超聲引導(dǎo)下兩種類型引流導(dǎo)管治療胸腔積液的臨床研究

張夢婷，程將，秦永明

正常人胸膜腔有少量積液起到潤滑的作用。因疾病會造成積液量增多，形成病理性胸腔積液。中等量以上的胸腔積液可壓迫肺組織，出現(xiàn)肺不張，影響肺通氣，使患者出現(xiàn)胸悶、氣短等癥狀。胸腔積液根據(jù)病因不同分為漏出性和滲出性[1]。滲出性胸腔積液中纖維蛋白隨著病情進展成分增高，纖維蛋白沉積機化形成多個分隔光帶，胸膜黏連增厚。隨著胸腔積液量的增多，容易產(chǎn)生臨床癥狀，如此反復(fù)惡性循環(huán)，影響疾病轉(zhuǎn)歸[2]。胸腔積液量增多需要進行穿刺引流，置管引流對疾病的輔助診斷和診療有著重要意義[3]。近年來，隨著超聲在胸腔積液置管中的應(yīng)用，超聲引導(dǎo)下胸腔積液置管引流因操作簡單、安全性好、損傷小等優(yōu)勢已在臨床廣泛開展。目前，國內(nèi)外多采用中心靜脈導(dǎo)管和豬尾導(dǎo)管進行置管引流，置豬尾導(dǎo)管由中心靜脈導(dǎo)管改進而來，導(dǎo)管前端多孔且彎曲，內(nèi)有絲線牽拉，可以更加通暢引流和防止導(dǎo)管因彎折而堵塞。本研究比較超聲引導(dǎo)下兩種類型導(dǎo)管置管引流治療胸腔積液的臨床療效?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料 選取2021年3月—2022年5月我院急診內(nèi)科行超聲引導(dǎo)下置管引流胸腔積液患者202例為研究對象?；颊叩脑u判根據(jù)急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHE Ⅱ)[4]和是否有胸悶、呼吸困難等臨床癥狀。納入標準：(1)游離型或分隔型胸腔積液；(2)經(jīng)超聲確認為中等量以上胸腔積液；(3)臨床資料完整。排除標準：(1)凝血功能障礙者；(2)對局麻藥過敏或者不能配合者；(3)排除腫瘤性疾病引起的胸腔積液。根據(jù)隨機數(shù)字表法分為2組，一組使用豬尾導(dǎo)管置管(102例)，一組使用中心靜脈導(dǎo)管置管(100例)，豬尾導(dǎo)管組：男63例，女39例；年齡58～79(68.90±10.20)歲；分隔型胸腔積液49例，非分隔型胸腔積液53例；原發(fā)病胸膜炎癥(肺結(jié)核、肺炎)69例，風(fēng)濕性疾病1例，充血性心力衰竭19例，肝硬化10例，腎病綜合征3例。中心靜脈導(dǎo)管組：男65例，女35例；年齡59～79(69.20±9.80)歲；分隔型胸腔積液40例，非分隔型胸腔積液60例；原發(fā)病胸膜炎癥(肺結(jié)核、肺炎)63例，風(fēng)濕性疾病2例，充血性心力衰竭26例，肝硬化8例，腎病綜合征1例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1A 胸腔積液呈包裹性，內(nèi)見多條分隔 1B 超聲引導(dǎo)下穿刺針準確進入胸腔 1C 穿刺針穿破分隔并置入導(dǎo)絲 1D 沿導(dǎo)絲置入豬尾導(dǎo)管圖1 超聲引導(dǎo)下豬尾導(dǎo)管治療分隔型胸腔積液圖像

