心臟術(shù)后呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素研究進(jìn)展

林淑皖 張紅 朱萍 夏生桂 駱春伶

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia,VAP）指氣管插管或氣管切開(kāi)患者接受機(jī)械通氣48 h 后，或撤機(jī)、拔管后48 h 內(nèi)出現(xiàn)的肺炎[1]。VAP 是第二大最常見(jiàn)的醫(yī)院感染，也是危重患者醫(yī)院感染死亡的主要原因[2]。在國(guó)外研究中，心臟手術(shù)后VAP 的發(fā)生率在2.1%～21.6%[3-4]。VAP使住院時(shí)間延長(zhǎng)7 d，醫(yī)療費(fèi)用增加約4000 美元[5]，VAP 使西方國(guó)家加重了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，病死率達(dá)3.14%～25.66%[6]。根據(jù)一項(xiàng)Meta 分析，從2006年到2014 年，中國(guó)大陸VAP 的匯總累積發(fā)生率為23.8%，與發(fā)達(dá)國(guó)家的VAP 發(fā)病率相比，中國(guó)的發(fā)病率明顯更高[7]，病死率為34.5%～42.8%，VAP 仍然是中國(guó)ICU 患者發(fā)病和死亡的主要原因[8-9]。心臟手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)VAP 導(dǎo)致更高的病死率和較長(zhǎng)的住院時(shí)間，給患者及家屬帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。確定心臟手術(shù)患者術(shù)后VAP 的危險(xiǎn)因素有助于實(shí)施預(yù)防措施。某些危險(xiǎn)因素可以預(yù)防，而不可預(yù)防的危險(xiǎn)因素可以用來(lái)識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)患者，并對(duì)高?；颊卟扇♂槍?duì)性的預(yù)防措施。本文簡(jiǎn)要綜述VAP 的危險(xiǎn)因素，旨在為臨床醫(yī)護(hù)人員預(yù)防和減少VAP 提供理論指導(dǎo)。

1 心臟術(shù)后VAP 影響因素

1.1 年齡

一項(xiàng)歐洲隊(duì)列研究的分析報(bào)告中，中年（45～64歲）患者每1000 個(gè)通氣日有13.7 個(gè)VAP，老年患者（65～74 歲）為16.6 個(gè)，高齡患者（≥75 歲）為13.0 個(gè)[10]。根據(jù)安慰等[11]研究結(jié)果顯示，年齡是導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析原因：主要是高齡患者自身的免疫力、營(yíng)養(yǎng)狀況較差，機(jī)體抵抗力下降，且高齡患者多合并基礎(chǔ)代謝性疾病，對(duì)外界致病菌的防御力降低，再者機(jī)械通氣破壞了呼吸道的防御機(jī)制，痰液中的細(xì)菌容易在咽喉部定植聚集，隨著呼吸機(jī)管壁移行入下呼吸道，導(dǎo)致患者在機(jī)械通氣后增加VAP 的發(fā)生率。南嶺等[12]采用統(tǒng)一設(shè)計(jì)、多中心合作的方法，對(duì)部隊(duì)19 所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院6 個(gè)類型27 個(gè)ICU 開(kāi)展前瞻性監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)年齡≥60歲是VAP發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素，與劉燕玲等[13]研究結(jié)果一致。但一項(xiàng)Logistic 回歸分析無(wú)法確定老年患者發(fā)生VAP 的風(fēng)險(xiǎn)較高[14]。此外，法國(guó)的一項(xiàng)多中心、前瞻性的研究顯示，與年輕患者相比，高齡患者的VAP 發(fā)生率較低，但不會(huì)隨著時(shí)間的推移而降低[15]。由此可見(jiàn)，年齡是否對(duì)VAP 產(chǎn)生影響，仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。

