eCASH理念在預(yù)防ICU獲得性譫妄中的研究進(jìn)展

馮華麗 綜述，項(xiàng) 芹，仲 宇，王 莎 審校

(湖州師范學(xué)院護(hù)理學(xué)院，浙江 湖州 313000)

重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)獲得性譫妄是危重患者短期內(nèi)發(fā)生的急性腦功能障礙[1]，是一種嚴(yán)重的危重癥并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為注意力不集中、意識(shí)障礙和認(rèn)知功能改變。ICU患者譫妄發(fā)生率高達(dá)70%，會(huì)導(dǎo)致患者機(jī)械通氣及住院時(shí)間延長、醫(yī)療費(fèi)用增加、病死率及再入院率增加，甚至造成長期認(rèn)知功能損害[2-3]，給患者家庭及社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)。目前，臨床中常通過采取ABCDEF集束化策略以期減少ICU獲得性譫妄的發(fā)生率及譫妄持續(xù)時(shí)間，改善臨床結(jié)局[4]。在此基礎(chǔ)上，VINCENT等[5]在2016年提出了以患者為中心的舒適化淺鎮(zhèn)靜策略(eCASH理念)。eCASH理念已被相關(guān)指南[6]所推薦，現(xiàn)已應(yīng)用于ICU患者獲得性譫妄的預(yù)防及管理中。本文旨在對(duì)eCASH理念預(yù)防ICU獲得性譫妄的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為該理念的實(shí)踐應(yīng)用提供參考。

1 eCASH理念的內(nèi)涵

eCASH理念主張?jiān)缙谔峁╂?zhèn)痛措施以促進(jìn)患者舒適、給予最小程度鎮(zhèn)靜及最大程度人文關(guān)懷。(1)優(yōu)先鎮(zhèn)痛。有效鎮(zhèn)痛是實(shí)施eCASH理念的前提。eCASH理念強(qiáng)調(diào)減少阿片類藥物的使用并提倡運(yùn)用多模式鎮(zhèn)痛方案，即不同鎮(zhèn)痛藥物及給藥途徑的聯(lián)合使用，以減少阿片類藥物的不良反應(yīng)，如呼吸抑制、腸梗阻、戒斷癥狀等[5]。(2)最小化鎮(zhèn)靜。eCASH理念的鎮(zhèn)靜策略是頻繁監(jiān)測、按需給藥、最小化劑量。在確定患者需要鎮(zhèn)靜后，通過對(duì)患者進(jìn)行頻繁監(jiān)測、按需給予鎮(zhèn)靜藥物并調(diào)整藥物劑量，以達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜水平。2018年，美國重癥醫(yī)學(xué)會(huì)更新的《ICU成人患者疼痛、躁動(dòng)或鎮(zhèn)靜、譫妄、制動(dòng)及睡眠中斷管理指南》[6]建議，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)采用優(yōu)先鎮(zhèn)痛的淺鎮(zhèn)靜方案對(duì)ICU患者的疼痛、躁動(dòng)、譫妄等進(jìn)行管理。有研究顯示，對(duì)ICU機(jī)械通氣患者實(shí)施淺鎮(zhèn)靜可降低其獲得性譫妄、呼吸抑制、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率，改善患者預(yù)后[7]。(3)最大程度人文關(guān)懷。eCASH理念強(qiáng)調(diào)對(duì)患者睡眠質(zhì)量進(jìn)行管理，鼓勵(lì)患者在早期就參與到意識(shí)恢復(fù)刺激鍛煉和體力活動(dòng)中。此外，eCASH理念使患者維持在清醒并能與醫(yī)護(hù)人員和家人進(jìn)行眼神交流的狀態(tài)，有利于促進(jìn)患者與醫(yī)護(hù)人員的交流，加速患者康復(fù)。

