原發(fā)性高血壓病人運(yùn)動(dòng)管理干預(yù)的最佳證據(jù)總結(jié)

崔嘉盛，陳務(wù)賢，李高葉，李 月，盧耀瓊

廣西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣西530021

原發(fā)性高血壓是高血壓最常見的類型之一，也是心血管疾病重要的危險(xiǎn)因素之一[1-2]。藥物治療是高血壓治療的主要方式，但長期使用藥物會(huì)對(duì)靶器官造成不同程度的損害[3]。多數(shù)研究指出，原發(fā)性高血壓病人通過運(yùn)動(dòng)療法可控制血壓，從而提升病人的生活質(zhì)量[4-7]。因此，對(duì)原發(fā)性高血壓病人開展運(yùn)動(dòng)管理至關(guān)重要。目前，國內(nèi)外針對(duì)原發(fā)性高血壓病人運(yùn)動(dòng)管理缺乏具體、規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)。因此，本研究通過證據(jù)檢索、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)、證據(jù)提取與分級(jí)，總結(jié)國內(nèi)外原發(fā)性高血壓病人運(yùn)動(dòng)管理的最佳證據(jù)，旨在為臨床及社區(qū)醫(yī)護(hù)人員開展運(yùn)動(dòng)計(jì)劃提供循證依據(jù)與參考。

1 資料與方法

1.1 問題確定

為獲取原發(fā)性高血壓病人運(yùn)動(dòng)管理干預(yù)的最佳證據(jù)，首先要明確護(hù)理循證問題，進(jìn)行PIPOST分析[8]。證據(jù)應(yīng)用目標(biāo)人群(population,P):原發(fā)性高血壓病人；干預(yù)措施(intervention,I):運(yùn)動(dòng)管理；證據(jù)應(yīng)用的專業(yè)人員(professional,P):臨床及社區(qū)醫(yī)護(hù)人員；結(jié)局(outcome,O):身體指標(biāo)，如血壓、心率等；證據(jù)應(yīng)用場所(setting,S):醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)院；證據(jù)類型(type of evidence，T):臨床實(shí)踐指南、專家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析及隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡≥18歲，且臨床診斷為原發(fā)性高血壓病人；②研究內(nèi)容涉及運(yùn)動(dòng)管理；③文獻(xiàn)類型為臨床實(shí)踐指南、證據(jù)總結(jié)、專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析及隨機(jī)對(duì)照研究；④語種為中文和英文。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①文獻(xiàn)內(nèi)容不全或無法獲取全文；②文獻(xiàn)評(píng)價(jià)質(zhì)量低的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)檢索策略

以“原發(fā)性高血壓/原發(fā)性高血壓病”“運(yùn)動(dòng)/鍛煉/身體鍛煉/身體活動(dòng)/體力活動(dòng)/運(yùn)動(dòng)干預(yù)/運(yùn)動(dòng)療法”“系統(tǒng)評(píng)價(jià)/指南/專家共識(shí)/Meta分析/證據(jù)總結(jié)/隨機(jī)對(duì)照/RCT”為中文關(guān)鍵詞；以hypertension/essential hypertension、exercise/training/physical exercise/physical training/physical activity/exercise therapy/exercise intervention、Meta-analysis/systematic review/RCT/randomized controlled trials/evidence summary/guideline”為英文關(guān)鍵詞。檢索BMJ Best Practice、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)、國際指南協(xié)作網(wǎng)、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所、美國指南網(wǎng)、加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會(huì)、新西蘭指南協(xié)作組、加拿大臨床實(shí)踐指南網(wǎng)、醫(yī)脈通、the Cochrane Library、澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)衛(wèi)生循證保健中心、PubMed、Nursing Consult、Web of Science、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫中關(guān)于原發(fā)性高血壓病人運(yùn)動(dòng)管理的所有證據(jù),檢索時(shí)限為建庫至2022年3月7日。以PubMed為例，具有檢索策略如下：

#1 hypertension[MeSH Terms] OR essential hypertension [MeSH Terms]

#2 exercise[MeSH Terms] OR training[Title/Abstract] OR physical exercise[Title/Abstract] OR physical training[Title/Abstract] OR physical activity[Title/Abstract] OR exercise therapy[Title/Abstract] OR exercise intervention[Title/Abstract]

#3 Meta-analysis[MeSH Terms] OR systematic review[Title/Abstract] OR RCT[Title/Abstract] OR randomized controlled trials[Title/Abstract] OR evidence summary[Title/Abstract] OR guideline[Title/Abstract]