1.2 體質(zhì)量

肥胖定義為體質(zhì)量指數(shù)(BMI)大于40[16]，以往的研究表明，肥胖可增加VAP 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。分析原因：由于肥胖患者總代謝活性的增加和需要更高的耗氧量，且肥胖患者通氣儲(chǔ)備較低，通氣需求更高。且由于呼吸肌效率低下，肥胖患者需要更高比例的氧氣消耗來(lái)通氣[17]。以往的研究認(rèn)為，肥胖患者頸部和胸部相關(guān)的脂肪沉積會(huì)增加阻塞性睡眠呼吸暫停中所見(jiàn)的小氣道的塌陷[18],影響橫膈運(yùn)動(dòng)，會(huì)促使VAP 的發(fā)生發(fā)展。但目前有研究[19]通過(guò)對(duì)需要機(jī)械通氣和兒茶酚胺（NUTRIREA2）的患者進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)病死率影響的事后分析，結(jié)果表明，肥胖與非肥胖對(duì)VAP 的發(fā)生率沒(méi)有顯著影響。但該研究結(jié)果只適用于休克患者，在未休克的患者中，肥胖是否與VAP 相關(guān)仍有待研究。

1.3 性別

盡管性別本身并不能為創(chuàng)傷后的人類提供生存優(yōu)勢(shì)，男性性別確實(shí)預(yù)示著發(fā)病率增加，特別是在VAP 方面。Forel 等[20](2012)對(duì)339 例嚴(yán)重急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者進(jìn)行了前瞻性研究，結(jié)果顯示，VAP 組男性患者比例高于非VAP 組，提示性別是VAP 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Sharpe 等[21]收集了854 例VAP 患者，其中男性676 例（79%）和女性178 例（21%）,多變量Logistic 回歸分析證實(shí)，性別與VAP 易感性獨(dú)立相關(guān)。但國(guó)內(nèi)有研究表明，男性和女性在VAP 的發(fā)生率上并無(wú)顯著區(qū)別[22]。此外，劉程琳等[23]在綜合重癥監(jiān)護(hù)病房VAP 感染現(xiàn)狀及影響因素研究中表明，女性是發(fā)生VAP 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，男女發(fā)生VAP 的風(fēng)險(xiǎn)差異有待證實(shí)。

1.4 吸煙史

吸煙與VAP 的發(fā)生存在著相關(guān)性。一項(xiàng)研究針對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后102 例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果證實(shí)吸煙史是心臟瓣膜置換術(shù)后VAP 的影響因素[24]。有研究收集465 例接受頭頸癌重大腫瘤手術(shù)的患者，回顧性評(píng)估了VAP 的危險(xiǎn)因素，結(jié)果表明有吸煙史的患者術(shù)后更容易發(fā)生VAP[25]，與李昌等[26]的研究結(jié)果一致。此外，既往研究表明，在創(chuàng)傷性腦損傷患者中，吸煙會(huì)增加VAP 的風(fēng)險(xiǎn)，這可能是因?yàn)槲鼰煏?huì)損害粘液纖毛清除，使病原體更容易在呼吸道中定植[27]。有研究提示手術(shù)前戒煙可預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥[28]。然而，幾項(xiàng)研究報(bào)告稱，短期（少于4 周）戒煙與術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)降低無(wú)關(guān)[28-29]，這可能是由于痰潴留、炎癥性肺功能仍然受損，并可能減少刺激物引起的咳嗽有關(guān)[28]。因此，吸煙仍然是VAP 的重要誘因，應(yīng)鼓勵(lì)所有患者戒煙。

