肝局灶性結(jié)節(jié)性增生影像特征及其病理基礎(chǔ)

李秀輝,陳劉成,王震寰

肝局灶性結(jié)節(jié)性增生(focal nodular hyperplasia，F(xiàn)NH)于1975年被世界衛(wèi)生組織(WHO)正式命名，是僅次于肝血管瘤的肝臟第二常見良性病變，占所有肝臟原發(fā)腫瘤的8.0%[1]?；颊叨酂o臨床癥狀，常為影像學(xué)檢查意外發(fā)現(xiàn)。隨著CT和MRI檢查技術(shù)的不斷提高及應(yīng)用，F(xiàn)NH的檢出率也在不斷升高[2]。研究[3]認(rèn)為FNH是繼發(fā)于肝臟先天血管畸形或由后天血管損傷所引起的良性肝細(xì)胞增生所組成的結(jié)節(jié)，無需特殊處理。典型FNH具有特征性影像學(xué)表現(xiàn)，診斷準(zhǔn)確率較高，不典型FNH往往與肝血管瘤、肝腺瘤、肝細(xì)胞肝癌等在影像學(xué)上表現(xiàn)相似，仍然較難鑒別[4]。本文通過分析FNH的影像學(xué)表現(xiàn)及組織病理學(xué)基礎(chǔ)，以提高對其的診斷率，減少臨床不必要的有創(chuàng)干預(yù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組樣本41例，其中男10例，女31例；平均年齡27.9歲。5例有腹部不適，余36例均體檢發(fā)現(xiàn)，2例患者有乙肝肝硬化病史。所有女性患者中，1例患者有長期口服避孕藥史；1例因做試管嬰兒，間斷性使用雌激素。41例樣本一般臨床資料，見表1。

1.2 方法 CT掃描設(shè)備為美國GE公司生產(chǎn)的64層螺旋CT，探測器準(zhǔn)直40 mm×0.625 mm，層厚0.9 cm，層間距為0.5 cm，采用120 kV電壓，250 mA管電流條件下掃描。經(jīng)過右肘正中靜脈注射含碘造影劑碘海醇1.5 mL/kg，流速控制為5 mL/s。將注射對比劑后30 s作為動脈期、60 s作為門靜脈期、110 s作為延遲期。MRI掃描設(shè)備采用荷蘭飛利浦公司生產(chǎn)的1.5 T或3.0 T超導(dǎo)磁共振掃描儀，掃描參數(shù)為：層厚為6.0 mm，層間距1.0 mm。T1WI：TR-3.0 s，TE-1.4 s；T2WI：TR-1250 s，TE-70 s；增強掃描對比劑為普通含釓對比劑，經(jīng)靜脈注射，用量為0.1 mmol/mL，速度控制為3 mL/s。

表1 FNH患者一般臨床資料

1.3 結(jié)果分析 由2名有肝臟疾病診斷經(jīng)驗的高年資影像科醫(yī)師對患者影像學(xué)資料進行觀察分析，主要指標(biāo)如下:(1)病灶的位置、輪廓、形態(tài)、大小、密度、有無包膜;(2)增強掃描有延遲強化的星狀瘢痕組織稱為典型FNH，否則稱為非典型FNH；(3)觀察非典型FNH病灶內(nèi)成分:有無出血、壞死、囊變以及脂肪變性。分別統(tǒng)計上述CT征象結(jié)果，若統(tǒng)計結(jié)果不一致，則由2位醫(yī)生通過討論達(dá)成一致為止。

2 結(jié)果

2.1 典型FNH影像學(xué)表現(xiàn) 13例典型FNH CT平掃呈等或稍低密度，邊界清晰。MRI平掃T1WI上呈等或稍低信號，T2WI上呈高信號，邊界清晰。增強掃描：動脈期所有病灶均明顯強化，與周圍肝實質(zhì)分界清晰，均可見未強化的星芒狀或裂隙狀纖維瘢痕組織。門脈期及延遲期所有病灶其強化程度減低，部分中央星狀瘢痕組織密度有所升高，部分延遲期星狀瘢痕密度較門脈期強化顯著。見圖 1。

