社區(qū)協(xié)同管理模式對(duì)老年糖尿病患者自我管理的影響*

戴 靜，巫海娣，莫永珍，單竹子，宋小波，胡 艷

(江蘇省省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇 南京 210024)

2型糖尿病是一種慢性全身性代謝疾病，是一種以高血糖為特點(diǎn)的病理性改變，能夠?qū)е氯硌芎蜕窠?jīng)病變,同時(shí)能夠危害腎臟、眼等重要器官，嚴(yán)重威脅患者的身心健康，積極治療對(duì)改善患者預(yù)后極為重要[1]。胰島素治療是實(shí)現(xiàn)良好血糖控制的重要手段之一，然而在真實(shí)世界中，胰島素治療的患者血糖達(dá)標(biāo)情況不容樂觀。一項(xiàng)在全國314家醫(yī)院超過8萬單用胰島素或聯(lián)用口服降糖藥治療的2型糖尿病患者調(diào)查研究顯示，糖化血紅蛋白(HbA1c)的達(dá)標(biāo)(<7.0%)率僅為27.0%[2]。有研究顯示,自我管理能力不佳會(huì)影響患者的血糖控制情況[3]。社區(qū)慢性病患者多為中老年人，其健康問題多樣化，健康意識(shí)及疾病管理依從性差[4],社區(qū)已成為防控的主戰(zhàn)場。有研究指出，改善社區(qū)患者的自我管理能力對(duì)控制慢性病進(jìn)展、減少并發(fā)癥具有積極作用[4-5]。

?？谱o(hù)士是指在某一特殊或?qū)ｉT的護(hù)理領(lǐng)域具有較高水平和專長的專家型臨床護(hù)士[6]。?？谱o(hù)士擔(dān)任著臨床專家、教育者、顧問、研究者、管理者、合作者、協(xié)調(diào)者的角色,在護(hù)理臨床實(shí)踐中發(fā)揮著舉足輕重的作用。專科護(hù)士的工作范圍也僅局限于醫(yī)院,還未向社區(qū)或基層展開[7]。目前，尚少有研究分析以?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的社區(qū)協(xié)同管理模式對(duì)社區(qū)使用胰島素注射的2型糖尿病患者自我管理能力及血糖的影響。本院內(nèi)分泌科自2017年獲得江蘇省首批基層特色科室孵化中心，對(duì)多家社區(qū)開展醫(yī)療聯(lián)合體幫扶工作。本研究旨在分析以?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的社區(qū)協(xié)同管理模式對(duì)社區(qū)使用胰島素注射的2型糖尿病患者自我管理能力及血糖的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取南京市鼓樓區(qū)2家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2021年1-12月自愿參加(簽署知情同意書)管理的老年2型糖尿病注射胰島素的患者，每家各200例。以是否有糖尿病?？谱o(hù)士協(xié)同參與患者管理分為觀察組(糖尿病專科護(hù)士和社區(qū)護(hù)士共同參與)和對(duì)照組(社區(qū)護(hù)士管理)。其中觀察組男85例，女115例；平均年齡(73.80±9.39)歲；病程241(180.25，303.00)個(gè)月。對(duì)照組男107例，女93例；平均年齡(73.76±10.96)歲，病程200(148.25，279.00)個(gè)月。

1.2方法

1.2.1觀察組 (1)注射技能培訓(xùn)：接受社區(qū)護(hù)士(經(jīng)?？谱o(hù)士培訓(xùn)考核合格)胰島素注射一對(duì)一技術(shù)指導(dǎo)，直至學(xué)會(huì)考核合格。(2)線上管理：加入?？谱o(hù)士，社區(qū)護(hù)士管理微信群，接受線上糖尿病相關(guān)知識(shí)健康教育(群內(nèi)有1名專科護(hù)士負(fù)責(zé)在工作日每天群內(nèi)發(fā)布糖尿病相關(guān)健康教育知識(shí)1則并回復(fù)患者問題)。(3)線下管理：①面訪。患者3、6、9、12個(gè)月來社區(qū)醫(yī)院接受?？谱o(hù)士面對(duì)面隨訪4次。面訪內(nèi)容：A.近3日的指血糖情況，至少3次(空腹、早餐后、中餐后)。每次訪視前由社區(qū)護(hù)士電話督促，自己沒有血糖儀的患者社區(qū)免費(fèi)提供測量。B.檢測糖化血紅蛋白。C.記錄注射不良事件(低血糖頻次、漏注射次數(shù)、自行更改胰島素劑量次數(shù))。D.胰島素注射技能評(píng)估。②小組課?；颊?、6、9、12個(gè)月每次面訪時(shí)接受專科護(hù)士30 min小組課(授課內(nèi)容：第1次認(rèn)識(shí)胰島素，第2次注射無小事，第3次低血糖，第4次糖尿病并發(fā)癥)。