#4 #1 AND #2 AND #3

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 指南

指南的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用《臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ)》進(jìn)行評(píng)價(jià)。AGREE Ⅱ包括6個(gè)領(lǐng)域、23個(gè)條目，附加2個(gè)全面評(píng)價(jià)[9]。每個(gè)條目計(jì)1～7分，完全符合要求計(jì)7分，不符合要求計(jì)1分。計(jì)算方法：領(lǐng)域最大可能分值=7(很同意)×條目數(shù)×評(píng)價(jià)者數(shù)；最小可能分值=1(很不同意)×條目數(shù)×評(píng)價(jià)者數(shù)；該領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化百分比=(所有評(píng)價(jià)者的評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)總和-最小可能分值)/(最大可能分值-最小可能分值)×100%。推薦依據(jù)：6個(gè)領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化百分比均>60%為強(qiáng)烈推薦；多數(shù)(≥3個(gè))領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化百分比在30%～60%之間為推薦；多數(shù)(≥3個(gè))領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化百分比<30%為不推薦[10]。

1.4.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià)

采用AMSTAR量表對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)真實(shí)性評(píng)價(jià)工具進(jìn)行評(píng)價(jià)[10]。AMSTAR量表共11個(gè)條目，每個(gè)條目按“是”“否”“不清楚”“未采用”進(jìn)行評(píng)定。

1.4.3 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

該工程位于杭垓鎮(zhèn)南側(cè)，小流域內(nèi)溪流主要河道為唐舍港，下游為賦石水庫，總面積49.55km2，現(xiàn)有水土流失面積5.94km2。2009年作為生態(tài)清潔小流域建設(shè)試點(diǎn)項(xiàng)目開展治理。治理工程主要包括水土流失綜合治理、生態(tài)修復(fù)工程、河道綜合整理工程、人居環(huán)境綜合整治工程、生態(tài)農(nóng)業(yè)建設(shè)工程、植物緩沖帶建設(shè)工程、生態(tài)移民工程、監(jiān)測評(píng)價(jià)工程等。

采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對(duì)應(yīng)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)真實(shí)性評(píng)價(jià)工具進(jìn)行評(píng)價(jià)[11]。共13個(gè)條目，每個(gè)條目按“是”“否”“不清楚”“不適用”進(jìn)行評(píng)定。

1.4.4 專家共識(shí)

專家共識(shí)采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對(duì)應(yīng)的專家意見類文獻(xiàn)真實(shí)性評(píng)價(jià)工具進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)[9]。共6個(gè)條目，每個(gè)條目按“是”“否”“不清楚”“不適用”進(jìn)行評(píng)定。

1.5 文獻(xiàn)評(píng)價(jià)過程

所有文獻(xiàn)均由2名經(jīng)循證護(hù)理培訓(xùn)的研究人員根據(jù)相應(yīng)的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)，當(dāng)意見不一致時(shí)，與第3名研究者共同商討，最終形成納入或提出共識(shí)。當(dāng)不同來源的證據(jù)結(jié)論沖突時(shí)，本研究所遵循的納入原則為：循證證據(jù)優(yōu)先，權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先，最新發(fā)表文獻(xiàn)優(yōu)先，高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先。

1.6 證據(jù)的級(jí)別判定

本研究對(duì)納入的單項(xiàng)研究按照其設(shè)計(jì)類別進(jìn)行預(yù)分級(jí)，采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)預(yù)分級(jí)系統(tǒng)(2014)，根據(jù)設(shè)計(jì)類別進(jìn)行預(yù)分級(jí)，分為1～5個(gè)等級(jí)。按照證據(jù)的有效性、可行性、適宜性及臨床意義，結(jié)合JBI證據(jù)推薦級(jí)別(2014)，將推薦等級(jí)劃分為A級(jí)推薦(強(qiáng)推薦)和B級(jí)推薦(弱推薦)[12]。對(duì)于來源于指南的證據(jù)，直接沿用其原有的證據(jù)分級(jí)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果

初步檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)1 977篇，使用文獻(xiàn)管理軟件，去除重復(fù)文獻(xiàn)263篇，通過閱讀標(biāo)題、摘要及全文，最終納入11篇文獻(xiàn)，其中包括5篇指南[13-17]、4篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[18-21]、1篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[22]，1篇專家共識(shí)[23]。詳見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)的一般資料(見表1)

表1 納入文獻(xiàn)的一般資料

2.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3.1 指南

本研究納入5篇指南[13-17]，推薦級(jí)別均為強(qiáng)推薦，各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比見表2。

表2 納入指南的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià)(見表3)

表3 納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3.3 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(見表4)

表4 納入隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3.4 專家共識(shí)(見表5)

表5 納入專家共識(shí)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.4 最佳證據(jù)總結(jié)