1.2 儀器耗材與操作方法 采用彩色多普勒超聲診斷儀(中國，邁瑞，M9)，凸陣探頭，探頭頻率為3.5 MHz。PTC介入穿刺針(日本，八光，18 G×200 mm)。一次性使用中心靜脈導(dǎo)管穿刺包；導(dǎo)絲(深圳，益心達，SCW-GW-0.035in)；豬尾巴導(dǎo)管(中國，邦特，10 Fr-25 cm)。患者取坐位，術(shù)前常規(guī)超聲掃查患者胸背部，觀察胸腔積液量、范圍、有無分隔及肋間血管走形等情況，選擇最佳穿刺點，隨后進行胸腔穿刺置管。患者取坐立位或側(cè)臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，2%利多卡因在術(shù)前定位點局部麻醉，在超聲實時引導(dǎo)下，PTC介入穿刺針經(jīng)皮精準穿刺進入胸腔，拔出針芯，沿穿刺針置入導(dǎo)絲，退出穿刺針，用配套的擴皮鞘擴張針道，然后沿導(dǎo)絲插入豬尾引流導(dǎo)管或中心靜脈導(dǎo)管，拔出導(dǎo)絲，確定導(dǎo)管位置正常引流且通暢后，外接引流袋引流，最后縫線并貼膜固定引流管。對于分隔型胸腔積液，當胸腔積液引流不出后，沿著引流導(dǎo)管向胸腔內(nèi)注射20 mL生理鹽水+尿激酶5～10萬IU，同時夾閉引流管12 h，囑患者適度反復(fù)轉(zhuǎn)動體位，以保證藥物在胸腔均勻分布，充分發(fā)揮作用，再徹底引流胸腔積液，每周注射1～2次以達到最佳治療效果。豬尾導(dǎo)管治療分隔型胸腔積液圖像，見圖1。

1.3 觀察指標 (1)手術(shù)相關(guān)指標比較：手術(shù)時間、引流管放置時間、總引流量、住院時間。(2)胸腔積液總體治療有效率和分隔型治療有效率比較，完全緩解：積液完全消失，癥狀消失，且持續(xù)4周以上；部分緩解：胸腔積液減少50%，癥狀改善，殘留胸腔積液呈包裹且觀察4周無增加；無效：未達到以上指標，且有并發(fā)癥發(fā)生；進展：胸腔積液較原來明顯增加[5]。治療有效率=(完全緩解+部分緩解)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(3)置管成功率：置管成功例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)相關(guān)指標比較 2組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；豬尾導(dǎo)管組的引流管放置時間、住院時間短于中心靜脈導(dǎo)管組，總引流量多于中心靜脈導(dǎo)管組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者手術(shù)相關(guān)指標比較

2.2 2組患者胸腔積液總體治療有效率比較 豬尾導(dǎo)管組治療總有效率為92.15% ，高于中心靜脈導(dǎo)管組的83.00% ，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者胸腔積液總體治療有效率比較

2.3 2組患者分隔型胸腔積液療效比較 豬尾導(dǎo)管組治療分隔型胸腔積液有效率高于中心靜脈導(dǎo)管組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者分隔型胸腔積液治療有效率比較

2.4 2組置管成功率比較 豬尾導(dǎo)管組和中心靜脈導(dǎo)管組均一次置管成功，置管成功率均為100%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