1.5 慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病(COPD)的特征是持續(xù)的氣流限制，與氣道和肺部對(duì)有害顆?；驓怏w的慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)相關(guān)[30]。一項(xiàng)包括2897 例機(jī)械通氣患者的大型國(guó)際前瞻性隊(duì)列研究，通過(guò)多因素分析確定了COPD 是VAP 的危險(xiǎn)因素[31]。與沒(méi)有COPD的患者相比，插管的COPD 患者發(fā)生VAP 的風(fēng)險(xiǎn)增加[32]。在插管的COPD 患者中，VAP 的發(fā)生率為6.2%～56%[33],未來(lái)的研究應(yīng)側(cè)重于該人群的具體預(yù)防措施。分析原因：COPD 可能肌肉萎縮障礙，并導(dǎo)致呼吸機(jī)脫機(jī)失敗[34]。誤吸胃內(nèi)容物是VAP 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[35]，COPD 患者因本身腹內(nèi)壓、胸內(nèi)壓增高[36]，30%～60%的COPD 患者出現(xiàn)胃-食管反流癥狀(GER），此外，危重患者常使用鎮(zhèn)靜和麻痹藥物，這些藥物也可能通過(guò)損害食管運(yùn)動(dòng)促進(jìn)GER 疾病[37]，增加胃內(nèi)容物誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。COPD導(dǎo)致肺部的慢性結(jié)構(gòu)性損傷，加之黏膜清除率降低和微生物群失衡，使其更容易受到病原體的入侵并發(fā)生下呼吸道感染[38]。

1.6 合并慢性疾病

機(jī)械通氣的患者常合并嚴(yán)重的并發(fā)癥，如重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征、氣胸、肺栓塞、休克、MODS 等[39]。分析原因：慢性病多發(fā)于老年患者，且常伴有不止一種合并癥。這些疾病共同導(dǎo)致免疫抑制，導(dǎo)致心臟、肝臟、腎臟和肺等重要器官受損，使患者更容易受到感染。慢性病患者的機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間更長(zhǎng)[40]。

1.7 肺動(dòng)脈高壓

以色列的一項(xiàng)按匹配的1:3 的病例對(duì)照研究方法收集2014 年9 月—2017 年3 月接受心臟手術(shù)的成年患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在946 例手術(shù)患者中，確定了57 例心臟術(shù)后VAP 患者，證實(shí)肺動(dòng)脈高壓是VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[41]。此外，一項(xiàng)心臟術(shù)后呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的薈萃分析中，發(fā)現(xiàn)包括3657 例患者在內(nèi)的3 項(xiàng)研究表明，VAP 更有可能在肺動(dòng)脈高壓患者中發(fā)生[42]。分析原因：肺動(dòng)脈高壓是一種以肺動(dòng)脈壓升高和肺血管重構(gòu)為特征的疾病綜合征[43]，其不是一種單一的疾病，而是由于不同的起源和原因而涉及多種急、慢性疾病的綜合征，其共同特征是平均肺動(dòng)脈壓在20～25 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以上[44]，臨床上，肺動(dòng)脈高壓（PAH）患者通常患有呼吸衰竭（RF）[45]。目前，PAH 合并RF 主要采用機(jī)械通氣治療，為患者建立人工氣道，最大限度控制肺部感染，緩解呼吸肌疲勞，從而有效改善患者的呼吸和肺功能[46]。然而，以往研究證實(shí)VAP是機(jī)械通氣治療的主要并發(fā)癥[47]。

1.8 抗生素治療

VAP 的常見(jiàn)病原體為銅綠假單胞菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯菌、不動(dòng)桿菌等革蘭陰性桿菌和金黃色葡萄球菌等革蘭陽(yáng)性球菌。銅綠假單胞菌是VAP 最常見(jiàn)的病原體[48]。近年來(lái)，由于預(yù)防性抗生素治療，多重耐藥病原體的數(shù)量不斷增加。一項(xiàng)研究包括100 例臨床診斷為VAP 的患者，其中35 例通過(guò)氣管內(nèi)抽吸物的定量培養(yǎng)被診斷為VAP，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估，既往抗生素治療和住院5 d 以上是VAP病原體耐藥的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素[49]。此外，一項(xiàng)對(duì)397例VAP 患者的病因?qū)W研究也表明，長(zhǎng)期接觸不必要的抗生素是抗生素耐藥性最強(qiáng)的預(yù)測(cè)因素之一，多變量Logistic 回歸分析確定預(yù)防性抗生素治療和多種抗生素治療不足是多重耐藥性VAP 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[50]。盡管ICU 病原體的分布因患者人群、診斷方法、住院時(shí)間長(zhǎng)短和抗生素政策而異，但多重耐藥菌株的增長(zhǎng)趨勢(shì)是一致的。預(yù)防性使用抗生素可以降低VAP 的發(fā)病率和死亡率，但不可否認(rèn)的是，長(zhǎng)期預(yù)防性使用抗生素會(huì)導(dǎo)致病原體的耐藥性發(fā)生變化，使治療更加困難。這是一個(gè)關(guān)于時(shí)間的問(wèn)題，使用預(yù)防性抗生素的最佳時(shí)間框架需要通過(guò)更多的臨床試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證。

