陳佳樂(lè) 李小雷 高倩倩 王娜 高占紅 李賢
我國(guó)成人慢性腎臟?。╟hronic kidney disease,CKD)患病率高達(dá)10.8%[1],體力活動(dòng)水平處于低水平狀態(tài)[2],尤其是終末期透析患者[3],低體力活動(dòng)水平與疲乏發(fā)生相關(guān)[4],嚴(yán)重影響CKD 患者的生活質(zhì)量。而非透析患者中倦怠乏力癥狀的發(fā)生率占比達(dá)到87.71%,其中,以體力疲勞和活動(dòng)減少為主[5]。大量研究表明,有氧運(yùn)動(dòng)可以減輕疲乏[6-7],而八段錦作為一種中強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng),其動(dòng)作動(dòng)靜結(jié)合,結(jié)合了柔韌性運(yùn)動(dòng),更適合老年人群。盡管已經(jīng)有研究顯示有氧運(yùn)動(dòng)可以改善CKD患者的疲乏[8],但是研究對(duì)象主要集中在維持性血液透析人群,對(duì)于老年CKD 非透析人群關(guān)注較少,基于此,本研究選取非透析人群采用改良八段錦運(yùn)動(dòng),探討其應(yīng)用效果 。
選取2021 年7 月—2022 年7 月在河北省人民醫(yī)院腎內(nèi)科住院的患者為研究對(duì)象。納入條件:符合美國(guó)腎臟病基金會(huì)(National Kidney Foundation,NKF)制定的腎臟病預(yù)后生存質(zhì)量指導(dǎo)(Kidney/Disease Outcomes Quality Initiative,K/DOQI)提出的CKD 的定義,病程≥3 個(gè)月;年齡≥60 歲;臨床確診的 CKD1~5 期穩(wěn)定期,且未進(jìn)行透析治療;血紅蛋白(HGB)≥90 g/L,日?;顒?dòng)能力(ADL)評(píng)分>60 分,疲乏量表得分>0 分;有一定讀寫(xiě)能力,能無(wú)障礙與研究人員交流。排除條件:意識(shí)不清,患有精神性疾??;其他原因不能配合進(jìn)行運(yùn)動(dòng)者;合并有嚴(yán)重心、肝、腦、肺及其他嚴(yán)重腎臟疾病;目前正在參加其他腎康復(fù)項(xiàng)目或臨床試驗(yàn)者。根據(jù)文獻(xiàn)[8]估計(jì)樣本量,篩選符合納入條件的患者60 例,按照組間基本特征具有可比性的原則分為觀察組與對(duì)照組,各30 例,為避免偏倚,兩組被安排在不同病房。對(duì)照組中男15 例,女15 例;平均年齡64.83±1.53 歲;腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)平均66.99±26.05ml/min;病程3 個(gè)月~20 年。觀察組中男19 例,女11 例;平均年齡63.57±1.00 歲;GFR 平均79.45±22.85 ml/min;病程3 個(gè)月~13 年。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者對(duì)本研究均知情同意自愿全程參加,本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。
1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)腎內(nèi)科護(hù)理,包括一般護(hù)理,飲食、用藥、皮膚、心理護(hù)理,記錄出入量,囑患者定期復(fù)診等;給予常規(guī)出院隨訪(fǎng),了解患者病情變化和恢復(fù)情況等;患者自愿進(jìn)行運(yùn)動(dòng),如散步等,不做類(lèi)型和強(qiáng)度要求。