1.2.2?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的社區(qū)協(xié)同管理模式內(nèi)容 (1)組建?？谱o(hù)士，社區(qū)護(hù)士協(xié)同護(hù)理團(tuán)隊(duì)。該護(hù)理團(tuán)隊(duì)由3名三級(jí)醫(yī)院江蘇省糖尿病?？谱o(hù)士(其中1名為護(hù)士長)和5名社區(qū)護(hù)士組成，護(hù)士長為組長統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)指揮整個(gè)團(tuán)隊(duì)的運(yùn)行。組建微信群(不含患者)，群內(nèi)社區(qū)護(hù)士有問題可隨時(shí)提問，?？谱o(hù)士給予解答。(2)對(duì)社區(qū)護(hù)士進(jìn)行線下培訓(xùn)、考核。由團(tuán)隊(duì)內(nèi)3名?？谱o(hù)士對(duì)5名社區(qū)護(hù)士進(jìn)行為期1周的線下理論知識(shí)和技能培訓(xùn)。培訓(xùn)結(jié)束經(jīng)考核合格者參與管理病人。(3)培訓(xùn)內(nèi)容。第1天：胰島素的種類，劑型，作用時(shí)間，胰島素注射技能(注射部位的選擇和輪換、胰島素?fù)u勻和排氣的方法、針插入的深度和角度、針頭在皮膚停留時(shí)間)，操作示范和練習(xí)。第2天：胰島素的保存、與進(jìn)餐的關(guān)系、血糖監(jiān)測、中國2型糖尿病防治指南解讀。第3天：低血糖相關(guān)知識(shí)(低血糖的常見原因、預(yù)防、處理方法等)，糖尿病并發(fā)癥，定期篩查并發(fā)癥的重要性。第4天：糖尿病患者日常管理(胰島素的不良反應(yīng)、日常飲食、運(yùn)動(dòng)方法、血糖監(jiān)測的意義、方法、頻率、時(shí)間、控制目標(biāo))，血糖監(jiān)測示范和練習(xí)。第5天：糖尿病患者的特殊問題(外出旅行和生病時(shí)的血糖如何管理、糖尿病患者應(yīng)接受免疫接種)。技能考核：胰島素注射、血糖監(jiān)測、低血糖處理。考核合格者參與管理。

1.2.3對(duì)照組 (1)注射技能培訓(xùn)：接受社區(qū)護(hù)士胰島素一對(duì)一注射技術(shù)指導(dǎo)。(2)面訪： 3、6、9、12個(gè)月來社區(qū)醫(yī)院接受社區(qū)護(hù)士面對(duì)面隨訪4次。面訪內(nèi)容：近3 d的指血糖情況(每次訪視前由社區(qū)護(hù)士電話督促)，至少3次(空腹、早餐后、中餐后)；檢測糖化血紅蛋白，記錄注射不良事件(低血糖頻次、漏注射次數(shù)、自行更改胰島素劑量次數(shù))，胰島素注射技能評(píng)估。