胸腔積液是臨床常見并發(fā)病，多因胸膜或肺部疾病引起，使臟層胸膜和壁層胸膜間的液體產(chǎn)生或吸收失衡，逐漸積聚于胸膜腔[6]。超聲對胸腔積液靈敏度高，現(xiàn)已常規(guī)用于胸腔積液的定位和定量。同時，超聲也可觀察胸腔積液有無分隔、胸膜有無增厚，輔助診斷胸腔積液性質(zhì)，有研究[7]發(fā)現(xiàn)，若超聲顯示胸腔積液中有光點、分隔、胸膜增厚等征象，多提示為滲出性胸腔積液可能性大。通常，臨床在積極治療原發(fā)病的同時，會針對胸腔積液進行診斷性穿刺甚至置管引流，以期改善肺通氣，對臨床診療起有著至關(guān)重要的意義[8]。以往，臨床多在盲穿下進行胸腔積液穿刺置管引流，成功率雖然較高，但是容易出現(xiàn)穿刺失敗、導(dǎo)管位置不佳引起的引流不通暢或出血、臟器損傷等并發(fā)癥[9]。本研究中202例胸腔積液均一次置管成功，避免了因多次穿刺給患者帶來不必要的創(chuàng)傷和不良反應(yīng)，超聲引導(dǎo)下胸腔積液穿刺置管有以下幾點優(yōu)勢：(1)超聲可實時引導(dǎo)穿刺過程，高頻超聲清晰顯示肋間血管走行和有無變異[10]，避開肋間血管，低頻超聲可監(jiān)測針尖到達胸腔，特別對于少量胸腔積液的置管引流，可在提高置管引流成功率同時又安全可控，大大減低了并發(fā)癥的發(fā)生。(2)相對于其他影像學(xué)方法，超聲引導(dǎo)有著實時動態(tài)監(jiān)測，價格低廉，可重復(fù)性高，無輻射優(yōu)點；(3)超聲引導(dǎo)穿刺置管引流能在床旁開展，穿刺體位不受限[11]。

對于胸腔置管術(shù)中、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥情況的處理：(1)血胸:多由于損傷肋間血管所致，術(shù)前常規(guī)使用高頻探頭觀察肋間血管走行，避開肋間血管定位操作。筆者發(fā)現(xiàn)術(shù)中出血多見于分隔型或伴有胸膜顯著增厚的胸腔積液，分析原因可能是穿刺針刺破分隔和通過增厚胸膜時，損傷臟層胸膜和黏連胸膜所致。本研究中心靜脈導(dǎo)管組中出現(xiàn)1例非進行性血胸，對癥處理后正常引流。(2)氣胸:除穿刺損傷原因外，胸水引流量過大過快、或者引流時發(fā)生臟層胸膜撕裂都可致氣胸的產(chǎn)生，出現(xiàn)之后應(yīng)立即停止操作，給予吸氧并觀察生命體征，如果持續(xù)加重需行胸腔閉式引流。(3)胸膜反應(yīng):穿刺過程中如果出現(xiàn)頭暈、胸悶、面色蒼白、出汗等癥狀，應(yīng)停止操作，讓患者平臥，注意監(jiān)測脈搏及精神狀態(tài)的變化。胸膜反應(yīng)多為精神緊張和迷走神經(jīng)興奮所致，通過心理疏導(dǎo)或休息多能自我緩解，必要時皮下注射腎上腺素。本研究中2組均發(fā)生1例胸膜反應(yīng)，均自行緩解。(4)疼痛：術(shù)中疼痛多由于局部麻醉不到位和穿刺路徑有肋間神經(jīng)所致。國外有學(xué)者[12]研究發(fā)現(xiàn)穿刺部位選擇在2條肋骨間隙中部偏下進針，可避開肋間神經(jīng)，減少疼痛。楊建川等[13]研究發(fā)現(xiàn)，相比于一步法，SELDINGER法在穿刺過程中遇到的阻力小，疼痛感輕，安全性高，患者耐受好。(5)堵管:多見于滲出性胸腔積液，由于胸水成分中纖維蛋白含量比較高，容易形成分隔和包裹，吸附于導(dǎo)管側(cè)孔部分可發(fā)生堵管。輕微堵塞可通過沿引流管內(nèi)注入生理鹽水沖洗，嚴重者需要通過導(dǎo)絲換管甚至重新置管。