2 手術(shù)相關(guān)因素

2.1 體外循環(huán)時(shí)間

體外循環(huán)（CPB）是心臟手術(shù)治療不可或缺的方法，由于CPB 中血液成分的激活、缺血/再灌注損傷和內(nèi)毒素釋放，在接受CPB 心臟手術(shù)的患者中會(huì)引發(fā)全身炎癥反應(yīng)[51]。有研究證實(shí)[52]，CPB 是心臟手術(shù)患者急性肺損傷(ALI)的原因之一。龔倩等[53]研究發(fā)現(xiàn)，CPB 相關(guān)性損傷一般發(fā)生在體外循環(huán)時(shí)間≥72 h 后。分析原因可能是：與CPB 的非內(nèi)皮表面接觸后，激活的白細(xì)胞會(huì)釋放促炎細(xì)胞因子。在這些白介素的影響下，氧自由基和蛋白酶的釋放會(huì)破壞肺微血管系統(tǒng)，從而改變氣體交換。多項(xiàng)研究也證實(shí)，體外循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)會(huì)加重肺組織的損傷，機(jī)體受到的創(chuàng)傷大，導(dǎo)致VAP 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增高[6,54]。

2.2 主動(dòng)脈阻斷時(shí)間

方小君等[24]對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后102 例患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈阻隔時(shí)間為術(shù)后VAP的危險(xiǎn)因素?？赡艿脑蚴切g(shù)中阻斷主動(dòng)脈時(shí)間越長(zhǎng)，會(huì)導(dǎo)致機(jī)體炎性介質(zhì)刺激機(jī)體的免疫機(jī)制，加重心肌的受損，從而延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間。因主動(dòng)脈阻隔時(shí)間延長(zhǎng)也直接增加了體外循環(huán)時(shí)間，兩者互為共性關(guān)系，均可導(dǎo)致ICU 滯留時(shí)間延長(zhǎng)，會(huì)增加VAP 的風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 機(jī)械通氣時(shí)間

在2017 年的一項(xiàng)回顧性研究中，VAP 患者的通氣時(shí)間和ICU 住院時(shí)間明顯長(zhǎng)于非VAP 患者[17]。機(jī)械通氣時(shí)間超過(guò)2 周是ICU 患者VAP 的危險(xiǎn)因素[24]。埃及的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，VAP 的發(fā)生率從接受1 d 機(jī)械通氣患者的5%增加到接受30 d 機(jī)械通氣的患者的65%[17]。機(jī)械通氣建立的人工氣道改變了正常氣道的黏膜防御功能，削弱了吞咽能力和纖毛對(duì)黏液的清除能力，細(xì)菌直接進(jìn)入下呼吸道或通過(guò)氣管管壁與氣道之間的縫隙導(dǎo)致感染。此外，長(zhǎng)期通氣會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，這是由暴露于病原體的加濕器和呼吸機(jī)回路引起的[55]。ICU 病房多為封閉單位，空氣流通不暢，ICU 患者呼出的氣體和分泌物含有大量病原體，造成空氣污染。隨著住院時(shí)間的延長(zhǎng)，獲得醫(yī)院獲得性感染的機(jī)會(huì)也增加。

