二維聯(lián)合三維陰超對(duì)宮頸機(jī)能不全宮頸環(huán)扎術(shù)的效果評(píng)估①

肖曉芳，胡 波，許愛華，崔園英，胡莉琴，馬 莉

(贛州市婦幼保健院超聲科,江西 贛州 341000)

宮頸機(jī)能不全(CIC)是由于宮頸生理結(jié)構(gòu)或功能存在異常,引發(fā)足月妊娠前有進(jìn)行性、無痛性宮頸縮短，多表現(xiàn)為擴(kuò)張、展平、漏斗狀。在妊娠中晚期，會(huì)無法維持妊娠。此病的發(fā)生率約為0.1%～1.0%,是導(dǎo)致復(fù)發(fā)性中晚期妊娠流產(chǎn)或早產(chǎn)的主要因素之一[1]。隨著生殖輔助技術(shù)飛速發(fā)展,多胎妊娠劇增,反復(fù)宮腔操作、宮頸錐切術(shù)、宮頸裂傷及先天性子宮畸形,都增加CIC的發(fā)生率。當(dāng)前CIC還缺少較為客觀的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。我院針對(duì)宮頸機(jī)能不全宮頸環(huán)扎術(shù)采用了二維聯(lián)合三維陰超評(píng)估效果,臨床診治有了更為準(zhǔn)確的依據(jù),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020-09～2022-05在贛州市婦幼保健院行宮頸環(huán)扎術(shù)治療的132例患者作為研究對(duì)象。依據(jù)不同的檢查方式分為對(duì)照組與研究組，每組各66例。對(duì)照組年齡27～38歲,平均(30.24±6.14)歲；研究組年齡28～39歲,平均(31.43±6.09)歲。對(duì)比兩組患者的一般資料(P>0.05)，具有可比性。本次研究已簽署知情同意書，并通過醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)討論審議通過。納入標(biāo)準(zhǔn):①宮頸機(jī)能不全已行宮頸環(huán)扎術(shù)的患者;②愿意配合本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①未婚、月經(jīng)期、無生育需求的婦女;②產(chǎn)婦;③陰道炎癥者,陰道畸形患者;④拒絕此項(xiàng)檢查者。

1.2 方法

首先向患者解釋陰道超聲檢查的必要性,使患者理解經(jīng)陰道超聲檢查方法的過程和作用,并能很好的配合檢查。

操作方法如下:①患者排空膀胱余尿并脫去右側(cè)內(nèi)外褲腿,臀部下方墊一次性陰超墊,取膀胱截石位平躺于檢查床上,身體放松,不要緊張,過度緊張會(huì)影響檢查。②使用GE voluson E10，探頭頻率 5～9.5MHz。操作者消毒手后帶上一次性手套,用探頭專用消毒濕巾消毒陰道探頭,頭端均勻涂上耦合劑,然后套上安全套(用于隔離消毒用)，在其表面再涂上耦合劑。③操作者一只手拿探頭,另一只手將外陰口分開,將探頭插入到陰道內(nèi)。檢查時(shí)探頭要緊貼于穹窿、宮頸,動(dòng)作、手法一定要輕柔。④檢查順序:先縱掃,后橫掃,先掃左盆腔后掃右盆腔,以便正確顯示宮頸長(zhǎng)軸全程。⑤如果宮頸位置較高時(shí)(前傾子宮),把探頭前端向上翹,使宮頸接近探頭,進(jìn)入聲束的近段,以便更好的顯示清楚。⑥當(dāng)聲像圖很好的顯示出宮頸全長(zhǎng)、宮頸內(nèi)外口、宮頸管、宮頸環(huán)扎線回聲(兩個(gè)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲)時(shí),測(cè)量各項(xiàng)數(shù)據(jù):宮頸未開放時(shí)有宮頸長(zhǎng)度、宮頸內(nèi)口至環(huán)扎線水平距離、環(huán)扎線水平至宮頸外口距離,宮頸開放時(shí)有宮頸開放段的長(zhǎng)徑和寬徑、殘留宮頸關(guān)閉段長(zhǎng)徑、環(huán)扎線上方宮頸關(guān)閉段長(zhǎng)徑、環(huán)扎線下方宮頸關(guān)閉段長(zhǎng)徑。⑦測(cè)量完成后切換探頭模式,把陰超二維模式切換成三維模式,囑患者屏住呼吸5～10秒,啟動(dòng)三維模式,獲取環(huán)扎線三維立體圖像,三維橫切面可以顯示完整環(huán)扎線,并保存圖像、觀察環(huán)扎線完整性、位置是否異常等情況。⑧檢查完畢,拔出探頭,把用過物品放入相應(yīng)的垃圾桶內(nèi),消毒探頭備用,洗手。⑨記錄好本次檢查的所有相關(guān)內(nèi)容,并給患者出具本次檢查的報(bào)告。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