1.2.2 觀察組 在對(duì)照組護(hù)理的基礎(chǔ)上宣教運(yùn)動(dòng)康復(fù)的優(yōu)點(diǎn)和方法,培養(yǎng)患者的運(yùn)動(dòng)意識(shí)。給予每周3 次,每次50 min 的八段錦運(yùn)動(dòng)指導(dǎo),共計(jì)12 周,每次練習(xí)前進(jìn)行慢步走運(yùn)動(dòng),然后進(jìn)行八段錦運(yùn)動(dòng),包括準(zhǔn)備活動(dòng)和整理活動(dòng)。選取2003 年國(guó)家體育總局推出的八段錦[9-10],共八式,分別為兩手托天理三焦,左右開(kāi)弓似射雕,調(diào)理脾胃需單舉,五勞七傷往后瞧,搖頭擺尾去心火,兩手攀足固腎腰,攢拳怒目增力氣,背后七顛百病消。針對(duì)老年CKD患者,將第五式和第七式兩個(gè)動(dòng)作進(jìn)行相應(yīng)改良,其他動(dòng)作與國(guó)家體育總局版一致,更加適合本次研究針對(duì)的人群。第五式:搖頭擺尾去心火(改良版):兩腿挺膝伸直,兩手上托經(jīng)胸前(吸氣),掌指順腋下向后插沿脊柱兩側(cè)向下摩運(yùn)至腰部(呼氣)。身體軀干稍向右傾(吸氣),隨之俯身(閉氣);上體由右向前向左旋轉(zhuǎn)(呼氣);頭向后旋搖(吸氣),恢復(fù)開(kāi)步位(呼氣)。第七式:攢拳怒目增力氣(改良版):(左攢拳)左腳向左開(kāi)步(吸氣);半蹲成馬步,兩手抱拳于腰間(呼氣);兩腿徐緩?fù)οド熘保ㄎ鼩猓?;上體向右轉(zhuǎn)身,左拳徐緩用力向前沖出(呼氣);左拳變掌外纏繞(吸氣);左掌變?nèi)饣厥罩裂g,同時(shí)上體回轉(zhuǎn),身體重心緩緩下降(呼氣)。
研究分兩個(gè)階段,第一階段為第1~4 周,慢步走每次10 min,八段錦每次20 min。第1 周練習(xí)前4 式,第2 周練習(xí)后4 式,第3~4 周練習(xí)八段錦1 遍,增加練習(xí)熟練度。第二階段為第5~12 周,慢步走每次10 min,八段錦每次40 min,即在第一階段的基礎(chǔ)上增加運(yùn)動(dòng)量,練習(xí)整套八段錦2 遍,2 遍中間休息5 min。
以Borg6~20 分主觀疲勞感(Rating of Perceived Exertion,RPE)[11]得分為標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的調(diào)整。RPE 得分范圍6~20 分,表示現(xiàn)在所感受到的疲勞感程度,運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)第一階段控制在11~12 分,第二階段逐漸增至12~13 分。注意事項(xiàng):所有動(dòng)作膝蓋不得超過(guò)腳尖,如運(yùn)動(dòng)過(guò)程中出現(xiàn)呼吸急促或運(yùn)動(dòng)后心率>120 次/min,或其他較明顯不適時(shí),應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng),待原因排除后方可再練習(xí)。
1.3.1 6 min 步行試驗(yàn) 在寬闊平坦的地面放置兩個(gè)標(biāo)志物作為起始點(diǎn),圍繞起始點(diǎn)往返步行,測(cè)量6 min 步行距離,患者可根據(jù)自己的體能情況自行掌握行走快慢,體力不足可暫時(shí)休息或停止。6 min步行距離在CKD 患者中可以反映機(jī)體運(yùn)動(dòng)能力[12]。
1.3.2 Piper 疲乏量表 使用中文修訂版Piper 疲乏量表[13],信效度好。該量表共計(jì)22 個(gè)條目,包括4 個(gè)維度,分別是行為(6 個(gè)條目)、情緒(5個(gè)條目)、感覺(jué)(5 個(gè)條目)、認(rèn)知(6 個(gè)條目)。每個(gè)條目得分范圍0~10 分,得分越高表示現(xiàn)在感到的疲乏程度越嚴(yán)重。
1.3.3 生存質(zhì)量簡(jiǎn)表 使用生存質(zhì)量調(diào)查簡(jiǎn)表[14],信效度好。該量表共計(jì)36 個(gè)條目,包括8 個(gè)維度,分別是生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康、精力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康。采用likter 1~5 分依據(jù)權(quán)重積分后按百分制轉(zhuǎn)換成最終得分,得分最高為100 分,所得分?jǐn)?shù)越高,生存質(zhì)量水平越高。