本研究結(jié)果顯示在胸腔積液治療中，2組手術(shù)操作時間無差異，但與中心靜脈導(dǎo)管組比較，豬尾導(dǎo)管組引流導(dǎo)管留置時間短，總引流量多，住院周期短，豬尾導(dǎo)管置管引流較中心靜脈管效率高、療效顯著，與畢名森等[14]研究結(jié)果相符。表明豬尾導(dǎo)管在引流治療胸腔積液過程中，能夠降低院內(nèi)交叉感染，減少病人經(jīng)濟負擔(dān)，利于疾病轉(zhuǎn)歸。分析原因可能是中心靜脈導(dǎo)管為單孔且容易脫管，其末端開口處容易吸附于肺組織、胸膜，豬尾導(dǎo)管材質(zhì)柔軟，末端設(shè)計彎曲并有尼龍線相連，當導(dǎo)管起始端扣環(huán)拉緊后會形成圓環(huán)，可防止引流管脫落，末端有多個側(cè)孔位于彎曲部內(nèi)側(cè)，能有效通暢引流。

本研究通過分析發(fā)現(xiàn)，豬尾導(dǎo)管治療分隔型胸腔積液療效高于中心靜脈導(dǎo)管，這和張路生等[15]研究結(jié)果相符，豬尾導(dǎo)管在治療分隔型胸腔積液方面有優(yōu)勢。對于分隔型胸腔積液置管引流，豬尾導(dǎo)管的末端設(shè)計使其側(cè)孔不易吸附分隔，而且豬尾導(dǎo)管外徑有粗細，筆者發(fā)現(xiàn)外徑較粗的導(dǎo)管引流效果更好，同時在穿刺過程中，可以使用PTC介入穿刺針或者帶鞘導(dǎo)管盡可能多的穿破分隔，連通各分隔內(nèi)積液，超聲引導(dǎo)下將豬尾導(dǎo)管置入最大的分隔腔內(nèi)，方便通暢引流，使壓縮的肺組織盡早恢復(fù)正常通氣。筆者在實際操作中發(fā)現(xiàn)，對于胸膜顯著增厚的胸腔積液患者，推薦采用豬尾導(dǎo)管，豬尾導(dǎo)管內(nèi)徑較粗，不像中心靜脈導(dǎo)管容易受增厚胸膜擠壓，影響引流量。分隔型胸腔積液纖維蛋白含量高，在分隔型胸腔積液臨床診療中，閆付慶[16]研究發(fā)現(xiàn)單獨采用胸腔穿刺引流治療分隔型胸腔積液，雖然能夠緩解癥狀，但會加重胸膜上皮變性以影響積液的吸收，不利于肺通氣的改善。本研究發(fā)現(xiàn)胸腔置管聯(lián)合胸腔注射尿激酶有著很好的療效，這和姚冉等[17]研究結(jié)果一致，這表明尿激酶在胸腔內(nèi)來回流動在穿刺針破壞的分隔間隙中，可最大范圍發(fā)揮藥效，最大限度引流胸腔積液，促進肺組織復(fù)張。尿激酶還可以使胸膜小孔與縱隔淋巴結(jié)之間的淋巴管重新開放，增加胸腔積液的重吸收，從而達到減少胸腔積液的目的。尿激酶是一種直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)的蛋白酶，能激活纖維蛋白酶原，使其轉(zhuǎn)化為纖維蛋白溶酶，分解分隔和胸膜上的纖維蛋白。本文中使用尿激酶劑量為5～10萬單位，這和黃毅等[18]使用20萬單位劑量不同，筆者認為在使用尿激酶之前，應(yīng)保證患者出凝血時間正常，同時使用劑量不宜過大，使用次數(shù)不宜過多，以減少胸膜出血和胸痛等不良反應(yīng)的發(fā)生，增加住院時間、減低療效。

本研究不足之處：(1)樣本量較少；(2)未比較胸腔積液引流后肺通氣功能有無改善。下一步筆者將進一步研究不同型號豬尾導(dǎo)管對分隔型胸腔積液置管引流臨床療效的影響，同時研究在分隔型胸腔積液治療中，尿激酶留置時間和具體用量。

綜上所述，在胸腔積液置管引流中，與中心靜脈導(dǎo)管相比，超聲引導(dǎo)下豬尾巴管置管有引流時間短、引流量大、住院周期短、對分隔型胸腔積液療效顯著等優(yōu)勢，值得臨床推廣應(yīng)用。