，使患者積極樹(shù)立配合護(hù)理治療的信心，同時(shí)通過(guò)這種相互反饋指導(dǎo)接下來(lái)的護(hù)理計(jì)劃和實(shí)施。⑤評(píng)價(jià)進(jìn)步：在每護(hù)理一個(gè)階段后，將患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和治療進(jìn)展分享給患者，肯定患者在護(hù)理治療過(guò)程中發(fā)揮的自我潛能和付出，引導(dǎo)患者繼續(xù)進(jìn)行下一階段恢復(fù)目標(biāo)并配合護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo) ①血清炎性指標(biāo)：采集干預(yù)前、干預(yù)后1個(gè)月患者晨起空腹靜脈血5 ml，經(jīng)離心處理后取上清液采用全自動(dòng)生化檢測(cè)儀(邁瑞Mindray全自動(dòng)生化分析儀， BS-350S)測(cè)定患者血清降鈣素原(PCT)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)及C反應(yīng)蛋白(CRP)含量。②營(yíng)養(yǎng)狀況和肺部感染情況：營(yíng)養(yǎng)狀況采用NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS)[8]于干預(yù)前、干預(yù)后1個(gè)月進(jìn)行評(píng)定，包括疾病狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況及年齡三方面共7分，總分≥5分表示營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)高；肺部感染評(píng)分(CPIS)[9]是臨床用于評(píng)價(jià)干預(yù)前、干預(yù)后1個(gè)月肺部感染情況的常用量表，其包含體溫、氧合指數(shù)、分泌物、X線等多個(gè)方面進(jìn)行綜合計(jì)分，總分0～12分，>6分表示感染嚴(yán)重。③病理和健康狀況：采用急性生理和慢性健康狀況Ⅱ(APACHEⅡ)[10]于干預(yù)前、干預(yù)后1個(gè)月評(píng)定兩組病理和健康狀況，本研究中選擇急性生理評(píng)分和慢性健康狀況2個(gè)方面評(píng)估，前者為0～60分，后者為2～5分，減去年齡因素得分6分，總分最高為65分，得分越高表示健康狀況越差。④呼吸機(jī)治療時(shí)間、住院時(shí)間及VAP發(fā)生情況：統(tǒng)計(jì)兩組機(jī)械通氣治療時(shí)間、住院時(shí)間；VAP發(fā)生率依據(jù)《中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南(2018年版)》關(guān)于VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后炎性指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后炎性指標(biāo)比較

2.2 兩組干預(yù)前后APACHEⅡ評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后APACHEⅡ評(píng)分比較(分，

2.3 兩組干預(yù)前后NRS營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、CPIS評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后NRS營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、CPIS評(píng)分比較(分，

2.4 兩組機(jī)械通氣治療時(shí)間、住院時(shí)間及VAP發(fā)生情況比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組機(jī)械通氣治療時(shí)間、住院時(shí)間及VAP發(fā)生情況比較

3 討論

AHF患者隨著疾病進(jìn)展常會(huì)存在不同程度的呼吸困難甚至是呼吸衰竭，而機(jī)械通氣是各種急慢性呼吸衰竭的重要輔助治療手段，其能夠通機(jī)械輔助通氣改善患者自主呼吸功能受限的狀況，但長(zhǎng)時(shí)間借助機(jī)械通氣輔助治療也會(huì)對(duì)患者造成其他不利影響[12-13]。作為輔助人工氣道的重建，其會(huì)在一定程度上抑制患者的咳嗽反射，使患者主動(dòng)排出分泌物受到阻礙；機(jī)械輔助通氣可能破壞使氣道正常屏障功能，影響氣道黏膜纖毛清除功能加之氣管導(dǎo)管氣囊周圍分泌物的滯留等都會(huì)加重患者感染使患者發(fā)生VAP[14]。另外，AHF患者因長(zhǎng)時(shí)間的活動(dòng)無(wú)耐力和心功能的下降，在使用呼吸機(jī)時(shí)處于長(zhǎng)時(shí)間臥床狀態(tài)，會(huì)使得營(yíng)養(yǎng)功能和正常代謝受到影響，增加患者VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而一旦出現(xiàn)VAP會(huì)使加重患者疾病進(jìn)展，加重機(jī)體感染程度進(jìn)而累計(jì)多個(gè)器官和系統(tǒng)最后危及患者生命[15]。因此，采取以患者為中心的有效的護(hù)理措施預(yù)防VAP顯得尤為重要，采用聚集解決護(hù)理模式聯(lián)合體位管理能夠有效預(yù)防AHF機(jī)械通氣患者VAP的發(fā)生。

本文研究數(shù)據(jù)表明，采取聚集解決護(hù)理模式干預(yù)后，觀察組PCT、WBC、CRP均低于對(duì)照組(P<0.01)，且NRS營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、CPIS、APACHEⅡ評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.01)，說(shuō)明該模式可控制體內(nèi)炎性指標(biāo)，降低患者的肺部感染程度和營(yíng)養(yǎng)障礙風(fēng)險(xiǎn)，改善其健康狀況。分析原因：通過(guò)聚集解決護(hù)理模式中的描述問(wèn)題、共同目標(biāo)的制訂和實(shí)施，能夠使護(hù)士全面評(píng)估患者可能發(fā)生VAP的風(fēng)險(xiǎn)因素，針對(duì)每例患者的不同情況與其溝通，然后引導(dǎo)患者參與自身疾病護(hù)理中，通過(guò)采取具體且明確的護(hù)理措施加之患者的積極配合，可以快速有效地落實(shí)護(hù)患共同制訂的基礎(chǔ)護(hù)理目標(biāo)、呼吸道管理目標(biāo)、營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)等，能夠在互換達(dá)成一致的情況下進(jìn)行各項(xiàng)具體護(hù)理操作，全面防范加之對(duì)癥護(hù)理，可以從疾病癥狀、氣道護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持、藥物治療等多個(gè)方面預(yù)防VAP，故觀察組CPIS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.01)。本研究數(shù)據(jù)還顯示，觀察組機(jī)械通氣治療時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.01)，說(shuō)明采用聚集解決護(hù)理模式聯(lián)合體位護(hù)理能夠改善患者呼吸功能，有效預(yù)防VAP的發(fā)生，促進(jìn)疾病康復(fù)。分析原因?yàn)椋壕奂Y(jié)局護(hù)理模式中強(qiáng)調(diào)護(hù)理評(píng)估、護(hù)理目標(biāo)、實(shí)施操作、例外分析及反饋與改進(jìn)，在對(duì)AHF輔助機(jī)械通氣護(hù)理過(guò)程中遵循整體化、有針對(duì)性的護(hù)理，且通過(guò)對(duì)患者的講解和健康教育，提高其疾病認(rèn)知、配合能力，并主動(dòng)參與疾病護(hù)理中，有助于落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理操作；同時(shí)，及時(shí)傾聽(tīng)患者的反饋、護(hù)理效果評(píng)價(jià)，有助于動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理措施，做到根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理；另外，通過(guò)多方面包括患者、醫(yī)生等的評(píng)價(jià)有助于確立不同階段護(hù)理目標(biāo)，促進(jìn)患者康復(fù)。

綜上所述，聚集解決護(hù)理模式聯(lián)合體位管理能夠降低患者肺部感染水平，提高營(yíng)養(yǎng)水平，改善健康狀況，降低VAP的發(fā)生率，縮短重癥肺炎其機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間。