2 eCASH理念的實(shí)施方法

不同研究eCASH理念的實(shí)施步驟、內(nèi)容等存在差異，但基本包括以下5個(gè)方面。

2.1鎮(zhèn)痛管理 2018年更新的成人患者疼痛管理指南[6]建議采用多模式鎮(zhèn)痛方案進(jìn)行疼痛管理。研究顯示，多模式鎮(zhèn)痛方案的實(shí)施顯著減少了重癥患者阿片類藥物的使用劑量，同時(shí)減輕了患者疼痛，提高了其舒適度[8]。此外，胡曉慧等[9]研究表明，對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者采用多模式聯(lián)合超前鎮(zhèn)痛方案(如采用術(shù)前宣教、冰敷、超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯、關(guān)節(jié)周圍浸潤麻醉、患者自控鎮(zhèn)痛、靜脈注射或口服藥物等措施2項(xiàng)及以上)可產(chǎn)生較好的鎮(zhèn)痛效果，且鎮(zhèn)痛藥物使用劑量明顯減少、術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率顯著降低。對(duì)于鎮(zhèn)痛效果的評(píng)價(jià)，醫(yī)護(hù)人員可采用數(shù)字疼痛評(píng)分表(numeric rating scale，NRS)、行為疼痛評(píng)估量表(behavioral pain scale，BPS)、危重監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(critical care pain observation tool，CPOT)等工具進(jìn)行評(píng)估。當(dāng)患者處于清醒狀態(tài)時(shí)，可使用NRS進(jìn)行量化疼痛評(píng)估；當(dāng)患者處于深鎮(zhèn)靜狀態(tài)或者存在意識(shí)障礙時(shí)，可使用BPS或CPOT進(jìn)行客觀評(píng)估[10-12]。以疼痛評(píng)分0分為目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)患者基本無痛。

2.2鎮(zhèn)靜管理 eCASH理念強(qiáng)調(diào)將患者維持在平靜、舒適且配合的狀態(tài)下，因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)持續(xù)評(píng)估患者的鎮(zhèn)靜程度，根據(jù)目標(biāo)鎮(zhèn)靜水平調(diào)整至最小用藥劑量。對(duì)于鎮(zhèn)靜程度的評(píng)估，可采用Richmond鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分表(RASS)，為達(dá)到淺鎮(zhèn)靜目標(biāo)，應(yīng)使評(píng)分維持在-1～0分[13]。對(duì)于鎮(zhèn)靜藥物的選擇，右美托咪定被指南建議作為ICU成人機(jī)械通氣患者維持淺鎮(zhèn)靜的一線藥物[14]，且已在美國ICU廣泛使用。然而，一項(xiàng)多國、開放標(biāo)簽的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在ICU機(jī)械通氣患者中，與常規(guī)鎮(zhèn)靜組相比，早期使用右美托咪定作為主要或唯一鎮(zhèn)靜劑的試驗(yàn)組90 d死亡率并未顯著降低，且需要增加額外的鎮(zhèn)靜藥物以達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜水平[15]。除此之外，右美托咪定組報(bào)告的不良事件比常規(guī)鎮(zhèn)靜組更多。這項(xiàng)試驗(yàn)的結(jié)果肯定了右美托咪定的淺鎮(zhèn)靜作用，但也證實(shí)了其與不良事件發(fā)生率更高有關(guān)。FARINA等[16]認(rèn)為應(yīng)認(rèn)識(shí)到右美托咪定的局限性，重新考慮是否將其作為所有機(jī)械通氣患者的首選鎮(zhèn)靜藥物。

2.3睡眠管理 由于ICU工作環(huán)境嘈雜，患者常需連續(xù)輸注鎮(zhèn)靜藥物，這導(dǎo)致了多數(shù)患者的睡眠質(zhì)量不佳，進(jìn)而增加其獲得性譫妄的發(fā)生率[17]。現(xiàn)有研究多采用非藥物干預(yù)來改善患者睡眠，如睡眠集束化措施(包括使用耳塞和眼罩、減少噪聲和減弱夜間燈光等)[18]。藥物治療措施如口服褪黑素[19]和夜間連續(xù)輸注右美托咪定[20]也被證明有一定效果。ICU患者睡眠質(zhì)量監(jiān)測的金標(biāo)準(zhǔn)是多導(dǎo)睡眠監(jiān)測技術(shù)，然而由于其技術(shù)操作困難，患者及家屬的可接受性差，且監(jiān)測結(jié)果易受干擾，導(dǎo)致目前尚未在ICU患者中常規(guī)使用[21]。其他評(píng)估工具如睡眠觀察工具、Richard-Campbell睡眠問卷的有效性及可靠性也已被證實(shí)，可分別供護(hù)士和患者評(píng)估睡眠質(zhì)量[21]。

2.4日?；顒?dòng)管理 ICU患者進(jìn)行早期活動(dòng)可以改善其行為狀態(tài)，減少躁動(dòng)，預(yù)防ICU獲得性譫妄和衰弱，提高生存率[22]。早期功能鍛煉方式以物理方法為主，包括被動(dòng)、主動(dòng)活動(dòng)和呼吸功能鍛煉等，部分新技術(shù)如床旁測力腳踏車和神經(jīng)肌肉電刺激等也具有良好效果[23]，有條件時(shí)可開展使用。對(duì)于不同患者應(yīng)根據(jù)病情制訂個(gè)體化活動(dòng)方案，合理調(diào)整活動(dòng)持續(xù)時(shí)間、頻率及強(qiáng)度。此外，eCASH理念提倡增加患者與醫(yī)護(hù)人員及家屬間的交流。及時(shí)評(píng)估患者意識(shí)情況、口腔活動(dòng)、上肢肌力、視力等，以便個(gè)體化選擇合適的溝通交流方式，這是促進(jìn)患者與醫(yī)護(hù)人員及家屬間交流的前提[24]。研究表明，對(duì)ICU醫(yī)護(hù)人員開展溝通交流相關(guān)培訓(xùn)，加強(qiáng)其與言語治療師等專業(yè)人員的合作，有助于促進(jìn)其與患者之間的交流，改善患者預(yù)后[25]。