1.2.4糖尿病自我管理行為評(píng)估 使用2型糖尿病自我管理行為量表(2-DSCS)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。該量表由我國臺(tái)灣學(xué)者王璟璇等[8]于1998年編制，主要用于評(píng)價(jià)2型糖尿病患者自我管理行為現(xiàn)狀。量表共26個(gè)條目，包含6個(gè)維度：飲食控制(6個(gè)條目)、日常鍛煉(4個(gè)條目)、遵醫(yī)服藥(3個(gè)條目)、血糖監(jiān)測(4個(gè)條目)、足部護(hù)理(5個(gè)條目)、異常血糖處理(4個(gè)條目)。量表采用Likert5級(jí)評(píng)分法，1分表示“完全沒有做到”，5分表示“完全做到”，總分26～130分。量表得分越高，表示被測試者糖尿病自我管理行為越好。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.880[9]。觀察患者體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、低密度脂蛋白(LDL)、估算的腎小球?yàn)V過率(eGFR)。

1.2.5低血糖的發(fā)生率 為隨訪期內(nèi)觀察組和對(duì)照組內(nèi)低血糖發(fā)生的人數(shù)占該組的百分比。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)和四分位數(shù)[M(P25,P75)]描述，分類數(shù)據(jù)用[n(%)]表示。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料組間用獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)，構(gòu)成比或發(fā)生率的比較用χ2檢驗(yàn)，差值不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料前后比較用符號(hào)秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1一般資料及臨床特征 兩組患者在年齡、自我管理能力、空腹血糖、餐后血糖、HbA1c、低血糖發(fā)生率等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1、2。

表1 研究觀察對(duì)象一般資料分析

2.2干預(yù)后兩組人群各項(xiàng)指標(biāo)比較 觀察組患者的BMI、自我管理能力、空腹血糖、餐后血糖、HbA1c、LDL等指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)后觀察組低血糖發(fā)生率為(11.5%)低于對(duì)照組(17.0%)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3兩組人群干預(yù)前后各項(xiàng)指標(biāo)比較 觀察組干預(yù)前后BMI、自我管理能力、空腹血糖、餐后血糖、HbA1c、LDL比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組干預(yù)前后僅有BMI、收縮壓、eGFR、LDL比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組干預(yù)前后各項(xiàng)指標(biāo)比較[M(P25,P75)]

3 討 論

本項(xiàng)研究應(yīng)用?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的社區(qū)協(xié)同管理模式對(duì)社區(qū)使用胰島素注射的老年2型糖尿病患者進(jìn)行管理。結(jié)果表明,使用?？谱o(hù)士參與的社區(qū)協(xié)同管理模式對(duì)使用胰島素注射的老年2型糖尿病患者管理后，患者的BMI、自我管理能力、空腹血糖、餐后血糖、HbA1c等指標(biāo)較管理前明顯改善，此管理模式優(yōu)于傳統(tǒng)的社區(qū)護(hù)士管理模式。這與文獻(xiàn)[4-5,10-12]研究結(jié)果一致。

目前，我國人口老齡化和慢性病發(fā)病率增高等問題引起了較大關(guān)注，以醫(yī)院為中心的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式難以滿足群眾長期、連續(xù)的健康照顧需求。推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療、護(hù)理資源進(jìn)社區(qū)，構(gòu)建合理就醫(yī)模式，推進(jìn)分級(jí)診療制度是我國目前醫(yī)療改革的重點(diǎn)任務(wù)[13]。我國社區(qū)護(hù)理起步晚，社區(qū)護(hù)士的?？品?wù)能力有待提高。目前,很多社區(qū)醫(yī)院缺少完善的護(hù)理管理制度、健全的護(hù)理流程及專業(yè)的護(hù)理人才,單憑醫(yī)院自身的力量很難在短時(shí)間內(nèi)提升護(hù)理水平,這就需要利用三級(jí)醫(yī)院強(qiáng)大的資源來給予支持[11]。有研究表明,以專科護(hù)士為主導(dǎo)的社區(qū)協(xié)同服務(wù)，能有效整合?？谱o(hù)士的功能及社區(qū)需求，提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)護(hù)理的綜合服務(wù)質(zhì)量，為患者帶來福音[12]。?？谱o(hù)士主導(dǎo)的社區(qū)服務(wù)模式具有較大的可行性，應(yīng)大力推廣這種管理模式為未來慢性疾病的管理奠定良好的基礎(chǔ)。