1A CT平掃病灶位于肝右后葉下段(空箭) 1B 動脈期病灶明顯強化，內(nèi)見裂隙狀無強化瘢痕組織(細(xì)箭) 1C 延遲期病灶呈等密度，瘢痕組織延遲強化圖1 典型FNH患者CT圖像

2A CT平掃 FNH病灶斑片狀高密度提示出血(空箭) 2B MRI同相位 2C MRI反相位 FNH病灶局部信號較同相位信號減低，提示脂肪變性(短實箭頭) 2D CT動脈期 FNH病灶旁見增粗供血動脈(細(xì)空箭頭) 2E T2WI 2F MRI增強延遲期 FNH病灶見延遲強化假包膜(長實箭頭)及未強化的壞死(星示)圖2 非典型FNH患者影像圖像(2B～2C為同一個患者，2E～2F為同一個患者)

3A～3B 典型FNH病理 中央瘢痕(五角星示)分隔的肝結(jié)節(jié)(三角示)3C 非典型FNH病理僅見到增生的膽管(黑色箭頭)，未見中央瘢痕圖3 FNH病理圖像

2.2 非典型FNH影像學(xué)表現(xiàn) 28例非典型FNH病例行CT/MRI平掃呈等或稍低密度/信號，增強后均未見延遲強化的纖維瘢痕，其中6例病灶內(nèi)部可見出血，2例MRI可見脂肪變性；5例可見假包膜，2例可見內(nèi)部壞死，1例既可見壞死亦可見假包膜。增強掃描：所有病灶動脈期實質(zhì)部分均可見明顯強化，其中1例另可見到扭曲增粗的供血動脈，壞死部分不強化，與周圍肝組織分界清晰；門脈期及延遲期所有病灶呈等/低密度，假包膜延遲見延遲強化。所有非典型FNH病例中均未見到明顯的延遲強化的星狀瘢痕組織。以上非典型FNH的影像學(xué)表現(xiàn)，與肝細(xì)胞肝癌有許多相似之處，因此臨床上非典型FNH易誤診為肝細(xì)胞肝癌而造成過度的臨床治療。見圖2。

2.3 手術(shù)及病理檢查所見 41例患者均病理證實為FNH，31例患者行外科手術(shù)后病理檢查，余10例行B超引導(dǎo)下活檢。31例手術(shù)切除的標(biāo)本中21例表觀為灰白色，8例棕黃色，2例接近正常肝組織顏色。腫塊切面多均勻，無缺血壞死，部分較大病灶標(biāo)本肉眼可見明顯的灰白色纖維組織及其分割的結(jié)節(jié)狀肝組織。根據(jù)病理分型，將FNH分為典型與非典型，F(xiàn)NH鏡下所見：13例標(biāo)本可見結(jié)節(jié)狀排列的正常肝組織被中央性或偏心性的星狀瘢痕組織分隔，高倍顯微鏡下顯示，星形瘢痕組織主要由纖維結(jié)締組織、異常增生血管、小膽管及炎性細(xì)胞浸潤構(gòu)成。余28例患者標(biāo)本并未見到明顯瘢痕組織，無明顯分葉及纖維間隔，僅見到增生的膽管。見圖3。

3 討論

3.1 流行病學(xué)特征及發(fā)病機制 FNH是一種少見的肝細(xì)胞良性增生性病變，在肝內(nèi)良性腫瘤中發(fā)病率僅次于肝海綿狀血管瘤[5]而居于第二位，多無特殊的臨床癥狀及異常的實驗室檢查結(jié)果。大多數(shù)FNH發(fā)生在年輕婦女，國外文獻[6]報道發(fā)病率較低，人群中患病率僅為0.3%～3%。而國內(nèi)張悅等[7]報道稱該病占所有肝內(nèi)原發(fā)腫瘤的8%，男女比例為1∶8。本研究發(fā)現(xiàn)，男女發(fā)病比例較小,這可能與本組樣本含量較小有關(guān)系，或者這種顯著的發(fā)病率差異可能與人種、飲食習(xí)慣及生活環(huán)境相關(guān)。FNH是一種肝內(nèi)良性富血供占位病變，易被誤診為肝癌、肝腺瘤等疾病，使患者產(chǎn)生一定的心理負(fù)擔(dān)[8]。

