蒽環(huán)類藥物外滲患者的循證護(hù)理*

尹亞楠，王平，韓軼嫻，崔陶

（1.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院，四川 成都 610041；2.出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，四川 成都 610041）

美國腫瘤護(hù)理學(xué)會（ONS）定義藥物外滲為腐蝕性或刺激性藥物進(jìn)入靜脈管腔以外的周圍組織，導(dǎo)致局部組織疼痛、潰瘍或壞死［1］。蒽環(huán)類藥物為臨床常用抗腫瘤藥物，包括阿霉素、表阿霉素、柔紅霉素、阿克拉霉素等，屬細(xì)胞周期非特異性化學(xué)治療（簡稱化療）藥物，是子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌、乳腺癌、胃癌、軟組織腫瘤、白血病等實(shí)體腫瘤和血液系統(tǒng)惡性腫瘤的一線或基本用藥［2］。蒽環(huán)類藥物作為發(fā)泡劑之一，可造成嚴(yán)重和持久的組織損傷，外滲的發(fā)生率為0.1%～1.0%［3］。藥物外滲不僅延長患者的住院時(shí)間、增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還可能導(dǎo)致潰瘍、壞死甚至不可逆組織損傷，預(yù)防和治療蒽環(huán)類藥物外滲尤為重要。但臨床醫(yī)護(hù)人員更多地關(guān)注于蒽環(huán)類藥物的心臟毒性、骨髓移植等嚴(yán)重副作用，故藥物外滲的總體發(fā)生率相對較低，且國內(nèi)也缺乏相應(yīng)的診治指南，導(dǎo)致外滲發(fā)生時(shí)多不能及時(shí)、有效地控制病情進(jìn)展，臨床操作困難。本研究中探討了1例子宮內(nèi)膜癌患者外周靜脈輸注蒽環(huán)類化療藥物外滲的發(fā)生情況及循證護(hù)理效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，45歲，因“子宮內(nèi)膜樣腺癌術(shù)后第3次化療”入院。體格檢查示：體質(zhì)量45 kg，體溫（T）36.4℃，脈搏（P）90次/分，呼吸頻率（R）20次/分，血壓（BP）121/73 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血氧飽 和度（SpO2）99%，神志清楚，全身皮膚黏膜未見異常，淺表淋巴結(jié)不大。婦科檢查示：外陰發(fā)育正常，已婚已產(chǎn)式，陰道通暢，未捫及確切包塊，盆腔空虛。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)示：白細(xì)胞（WBC）4.3×109/L，中性粒細(xì)胞（N）53.3%，紅細(xì)胞（RBC）4.39×1012/L，血紅蛋白（HGB）133 g/L，血小板（PLT）151×109/L。小便常規(guī)檢查示：隱血+，尿葡萄糖陰性（GLU-），尿蛋白陰性（PRO-），尿酮體陰性（KET-），高倍鏡下WBC 0～2個(gè)。肝功能檢查示：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）23 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）21 U/L。腎功能檢查示：血尿素氮（BUN）7.10 mmol/L，血肌酐（SCr）54 μmol/L?；熯x用AP方案，即阿霉素+順鉑靜脈滴注。入院第3天，左前臂內(nèi)側(cè)留置24 G留置針1枚，10：30開始輸注0.9%氯化鈉注射液100 mL+阿霉素30 mg，10：50患者自覺輸液手臂脹痛，11：00主管護(hù)士巡查發(fā)現(xiàn)滲漏后立即停止輸液，回抽滲漏液后拔出留置針，并立即報(bào)告主管醫(yī)師及護(hù)士長。患者左前臂中段位置以穿刺點(diǎn)為中心出現(xiàn)7 cm×8 cm紅腫硬結(jié)，伴劇烈疼痛，Numeric Rating Scale（NRS）疼痛評分為8分，立即行健康教育及心理輔導(dǎo)，密切觀察滲漏處的皮膚變化。

2 循證護(hù)理證據(jù)收集

2.1 提出問題

按患者臨床特征（P）、干預(yù)措施和暴露因素（I）、對照措施（C）、結(jié)局指標(biāo)（O）原則（簡稱PICO原則）提出問題。我院化療患者多采用經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC），以減少經(jīng)外周靜脈化療的痛苦，但該患者由于中心靜脈置管失敗，被迫選擇經(jīng)外周靜脈輸注化療藥物。針對蒽環(huán)類藥物阿霉素外滲，臨床常用利多卡因局部封閉，50%硫酸鎂濕敷、間斷冰敷或冷敷，六合丹外敷，患肢抬高制動等方式治療。為減少蒽環(huán)類藥物外滲引起的不良反應(yīng)，促進(jìn)外滲部位更快、更好地恢復(fù)，提出以下護(hù)理問題。1）現(xiàn)有臨床診治經(jīng)驗(yàn)有哪些支持證據(jù)？2）國內(nèi)外是否有針對蒽環(huán)類藥物外滲的護(hù)理指南？3）無國內(nèi)指南可遵循的情況下，如何進(jìn)行有效的循證護(hù)理？