在住院期間,由研究者按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)定時(shí)進(jìn)行八段錦運(yùn)動(dòng)方法干預(yù)指導(dǎo),確保依從性。出院前,發(fā)放指導(dǎo)手冊(cè)和教學(xué)視頻以供居家練習(xí)參考,定期隨訪(fǎng),定期視頻形式線(xiàn)上指導(dǎo),對(duì)八段錦練習(xí)相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行答疑解惑,定期返院復(fù)診現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo),確保依從性;收集資料由研究者采用統(tǒng)一的描述方式進(jìn)行干預(yù)和收集;采用雙人錄入數(shù)據(jù),第三人核對(duì)的方法。
運(yùn)用excel 錄入數(shù)據(jù),使用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料符合正態(tài)分布使用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示,方差齊采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),方差不齊采用t’檢驗(yàn),非正態(tài)分布采用中位數(shù)(四分位數(shù))表示,并進(jìn)行非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
干預(yù)前,兩組6 min 步行距離比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),干預(yù)12 周后兩組6 min 步行距離均有所延長(zhǎng),且觀察組長(zhǎng)于對(duì)照組,組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。
表1 兩組干預(yù)前后6 min 步行距離比較(m)
對(duì)照組與觀察組在干預(yù)前基線(xiàn)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),干預(yù)12 周后,兩組疲乏狀況均有所改善,且觀察組疲乏狀況條目均分低于對(duì)照組,組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。
表2 兩組干預(yù)前后疲乏條目均分比較(分)
干預(yù)前兩組生存質(zhì)量各維度評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)12 周后,兩組患者生存質(zhì)量均有所改善,且觀察組生理機(jī)能、生理職能、一般健康、精力和情感職能5 個(gè)維度評(píng)分高于對(duì)照組,組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。
表3 兩組干預(yù)前后生存質(zhì)量水平比較(分)
續(xù)表
CKD 患者大多隨著疾病的進(jìn)展和腎功能的下降,其體力活動(dòng)也會(huì)隨之逐漸減少,結(jié)合當(dāng)下全球老齡化趨勢(shì),衰老和久坐不動(dòng)這種生活方式與肌肉功能和心肺功能下降有關(guān)[15],可導(dǎo)致日常活動(dòng)和獨(dú)立功能受損。
本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后觀察組患者6 min 步行距離長(zhǎng)于對(duì)照組。本次研究對(duì)象均為老年患者,這一人群由于年齡的增長(zhǎng),社交活動(dòng)減少,生理功能逐漸下降,生活方式多為久坐不動(dòng)。傳統(tǒng)治療CKD 的方式以多休息避免勞累的居家休養(yǎng)方式為主,而現(xiàn)下我國(guó)提倡在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行自身可以耐受的運(yùn)動(dòng)鍛煉[16],然而部分患者缺乏動(dòng)力[17],或想要運(yùn)動(dòng)卻不敢動(dòng)或不清楚運(yùn)動(dòng)的方式和時(shí)間,沒(méi)有正確的指導(dǎo),這些都直接導(dǎo)致患者居家久坐不動(dòng)的生活模式形成。八段錦運(yùn)動(dòng)過(guò)程中伴隨著雙下肢的馬步半蹲和起立的動(dòng)作循環(huán)往復(fù),可以更好地提高雙下肢的肌肉力量,提高運(yùn)動(dòng)耐力[18]。