通過對(duì)原發(fā)性高血壓病人運(yùn)動(dòng)管理的證據(jù)進(jìn)行匯總，最終從適用人群、運(yùn)動(dòng)原則、運(yùn)動(dòng)必要性、運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)量及頻率、運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)7個(gè)方面形成了22條原發(fā)性高血壓病人運(yùn)動(dòng)管理的最佳證據(jù)。詳見表6。

表6 原發(fā)性高血壓病人運(yùn)動(dòng)管理的最佳證據(jù)

3 討論

3.1 本研究形成的最佳證據(jù)過程具有科學(xué)性

本研究小組通過檢索18個(gè)國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫及指南網(wǎng)站，系統(tǒng)檢索了有關(guān)原發(fā)性高血壓病人運(yùn)動(dòng)管理相關(guān)證據(jù)。研究小組經(jīng)過構(gòu)建循證問題、科學(xué)檢索、嚴(yán)格按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行嚴(yán)格審查，納入文獻(xiàn)評(píng)價(jià)整體較高的文獻(xiàn)，得到證據(jù)，并進(jìn)行證據(jù)總結(jié)形成原發(fā)性高血壓運(yùn)動(dòng)管理的最佳證據(jù)。整個(gè)最佳證據(jù)形成過程嚴(yán)格按照循證護(hù)理學(xué)原則進(jìn)行，從而保證本研究的科學(xué)性。

3.2 本研究的局限性

有效的運(yùn)動(dòng)可以降低原發(fā)性高血壓的危險(xiǎn)因素，提高病人的生活質(zhì)量，延長病人壽命[24]。雖然原發(fā)性高血壓病人運(yùn)動(dòng)管理的證據(jù)較為全面，但是證據(jù)的內(nèi)容闡述較籠統(tǒng)且不具體。例如，有證據(jù)[14,20]指出，原發(fā)性高血壓病人需進(jìn)行適量的有氧運(yùn)動(dòng)，并且適當(dāng)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)有助于改善病人心肺功能。但目前尚不明確有氧運(yùn)動(dòng)的適宜運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度與血壓的關(guān)系以及運(yùn)動(dòng)量和運(yùn)動(dòng)類型對(duì)原發(fā)性高血壓病人血壓影響程度。此外，從納入的5篇指南[13-17]和1篇專家共識(shí)[23]的結(jié)果來看，整篇證據(jù)對(duì)運(yùn)動(dòng)管理的闡述篇幅較短，并且由于地域不同、樣本量較小，所以不能給予具體的推薦意見。因此，有必要開展更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯縼沓鋵?shí)該領(lǐng)域的證據(jù)內(nèi)容。另外，鑒于病人自身情況不同，運(yùn)動(dòng)方式不同，不同運(yùn)動(dòng)達(dá)到最佳效果的時(shí)間也不同，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該針對(duì)病人自身情況，制定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)頻率。因此，原發(fā)性高血壓病人的運(yùn)動(dòng)時(shí)間無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

3.3 啟示

本研究的證據(jù)主要來自英文文獻(xiàn)，目前國內(nèi)有關(guān)原發(fā)性高血壓病人運(yùn)動(dòng)管理的文獻(xiàn)主要是橫斷面研究，缺乏相關(guān)的指南與專家共識(shí)，干預(yù)性研究較少且質(zhì)量需進(jìn)一步提升。由于國內(nèi)外存在文化、飲食等差異，導(dǎo)致證據(jù)的借鑒具有局限性。國外有關(guān)研究的研究思路和設(shè)計(jì)較為嚴(yán)謹(jǐn)，對(duì)國內(nèi)仍具有借鑒價(jià)值。此外，也有研究顯示，我國傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，如太極拳、氣功、八段錦等也可以降低血壓[21-22,25]。由于不同研究存在異質(zhì)性，導(dǎo)致無法得出我國傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目對(duì)血壓是否有影響。因此，需要采用嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯吭O(shè)計(jì)，探索出更加適合我國原發(fā)性高血壓病人的運(yùn)動(dòng)管理方案。

4 小結(jié)

本研究從適用人群、運(yùn)動(dòng)原則、運(yùn)動(dòng)必要性、運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)量及頻率、運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)7個(gè)方面總結(jié)了原發(fā)性高血壓病人的最佳證據(jù)，為臨床及社區(qū)醫(yī)院制定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃提供了循證依據(jù)。醫(yī)護(hù)人員需根據(jù)病人的意愿、病人的自身情況及實(shí)際情況針對(duì)性地選用證據(jù)。醫(yī)護(hù)人員還可以利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，構(gòu)建移動(dòng)醫(yī)療平臺(tái)，從而能夠更好地提升病人的生活質(zhì)量。