2.2 證據(jù)檢索

檢索原則：根據(jù)DICENSO等［4］循證實(shí)踐證據(jù)的“6S”模型，依次檢索有關(guān)蒽環(huán)類藥物外滲治療及護(hù)理的原始研究、研究摘要、系統(tǒng)評價(jià)、系統(tǒng)評價(jià)摘要、專題證據(jù)匯總及專家意見。

檢索資源：計(jì)算機(jī)檢索The Cochrane Library，PubMed，EBSCO，CNKI，VIP數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)限為2006年1月至2021年12月。檢索 關(guān) 鍵 詞 為“anthracyclines”“extravasation/leakage”“therapy/treatment”“nursing”；“蒽環(huán)類藥物”“外滲”“治療”“護(hù)理”；英文檢索式為Anthracyclines.mp AND（extravasation.mp OR leakage.mp）AND（therapy.mp OR treatment.mp）AND nursing.mp；中文檢索式為關(guān)鍵詞=蒽環(huán)類藥物AND全文=外滲AND全文=治療AND全文=護(hù)理（模糊匹配）。

檢索結(jié)果：查重后剔除重復(fù)文獻(xiàn)，通過閱讀文題、摘要和全文等方式進(jìn)行篩選，最終納入循證護(hù)理專題 匯 總（指 南）2篇［5-6］，綜述3篇［7-9］，原始研究7篇［2，10-15］，專家意見2篇［16-17］。其中，英文文獻(xiàn)6篇，中文文獻(xiàn)8篇。

2.3 證據(jù)分析

根 據(jù) 澳 大 利 亞Joanna Briggs Institute（JBI）2014版［18］研究證據(jù)分級（證據(jù)級別5個(gè)）與證據(jù)推薦級別（推薦級別2個(gè)）對納入文獻(xiàn)的真實(shí)性、適用性和重要性進(jìn)行評價(jià)。分別從右丙亞胺、二甲基亞砜（DMSO）、利多卡因等治療蒽環(huán)類藥物外滲進(jìn)行總結(jié)與分析。

右丙亞胺靜脈滴注：由于蒽環(huán)類藥物外滲的發(fā)生率不高，考慮其發(fā)生的偶然性及醫(yī)學(xué)倫理問題，針對藥物外滲進(jìn)行臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）是不可能的［19］，故臨床研究多為無對照的個(gè)案和前瞻性研究。歐洲腫瘤護(hù)理學(xué)會發(fā)布的外滲指南［5］指出，右丙亞胺是唯一被美國食品藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)治療蒽環(huán)類藥物外滲的藥物（Ⅰa級證據(jù)，A級推薦）。SCHULMEISTER［6］在臨床輸液滲漏管理的更新報(bào)告中也明確推薦了蒽環(huán)類藥物外滲的解毒劑為右丙亞胺，使用方法為滲漏后6 h內(nèi)在遠(yuǎn)離外滲部位（如對側(cè)手臂）的靜脈內(nèi)進(jìn)行靜脈注射，劑量為第1～2天1 000 mg/m2，第3天500 mg/m2，每日最大劑量為2 000 mg/m2，冰袋應(yīng)在靜脈注射前15 min內(nèi)移除（Ⅰ級證據(jù)，A級推薦）。以上2個(gè)研究分別為臨床指南和實(shí)踐更新，證據(jù)級別較高，明確指出蒽環(huán)類藥物外滲使用右丙亞胺利大于弊。陳致奮等［7］、楊青［8］、魏淑霞等［9］在綜述中總結(jié)了右丙亞胺作為心臟保護(hù)劑，可有效減輕阿霉素的心臟毒性，不良反應(yīng)輕微，表現(xiàn)為肝功能損害、骨髓抑制、惡心、嘔吐、注射部位疼痛等。MOURIDSEN等［10］對54例蒽環(huán)類藥物外滲患者進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性、無對照組、開放性的多中心研究，結(jié)果表明，按SCHULMEISTER［6］推薦右丙亞胺的用法用量治療后，僅1例（1.85%）需進(jìn)行外科清創(chuàng)治療。由于該研究無對照組，故屬低質(zhì)量觀察性研究（Ⅲe級證據(jù)，B級推薦）。國外其他個(gè)案報(bào)道［11-13］均認(rèn)為蒽環(huán)類藥物外滲使用右丙亞胺可減少組織損傷和心臟損傷的風(fēng)險(xiǎn)，不延長住院時(shí)間，無并發(fā)癥，副作用較輕。國內(nèi)的個(gè)案報(bào)道［2，14-15］發(fā)現(xiàn)，蒽環(huán)類藥物外滲及時(shí)靜脈注射右丙亞胺可減輕外滲藥物導(dǎo)致的心臟毒性及皮膚損傷，解毒原理與右丙亞胺阻止鐵離子-蒽環(huán)類藥物復(fù)合體形成和鐵離子介導(dǎo)的自由基形成有關(guān)。個(gè)案報(bào)道屬描述性研究，證據(jù)級別較低（Ⅳd級證據(jù)，B級推薦）。詳見表1。