研究[9]認(rèn)為FNH與女性激素相關(guān)，與本研究中女性居多相佐證，但近年來化療藥物[10-11]、肝臟的異常灌注[12]等因素造成FNH的報道屢見不鮮，可見FNH的發(fā)生與發(fā)展并非單一方式所能解釋的，而是多方面因素共同作用的結(jié)果。

3.2 FNH的影像表現(xiàn)與病理基礎(chǔ) 典型FNH：在CT/MRI平掃上多密度均勻，多無特征性改變。因中央瘢痕內(nèi)存在的畸形血管內(nèi)血流速度減慢、炎癥細(xì)胞浸潤、纖維化程度等原因而致T2WI呈高信號[13]。病灶完全由肝動脈供血，故而在增強掃描動脈期病灶整體呈明顯強化；由于FNH缺乏正常中心靜脈和門靜脈，因而病灶主體在門脈及延遲期緩慢[14]。中央瘢痕內(nèi)異常增生的血管管壁較厚且狹窄扭曲，造影劑填充緩慢，中央瘢痕強化不明顯與血供豐富的結(jié)節(jié)相比而成低密度/信號；延遲及門脈期FNH病灶造影劑，中央瘢痕逐漸填充密度逐漸升高；王文濤等[15]提出，當(dāng)FNH病灶的中央瘢痕表現(xiàn)不明顯時，若在病灶中心或周圍發(fā)現(xiàn)較明顯的供血動脈，可作為輔助診斷征象。非典型FNH：非典型FNH缺乏以上特征性的中央瘢痕組織，本研究還發(fā)現(xiàn)以下不典型征象：假包膜、液化壞死、脂肪變性及出血,與張鵬等[16]報道的基本一致。但無論出現(xiàn)何種不典型的病理表現(xiàn)，非典型FNH與典型FNH一樣增強掃描動脈期均為明顯強化，與王楠[17]得出的結(jié)論一致。不同的病理表現(xiàn)類型，其相應(yīng)的檢查圖像上會有不同的表現(xiàn)，如出血在CT上表現(xiàn)為高密度，且在不同出血期相應(yīng)的MRI圖像會出現(xiàn)不同的表現(xiàn)；液化壞死CT上表現(xiàn)為液體低密度，MRI圖像上T2WI則表現(xiàn)為高信號，且于增強各期均無明顯強化，中央瘢痕無強化主要是瘢痕內(nèi)畸形血管走形迂曲，血栓形成；脂肪變性CT上為脂肪密度，最具特征性的為MRI中反相位與同相位相比信號減低。假包膜的形成是由于FNH壓迫周圍肝實質(zhì)后發(fā)生炎性反應(yīng)或周圍血管受推擠，此種“包膜”在平掃圖像上不明顯，延遲期可見強化。

鑒于FNH典型與非典型的影像表現(xiàn)，其與肝臟上某些病變有相似之處，因此FNH與這些肝臟良惡性病變的鑒別診斷顯得極其重要：(1)原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌(HCC)：絕大多數(shù)患者都有乙肝肝硬化病史，通常實驗室指標(biāo)甲胎蛋白(AFP)升高，間接征象可有肝硬化、脾大、腹水、門靜脈癌栓及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象，直接征象在增強掃描上呈“快進快出”強化方式，TIC曲線為流出型，邊界清楚，有假包膜，且假包膜呈延遲強化。對于小病灶的檢出，MRI具有明顯的技術(shù)優(yōu)勢[18]，若HCC伴裂隙狀壞死者，增強后各期均無明顯強化。(2)肝血管瘤:平掃時邊緣分葉者與FNH相似，增強后方式為特征性的“快進慢出”強化方式，動態(tài)增強可見造影劑從周邊向中間緩慢填充，延遲期基本填充完全。MRI上T2WI上可見“燈泡征”。

綜上所述，雖然典型的FNH易于診斷，但影像科醫(yī)生也要了解FNH的不典型影像表現(xiàn)及與相似肝臟疾病的鑒別，以提高FNH的診斷率。大多數(shù)FNH不需要手術(shù)治療，除非患者有長期癥狀或腫瘤明顯增大[19]。同時建議繼續(xù)使用口服避孕藥的女性每年接受超聲檢查[20]。