2.4 輸注血液制品

研究認(rèn)為[56-58]，輸血是術(shù)后感染一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素。傳統(tǒng)心臟手術(shù)中常規(guī)輸注血液制品，然而，在一些研究中觀察到越來(lái)越多的證據(jù)表明輸血可能會(huì)產(chǎn)生不利影響[59-60]。分析原因：輸血引起免疫功能的變化[61-62],輸血與受體免疫反應(yīng)的中斷有關(guān)[63]，此外，血液制品的儲(chǔ)存時(shí)間可能與持久性有機(jī)污染物的發(fā)生有關(guān)[64-65]。美國(guó)的一項(xiàng)在哥倫比亞不同重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行的多中心前瞻性隊(duì)列研究，共選取474 例機(jī)械通氣時(shí)間超過(guò)48 h 的患者，主要目的是試圖證明輸血和VAP 之間的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)輸血操作是VAP 發(fā)展的一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素[66]。另外，對(duì)危重患者輸血研究中發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞輸注是VAP 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[66-67]，Bochicchio 等[68]證實(shí)輸血是外傷患者發(fā)生VAP 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，輸血單位越多，風(fēng)險(xiǎn)越大，尤其是輸注紅細(xì)胞。因此，應(yīng)采取限制性輸血策略以降低VAP 發(fā)生率并改善預(yù)后，并應(yīng)鼓勵(lì)尋求替代療法的努力[69]。

2.5 二次手術(shù)

陳曉英等[70]在回顧性分析2009—2011 年間2232 例瓣膜置換術(shù)患者的臨床資料，分為術(shù)后ICU時(shí)間延長(zhǎng)組（166 例，時(shí)間延長(zhǎng)定義為ICU 時(shí)間≥3 d）和ICU 時(shí)間未延長(zhǎng)組（2066 例），發(fā)現(xiàn)二次手術(shù)患者是ICU 治療時(shí)間延長(zhǎng)的危險(xiǎn)因素。有心臟手術(shù)史的患者一般再次就診時(shí)往往是聯(lián)合瓣膜病變，還合并其他基礎(chǔ)疾病，病情比較復(fù)雜，所以二次手術(shù)的患者術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥如術(shù)中出血、低心排、心律失常、心力衰竭、多器官功能障礙等發(fā)生率會(huì)高于首次手術(shù)的患者，所以二次手術(shù)患者術(shù)后感染VAP 的發(fā)生率比較高。此外，二次手術(shù)會(huì)延長(zhǎng)患者的ICU 停留時(shí)間，主要是因?yàn)樵谛呐K手術(shù)后，患者的心包粘連導(dǎo)致解剖關(guān)系復(fù)雜，分離時(shí)對(duì)組織的損傷較大，出血量大[24,71],所以二次手術(shù)的患者，會(huì)延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間，增加發(fā)生VAP 的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于二次手術(shù)的高?；颊咝g(shù)前術(shù)后應(yīng)及時(shí)給予有效的干預(yù)，盡可能的減少ICU 治療時(shí)間，有助于減少術(shù)后VAP 的發(fā)生。

2.6 二次插管

經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，心臟術(shù)后的再插管率為3.8%～6.6%，使用有創(chuàng)機(jī)械通氣超過(guò)48 h,與氣管內(nèi)再插管密切相關(guān)[72]，因?yàn)閷?dǎo)致患者需要新的通氣支持的因素或并發(fā)癥很少在不到48 h。因此，ICU 患者住院時(shí)間超過(guò)2～3 周[73]，VAP 的風(fēng)險(xiǎn)也更高。研究顯示，一次置管、兩次置管、三次置管相比感染率由8.60%上升至47.73%，置管次數(shù)越多，對(duì)氣道黏膜的機(jī)械損傷越嚴(yán)重，發(fā)生VAP 的感染率越高[74]。分析原因可能是：經(jīng)過(guò)心臟手術(shù)的患者都有一定程度的肺功能障礙，手術(shù)切口及引流口引起的疼痛會(huì)影響呼吸功能，阻礙氣體交換，并加重肺不張，導(dǎo)致患者肺淤血，術(shù)后更容易出現(xiàn)呼吸功能衰竭[70]。此外，插管過(guò)程本身會(huì)增加患肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，氣管插管或氣管切開(kāi)相關(guān)損傷導(dǎo)致氣道黏膜正常生理屏障功能受損，氣體經(jīng)支氣管肺泡直接進(jìn)入肺泡，增加感染的發(fā)生[75]。因此，在條件允許的情況下應(yīng)盡早拔管，必要時(shí)采用無(wú)創(chuàng)正壓通氣，并盡可能避免再次插管。