2.5舒適護(hù)理 eCASH理念倡導(dǎo)促進(jìn)舒適，注重患者需求，給予最大程度人文關(guān)懷，優(yōu)化患者身心舒適體驗(yàn)。以往研究者多從以下幾方面促進(jìn)患者舒適，提高了患者生活質(zhì)量[26-28]。(1)注重晨晚間護(hù)理，翻身時(shí)輕拍患者身體受壓部位，用溫水浸泡患者手足并按摩肢體，睡前半小時(shí)播放舒緩音樂；(2)妥善固定呼吸機(jī)管路，用橡膠手套做成氣球支撐架放置在呼吸機(jī)Y型接頭下，并使用可移動(dòng)的管道架妥善固定呼吸機(jī)管道；(3)經(jīng)口氣管插管患者每日松開/更換系帶及膠布，更換導(dǎo)管及口塞位置，在兩側(cè)臉頰放置皮膚保護(hù)膜，保護(hù)患者面部皮膚；(4)制訂舒適護(hù)理記錄核查表，每班交接并簽名，落實(shí)舒適護(hù)理。

3 eCASH理念在預(yù)防ICU獲得性譫妄中的效果

3.1減少ICU獲得性譫妄的發(fā)生率和譫妄持續(xù)時(shí)間 國內(nèi)外已有多項(xiàng)研究將eCASH理念應(yīng)用到ICU患者獲得性譫妄的預(yù)防及管理中。成晶等[26]采用eCASH理念對(duì)ICU機(jī)械通氣患者的譫妄進(jìn)行預(yù)防，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，eCASH理念有效降低了患者獲得性譫妄發(fā)生率和譫妄持續(xù)時(shí)間。WU等[29]采用V-A ECMO治療與eCASH理念相結(jié)合，同時(shí)進(jìn)行疼痛評(píng)估、鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測和譫妄篩查，并充分融入人文關(guān)懷理念，有效地避免了1例心臟移植患者發(fā)生ICU獲得性譫妄。

3.2縮短住院及機(jī)械通氣時(shí)間 ACEVEDO-NUEVO等[30]在護(hù)理1例鎮(zhèn)靜困難合并混合型譫妄的ECMO患者時(shí)，應(yīng)用了eCASH理念同時(shí)結(jié)合多學(xué)科治療，嚴(yán)格進(jìn)行疼痛、躁動(dòng)、譫妄的監(jiān)測，患者在入院第23天已能夠在步行架的支撐下獨(dú)立行走，有效縮短了住院時(shí)間。成晶等[26]的研究結(jié)果顯示，對(duì)成人機(jī)械通氣患者實(shí)施eCASH理念可有效縮短患者的機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間。李莉[31]比較了ABCDEF集束化干預(yù)措施與基于eCASH理念的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛護(hù)理對(duì)ICU機(jī)械通氣患者的影響，結(jié)果顯示，后者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間均明顯短于前者。

3.3提高患者生活質(zhì)量及滿意度 eCASH理念強(qiáng)調(diào)人文關(guān)懷理念及舒適護(hù)理的應(yīng)用，無論患者是否清醒，護(hù)士在做任何操作前均應(yīng)向患者解釋操作目的并在操作過程中與患者進(jìn)行適當(dāng)溝通。趙先美等[27]研究表明，eCASH理念的應(yīng)用能使患者較早成功脫機(jī)，早日轉(zhuǎn)出ICU，減少了醫(yī)療費(fèi)用，降低了病死率，提高了患者和家屬的生活質(zhì)量及滿意度，有助于促進(jìn)醫(yī)患和諧。卞紅等[28]研究顯示，及時(shí)與家屬溝通、床旁放置患者與家人的照片、適當(dāng)增加探視次數(shù)和時(shí)間及提供肢體按摩等一系列促進(jìn)舒適的護(hù)理措施有助于患者意識(shí)功能恢復(fù)，同時(shí)增加患者肌肉力量、避免肌肉萎縮，加快患者康復(fù)進(jìn)程，改善患者生活質(zhì)量。