圖像質(zhì)量滿意度：利用自已設(shè)計(jì)的圖像滿意度調(diào)查問卷實(shí)施(信度 0.88，效度0.89)，調(diào)查結(jié)果分為滿意(圖像質(zhì)量清晰，閱片時(shí)不受影響，易于得出診斷結(jié)果)與不滿意(圖像較為模糊，閱片受到嚴(yán)重影響)，基于滿意例數(shù)計(jì)算得出滿意度。

檢出率：包括宮頸長(zhǎng)度、寬度、宮頸管內(nèi)徑。連續(xù)3次測(cè)量后取平均值、查看宮頸管內(nèi)是否有羊膜囊突入存在。子宮頸長(zhǎng)度為宮頸內(nèi)口到宮頸外的距離。對(duì)于宮頸的開口度分為0～3度。0度即未開大，I度為開大<1/3，II度為開大1/3～2/3，III度開大>2/3。

一致性：選擇Kappa分析診斷結(jié)果是否具有一致性，Kappa值<0.4表明診斷結(jié)果間具有低度一致，Kappa值結(jié)果為0.4～0.6表明診斷結(jié)果呈中度的一致性，Kappa值≥0.7表明診斷結(jié)果之間存在高度一致性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組的圖像質(zhì)量滿意度

對(duì)比結(jié)果表明，二維聯(lián)合三維陰超應(yīng)用于宮頸機(jī)能不全檢查宮頸內(nèi)口與宮頸外口獲得圖像的滿意度均要優(yōu)于陰超二維模式(P<0.05)，見表1。

表1 兩組圖像滿意度對(duì)比[ n =66,n ( % )]

2.2 兩組的檢查結(jié)果比較

二維聯(lián)合三維陰超對(duì)宮頸內(nèi)口開大Ⅱ度、Ⅲ度、羊膜囊侵入宮頸內(nèi)口檢出率均要高于陰超二維模式(P<0.05)，見表2。

表2 兩種超聲檢查方式結(jié)果對(duì)比[ n(%)]

2.3 兩組一致性評(píng)價(jià)比較

一致性評(píng)價(jià)結(jié)果表明，二維聯(lián)合三維陰超與妊娠結(jié)局的一致性較好，Kappa值=0.711，二維陰超檢查與妊娠結(jié)局的一致性中等，Kappa值=0.532。

3 討論

宮頸機(jī)能不全的發(fā)生是由于子宮頸內(nèi)口閉合度不好或者是由于宮頸口發(fā)生松弛，許多患者多伴有宮頸部位腺體分泌量不足，還有一些患者表現(xiàn)為子宮發(fā)育不良，患有盆腔子宮內(nèi)膜異位癥等。臨床研究認(rèn)為，宮頸機(jī)能不全是處于無能狀態(tài)，特別是宮頸長(zhǎng)度縮短，會(huì)引發(fā)胎兒早產(chǎn)。少部分宮頸機(jī)能不全患者宮頸缺陷，多數(shù)有不良孕產(chǎn)史，由于感染等因素宮頸力學(xué)與免疫學(xué)的完整性受到影響[3]。

宮頸機(jī)能可能原因分為先天性與獲得性,先天性因素有宮頸先天性發(fā)育不良、苗勒管異常(常見有縱膈子宮、雙子宮、單角子宮)、雌激素分泌失調(diào)缺乏彈力蛋白等[5]。另外,國(guó)外也有文獻(xiàn)指出發(fā)生宮頸機(jī)能與遺傳有關(guān)，這也是易感性風(fēng)險(xiǎn),約25%患者母親亦有患病、獲得性因素包括機(jī)械損傷中的分娩、宮頸局部感染和手術(shù)(剖宮產(chǎn)中切口位置不合理、宮頸環(huán)切或錐切、多次流產(chǎn)、刮宮或清宮、其他擴(kuò)張宮頸手術(shù)等)[4]。