干預(yù)后觀察組疲乏量表?xiàng)l目均分低于對(duì)照組。根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)[19]提出的運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方,研究者制定了相應(yīng)的個(gè)體化運(yùn)動(dòng)策略,逐步增加體力活動(dòng)量。國(guó)外研究[20]表明,非透析CKD 患者規(guī)律運(yùn)動(dòng)可以有效增加肌肉力量。王賢良等[21]研究顯示,運(yùn)動(dòng)不僅可以改善冠心病患者肌力,提高心肺耐力,還能有效改善其睡眠質(zhì)量,使身心得到及時(shí)充分的放松和恢復(fù),從身體和心理兩個(gè)方面使患者得到更全面的放松;同時(shí)運(yùn)動(dòng)鍛煉還可以改善抑郁等不良情緒,減輕疲乏感[22],與本研究結(jié)果一致?;颊咄ㄟ^(guò)規(guī)律的運(yùn)動(dòng),增加體力活動(dòng)水平,增強(qiáng)了自身的身體素質(zhì),從而減輕患者疲乏的程度。
干預(yù)后兩組生存質(zhì)量量表得分相比較,觀察組在生理機(jī)能、生理職能、一般健康、精力和情感職能5 個(gè)方面的得分高于對(duì)照組,尤其是在提高精力這一方面。隨著年齡的增長(zhǎng),人體的各個(gè)器官功能不可避免地進(jìn)行性生理性老化,而患有CKD 的老年人免疫系統(tǒng)功能降低,會(huì)容易合并一種或多種其他疾病,降低生存質(zhì)量[23]。
有專(zhuān)家建議[24],老年人包括身患重病、住院老年病人或養(yǎng)老院老年人可以進(jìn)行一些安全、有效的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,八段錦作為我國(guó)傳統(tǒng)養(yǎng)生運(yùn)動(dòng),因動(dòng)作舒緩,不受場(chǎng)地和時(shí)間限制,更為實(shí)用,依從性更好。八段錦運(yùn)動(dòng)過(guò)程中伴隨著雙下肢的馬步半蹲和起立的動(dòng)作循環(huán)往復(fù),可以更好地提高雙下肢的肌肉力量,防止和改善下肢衰弱或疲勞;運(yùn)動(dòng)中還有雙上肢的充分上舉和展開(kāi),同時(shí)配合呼吸運(yùn)動(dòng),達(dá)到舒緩全身,放松筋骨,改善心肺功能的效果;以腰部為樞紐的緩慢左右轉(zhuǎn)體,以及按摩后腰等腎區(qū)的動(dòng)作,促進(jìn)腎區(qū)血液循環(huán)和新陳代謝,減輕腎區(qū)肌肉緊張,緩解疲乏,能夠很好的強(qiáng)身健腎。
國(guó)外有研究顯示[25],非透析日12 周運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)CKD 患者生活質(zhì)量的身體功能、身體疼痛、一般健康、角色功能/身體和活力方面改善明顯,與本研究結(jié)果一致,但在軀體疼痛方面,本次研究對(duì)象是非透析患者,疼痛程度相較于維持性血液透析患者較輕,改善效果不明顯。葉曉霜等[26]研究顯示,運(yùn)動(dòng)干預(yù)可有效改善老年維持性血液透析患者生活質(zhì)量,這與本研究結(jié)果相一致。堅(jiān)持八段錦運(yùn)動(dòng),不僅可以提高肌肉力量和心肺功能,提高生理機(jī)能,改善生理職能和一般健康狀況,還能放松身心,減輕負(fù)面情緒[27],起到提高精力和情感職能,促進(jìn)健康的作用。
老年CKD 非透析患者進(jìn)行為期12 周的科學(xué)的、多層次、個(gè)性化的改良八段錦運(yùn)動(dòng)鍛煉,可以改善患者的疲乏狀態(tài),并提高生存質(zhì)量。在未來(lái)的研究中,我們還要擴(kuò)大樣本量以增加實(shí)驗(yàn)的準(zhǔn)確性和可靠性,并繼續(xù)關(guān)注非透析的CKD 患者,用治未病的思想模式及早采取措施來(lái)預(yù)防或延緩?fù)肝銎诘牡絹?lái),提高患者的生存質(zhì)量。