4 eCASH理念實(shí)施中存在的問題及相關(guān)建議

4.1存在的問題

4.1.1多學(xué)科協(xié)作較少 eCASH理念的完整實(shí)施涉及多個(gè)學(xué)科，需要臨床醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、藥師、呼吸治療師、康復(fù)治療師等人員的長期緊密協(xié)作，才能為患者制定出個(gè)體化的ICU獲得性譫妄預(yù)防及管理方案。然而，臨床實(shí)踐中多學(xué)科醫(yī)護(hù)人員溝通交流較少，且跨學(xué)科配合耗費(fèi)時(shí)間較多，這是實(shí)施中存在的問題之一。

4.1.2ICU床護(hù)比不達(dá)標(biāo) eCASH理念睡眠管理、早期活動(dòng)管理及與患者交流等均需護(hù)理人員投入更多的時(shí)間和精力，而目前我國各大醫(yī)院ICU護(hù)士數(shù)量短缺、床護(hù)比不達(dá)標(biāo)，阻礙了eCASH理念的有效實(shí)施。

4.1.3缺乏精確的鎮(zhèn)靜評(píng)估工具 由于實(shí)施淺鎮(zhèn)靜需要頻繁監(jiān)測和調(diào)整藥物濃度、劑量，而目前臨床主要依賴RASS評(píng)分量表來評(píng)估鎮(zhèn)靜程度，但要達(dá)到最小化鎮(zhèn)靜水平還需更加精確的評(píng)估工具。

4.1.4效果評(píng)價(jià)指標(biāo)單一 正確、全面地評(píng)價(jià)eCASH理念實(shí)施的效果有助于研究者了解干預(yù)措施的有效性，并根據(jù)現(xiàn)存問題針對(duì)性做出改進(jìn)。以往研究多使用客觀指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，而對(duì)患者在接受干預(yù)時(shí)的主觀感受關(guān)注較少，評(píng)價(jià)指標(biāo)單一。

4.2相關(guān)建議

4.2.1加強(qiáng)ICU跨學(xué)科間的協(xié)作 建議醫(yī)療組織及管理者完善譫妄相關(guān)管理制度，建立ICU獲得性譫妄管理小組，對(duì)ICU醫(yī)生及護(hù)士、藥師、呼吸治療師等多學(xué)科人員進(jìn)行譫妄相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，明確各人員分工、職責(zé)，共同制訂基于eCASH理念的個(gè)體化譫妄預(yù)防及管理方案，確保醫(yī)護(hù)間有效溝通。

4.2.2優(yōu)化ICU床護(hù)比 醫(yī)院管理者應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理?？迫瞬排囵B(yǎng)，并根據(jù)床位數(shù)為ICU配備數(shù)量合適的護(hù)士，減輕醫(yī)護(hù)人員的工作負(fù)荷，確保eCASH理念的有效實(shí)施。

4.2.3研發(fā)或引入客觀、精確的常規(guī)鎮(zhèn)靜監(jiān)測工具 建議相關(guān)研究者關(guān)注客觀鎮(zhèn)靜監(jiān)測工具的開發(fā)和引入，并在臨床試用，以促進(jìn)eCASH理念淺鎮(zhèn)靜的實(shí)施。

4.2.4豐富效果評(píng)價(jià)指標(biāo) 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者主觀感受的關(guān)注，建議未來可納入舒適度及滿意度評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)，以體現(xiàn)eCASH理念融入的人文關(guān)懷理念，更加全面地評(píng)價(jià)實(shí)施效果。

5 結(jié) 論

預(yù)防ICU獲得性譫妄對(duì)縮短患者機(jī)械通氣及住院時(shí)間、降低醫(yī)療費(fèi)用及病死率、提高醫(yī)療及護(hù)理質(zhì)量至關(guān)重要。eCASH理念涵蓋了優(yōu)先鎮(zhèn)痛、實(shí)施淺鎮(zhèn)靜等理念，并結(jié)合了改善患者自然睡眠質(zhì)量、鼓勵(lì)患者進(jìn)行早期功能鍛煉、促進(jìn)患者與醫(yī)務(wù)人員及家屬的交流等一系列人文關(guān)懷措施，能夠更全面地改善患者的健康狀況，符合生物-心理-社會(huì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的要求。eCASH理念在預(yù)防ICU獲得性譫妄中的有效性、可行性和安全性已經(jīng)被多項(xiàng)研究所證實(shí)。目前國內(nèi)eCASH理念相關(guān)研究大多為小樣本、單中心研究，且尚未形成eCASH理念實(shí)施的標(biāo)準(zhǔn)化方案，未來還需進(jìn)一步深入研究，以便形成標(biāo)準(zhǔn)化的ICU獲得性譫妄的預(yù)防及管理方案。