經(jīng)陰道超聲檢查應(yīng)用妊娠早產(chǎn)保證了可行性,其方法是在孕中期對(duì)宮頸管長(zhǎng)度加以測(cè)量。宮頸管長(zhǎng)度(CL)如果<25mm,則發(fā)生早產(chǎn)的可能性較大[5]。國(guó)外的隨機(jī)研究結(jié)果表明,宮頸管CL<25mm或≥25mm情況下，在35周前發(fā)生早產(chǎn)概率分別為45%、15%。針對(duì)宮頸管長(zhǎng)度CL≥25mm孕婦，實(shí)施線性回歸模型分析表明,妊娠周數(shù)與CL不存在相關(guān)性(P=0.15)。分析宮頸管長(zhǎng)度CL在25～29mm、CL≥30mm條件下35周前早產(chǎn)孕婦的特征曲線,結(jié)果表明兩者發(fā)生早產(chǎn)的比例相關(guān)不明顯(P=0.38);因此可以將CL<25mm作為單胎妊娠預(yù)測(cè)早產(chǎn)的臨界標(biāo)準(zhǔn)[6]。

宮頸縮短可能為宮頸機(jī)能不全,但是治療手段多為宮頸環(huán)扎術(shù)[9]。臨床已證實(shí),宮頸環(huán)扎治療宮頸機(jī)能不全具有可行性[7]。針對(duì)檢查,有專家提出:沒有高危因素條件下,CL<25mm發(fā)生早產(chǎn)的機(jī)率為4%,CL預(yù)測(cè)值為18%;高危因素群體中,孕齡越早，因?qū)m頸縮短發(fā)生早產(chǎn)的可能性會(huì)越大。14～18周期間CL<25mm,35周前早產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為70%;19～24周CL<25 mm,35 周發(fā)生前早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)為40%[8]。如果僅為單純宮頸縮短，沒有早產(chǎn)高危因素,風(fēng)險(xiǎn)很低;無宮頸縮短為單獨(dú)高危因素,發(fā)生早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)較為低。此類孕婦在18～24周診斷如果CL>35mm,早產(chǎn)的發(fā)生率約為4%[9]。

對(duì)于低危孕婦,常規(guī)檢查不需要選擇經(jīng)陰道超聲。針對(duì)高危孕婦，在16～18周推薦經(jīng)陰道超聲檢查,每隔兩周進(jìn)行1次,到22～24周,這期間CL<25 mm,要實(shí)施人為干預(yù)。經(jīng)陰道超聲檢查的優(yōu)勢(shì)為可避免宮頸環(huán)扎術(shù)。

本研究在原有的二維陰超技術(shù)基礎(chǔ)上新增三維立體成像技術(shù)對(duì)宮頸機(jī)能不全行宮頸環(huán)扎術(shù)后的效果進(jìn)行跟蹤和評(píng)估，使環(huán)扎線更全面、立體、直觀的呈現(xiàn)在臨床醫(yī)生面前，讓宮頸環(huán)扎術(shù)后的超聲診斷更精準(zhǔn)，為臨床診治提供更有價(jià)值的線索。結(jié)果表明本研究顯示針對(duì)宮頸機(jī)能不全宮頸環(huán)扎術(shù)患者的檢查,二維聯(lián)合三維陰超檢查宮頸機(jī)能不全的宮頸內(nèi)口與宮頸外口的圖像質(zhì)量滿意度均要優(yōu)于陰超二維模式(P<0.05)；二維聯(lián)合三維陰超針對(duì)宮頸內(nèi)口開大Ⅱ度、Ⅲ度、羊膜囊侵入宮頸內(nèi)口檢出率均要高于陰超二維模式(P<0.05)；一致性評(píng)價(jià)結(jié)果表明，二維聯(lián)合三維陰超與妊娠結(jié)局的一致性較好。

綜上所述，二維聯(lián)合三維陰超有利于診斷宮頸機(jī)能不全行宮頸環(huán)扎術(shù)后效果，效果最好，保胎更成功，可以為宮頸機(jī)能不全進(jìn)行干預(yù)措施以及預(yù)防不良妊娠結(jié)局的發(fā)生提供科學(xué)依據(jù)。