2.7 胃酸分泌抑制劑

有創(chuàng)機(jī)械通氣患者常伴有應(yīng)激性潰瘍風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防性應(yīng)用胃酸分泌抑制劑（GASIs）可減少消化道出血[76]，最常用的藥物是質(zhì)子泵抑制劑（PPI）和組胺2 受體拮抗劑（H2RA）。PPI 的主要作用是抑制胃酸產(chǎn)生，H2RA 主要是通過(guò)阻斷組胺受體來(lái)抑制胃酸分泌。國(guó)外有研究納入18 669 例患者，其中僅使用H2RAs 的患者為9191 例，僅使用PPIs 的患者為6921 例，兩種藥物聯(lián)合使用的患者為2557 例，將Logistic 回歸應(yīng)用于單變量和多變量模型顯示，與H2RAs 相比，PPIs 對(duì)VAP 的發(fā)生率無(wú)明顯影響，而H2RAs 和PPIs 的聯(lián)合應(yīng)用是VAP 的危險(xiǎn)因素[77]。此外，國(guó)內(nèi)有研究證實(shí)應(yīng)用抗酸劑是機(jī)械通氣患者VAP 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，該研究提倡應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑預(yù)防消化道出血[78]。分析原因可能是：一方面，預(yù)防性應(yīng)用胃酸分泌抑制劑可以改善胃液的pH 值并導(dǎo)致細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)[79]；另一方面，它們可以減少反流，防止細(xì)菌移動(dòng)到咽部和肺部。

2.8 白蛋白水平

白蛋白水平與VAP 的發(fā)生率之間存在著相關(guān)性。有研究表明，白蛋白水平低下是VAP 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[22]。安慰等[11]研究也得出低蛋白血癥也是增加機(jī)械通氣患者VAP 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。引起低蛋白血癥主要是由于需求增加、攝入不足、合成減少等原因。分析原因：當(dāng)患者處于手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)下，基礎(chǔ)代謝率隨之增加，同時(shí)毛細(xì)血管的通透性增加，血液中的白蛋白滲透至組織液中，使得白蛋白的需求量增加。研究表明，患者由于白蛋白低下則需要通過(guò)消耗脂肪進(jìn)行能量代謝，大量脂肪消耗導(dǎo)致呼吸肌萎縮，出現(xiàn)肺的通氣和換氣功能障礙，增加了VAP 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[11]。因此，心臟手術(shù)患者應(yīng)積極預(yù)防低蛋白血癥的發(fā)生，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的營(yíng)養(yǎng)生化指標(biāo)，遵醫(yī)囑給予患者適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持。

3 小結(jié)

在本綜述中，我們檢索了近年來(lái)發(fā)表并在全球單中心或多中心進(jìn)行的關(guān)于VAP 危險(xiǎn)因素的回顧性或前瞻性國(guó)際臨床試驗(yàn)。研究多采用單純性的描述研究和單因素的研究分析或是局限于病原學(xué)的研究分析，極少數(shù)從構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)模型來(lái)預(yù)測(cè)VAP 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，不能及時(shí)的對(duì)高危人群采取針對(duì)性的預(yù)防措施。本文的局限性在于：這些臨床試驗(yàn)在研究樣本量、納入病例的年齡/性別比、種族和地域方面存在差異，這可能導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)因素分析的不一致。此外，這些研究對(duì)VAP 沒(méi)有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療措施，導(dǎo)致結(jié)果缺乏準(zhǔn)確性。未來(lái)研究中，需要對(duì)VAP 進(jìn)行更大樣本量和標(biāo)準(zhǔn)定義的進(jìn)一步研究，以更好地了解VAP 的全球流行病學(xué)特征。此外，應(yīng)構(gòu)建VAP的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，及早對(duì)高危人群采取針對(duì)性的預(yù)防措施。只有這樣，才能為更好地防控VAP 提供更可靠的支持。