表1 右丙亞胺靜脈滴注治療蒽環(huán)類藥物外滲證據(jù)分析Tab.1 Evidence analysis of intravenous infusion of dexrazoxane in the treatment of anthracycline extravasation

DMSO：陳致奮等［7］總結(jié)的一項(xiàng)前瞻性研究結(jié)果表明，DMSO連續(xù)應(yīng)用可有效預(yù)防化療藥物外滲引起的皮膚潰瘍與壞死（Ⅲ級證據(jù)，B級推薦）。楊青［8］總結(jié)DMSO至今尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，被限制使用的原因?yàn)槌^50%濃度的DMSO未被批準(zhǔn)用于臨床（Ⅲ級證據(jù)，B級推薦）。LANGER等［20］進(jìn)行的動物實(shí)驗(yàn)研究表明，右丙亞胺和DMSO聯(lián)合全身給藥療效未見提升，且DMSO削弱了右丙亞胺的藥效。詳見表2。

表2 二甲基亞砜治療蒽環(huán)類藥物外滲證據(jù)分析Tab.2 Evidence analysis of intravenous infusion of dimethyl sulfoxide in the treatment of anthracycline extravasation

利多卡因局部封閉：梁琴等［16］和李文燕等［17］針對外周靜脈化療藥物外滲的治療體會中提出，利多卡因+氯化鈉注射液作環(huán)形封閉后冷敷，可有效減輕疼痛，但僅為單項(xiàng)專家意見，證據(jù)級別較低（Ⅴc級證據(jù)，B級推薦）。楊青［8］在綜述中總結(jié)局部使用利多卡因可減輕局部炎性反應(yīng)和及時(shí)止痛（Ⅲ級證據(jù)，B級推薦）。詳見表3。

表3 利多卡因局部封閉治療蒽環(huán)類藥物外滲證據(jù)分析Tab.3 Evidence analysis of local blocking of lidocaine in the treatment of anthracycline extravasation

2.4 證據(jù)的應(yīng)用與效果

總結(jié)上述證據(jù)，與患者及其家屬討論，根據(jù)患者的病情和治療意愿選擇最佳治療方案，最后選擇多藥聯(lián)合治療的方法。首先，考慮患者疼痛劇烈，采用利多卡因100 mg+地塞米松10 mg進(jìn)行局部封閉，以阻滯神經(jīng)、減輕疼痛；隨后，硫酸鎂濕敷和冷敷交替進(jìn)行；外滲發(fā)生6 h內(nèi)在患者右臂靜脈注射右丙亞胺，第1～2天的劑量為1 000 mg/m2，第3天為500 mg/m2；患肢持續(xù)抬高制動。滲漏治療后第1天，硬腫面積縮小為2 cm×3 cm，NUMERIC SCALE疼痛評分為3分；第2天，硬腫面積縮小為1 cm×1 cm，疼痛評分為1分；第5天，硬腫消失，僅見穿刺部位輕微腫脹，疼痛完全消失。治療期間嚴(yán)密觀察藥品的療效及不良反應(yīng)，向患者介紹每種治療方法的原因和效果，鼓勵患者主動報(bào)告護(hù)理效果。

2.5 后效評價(jià)

在醫(yī)師、護(hù)士、患者及家屬的共同努力下，應(yīng)用上述證據(jù)對該患者進(jìn)行護(hù)理，用藥期間無藥品不良反應(yīng)及靜脈炎發(fā)生?；颊邼B漏發(fā)生后5 d康復(fù)出院，僅見穿刺部位輕微腫脹，疼痛完全消失，化療療程未受影響。1個(gè)月后復(fù)查，僅見穿刺周圍少量色素沉著，無皮膚破潰和壞死，左前臂活動無異常。

2.6 積極預(yù)防

化療雖可有效抑制癌細(xì)胞生長，但化療藥物具有刺激性，反復(fù)穿刺也會對血管壁造成嚴(yán)重?fù)p傷，積極預(yù)防才是關(guān)鍵。經(jīng)外周插管的PICC可減少對外周靜脈反復(fù)穿刺帶來的損傷和痛苦，還可長期留置在血管內(nèi)，舒適度高［21］。既往研究，通過規(guī)范化療藥物輸注的護(hù)理流程和預(yù)防性護(hù)理干預(yù)，有效降低了藥物外滲的發(fā)生率，值得廣大醫(yī)務(wù)人員借鑒和學(xué)習(xí)［22-23］；張鑫［24］在臨床實(shí)施循證護(hù)理后，不僅降低了外滲的發(fā)生率，還有效預(yù)防了患者的胃腸道反應(yīng)，護(hù)理效果顯著。

循證護(hù)理用于臨床能有效減少化療藥物的副作用，提高藥物使用的安全性，同時(shí)能緩解患者的焦慮情緒，為后續(xù)醫(yī)療工作的順利開展奠定了基礎(chǔ)。本研究中從臨床實(shí)際出發(fā)，當(dāng)阿霉素外滲發(fā)生時(shí)，理清問題，查閱循證證據(jù)，確定減少組織損傷的方法和途徑，對患者采用多藥聯(lián)合治療，實(shí)施個(gè)體化護(hù)理，最終獲得滿意的臨床結(jié)局。