基于云服務(wù)的健康管理與居家養(yǎng)老一體化研究

周陽杰，鄭玉清

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué) 科研處，福建 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學(xué) 人文管理學(xué)院，福建 福州 350122）

我國已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會，且老齡化趨勢呈現(xiàn)明顯加速。據(jù)全國老齡委的推測，到21 世紀(jì)中葉，中國老年人口將邁向4 億大關(guān)，慢性病發(fā)病率增加、嚴(yán)峻的衛(wèi)生問題的出現(xiàn)、醫(yī)療費用持續(xù)增長，都是老齡化社會帶來的負(fù)面影響[1]。

由于我國老年人口數(shù)量龐大，隨著人口老齡化，在極大程度上醫(yī)療服務(wù)體系的一大難題將會重點放在居家養(yǎng)老上。為了減輕居家養(yǎng)老所產(chǎn)生的壓力，一方面加強發(fā)展社會化養(yǎng)老服務(wù)體系是十分有必要的；另一方面社會化養(yǎng)老服務(wù)不能做到完全取代居家養(yǎng)老的精神撫慰，陪伴解壓等作用；基于這些現(xiàn)狀，構(gòu)建基于醫(yī)養(yǎng)一體化的老年健康管理云服務(wù)模式勢在必行。

一、老年人健康管理現(xiàn)狀及成因

（一）老年人患慢性病率仍需降低

2020 年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒表明，慢性病患者數(shù)量超過2.6 億人，慢性病引發(fā)的死亡人數(shù)將會占全部死亡人數(shù)的86.6%，每一百個死亡的人中有86 個都是慢性病導(dǎo)致的死亡，慢性病產(chǎn)生的疾病負(fù)擔(dān)將超過總疾病負(fù)擔(dān)的70%。預(yù)防和控制是慢性病防治的首要目的，通過降低患病率、早亡及致殘率來保證傷殘者和患者的生活品質(zhì)[2]，健康管理正是協(xié)助人們在日常生活中采取行動來改善和保持健康。由此可見，健康管理是預(yù)防和治療慢性病的迫切需求和重要手段。

（二）健康管理機制仍需健全

傳統(tǒng)的醫(yī)療機構(gòu)存在體制僵化、服務(wù)意識淡薄的問題，與人們的需求相距甚遠(yuǎn)，于是新型的健康管理產(chǎn)業(yè)應(yīng)運而生[3]。但是，目前老齡化社會老年人健康管理研究成果的轉(zhuǎn)化與快速老齡化的現(xiàn)實需求不相適應(yīng)。數(shù)量眾多的失能老人、慢性病老人無法通過平常的便捷方式和途徑享受到健康相關(guān)產(chǎn)品和醫(yī)療技術(shù)服務(wù)。除此之外，有良好經(jīng)濟水平的老年人也不能接受提前支付費用的健康管理形式。因此，老年人無法對健康管理產(chǎn)生同感，健康管理目前并沒有起到理想的效果。

（三）公共衛(wèi)生服務(wù)仍需完善

最大限制下利用醫(yī)療資源、減少醫(yī)療成本、提高老年人的生活質(zhì)量和健康水平是實施老年人健康管理的重要現(xiàn)實意義。由于各級醫(yī)療衛(wèi)生組織機構(gòu)無法準(zhǔn)確為老年人建立健康檔案、隨訪和跟蹤管理并形成規(guī)范的分級標(biāo)準(zhǔn)和方法，老年人分級健康管理與其他管理項目缺乏有效銜接，老年人的健康管理無法得到全面覆蓋；尤其是醫(yī)療保險費用欠缺完善的健康管理規(guī)劃，只能緩解老年人看病的問題，這導(dǎo)致低回報卻高投入的現(xiàn)象存在于老年人健康管理之中[4]。更進(jìn)一步的是醫(yī)護人員積極性不高和維持健康管理的高經(jīng)濟效益艱難等缺點也很突出。因此在我國人均資源有限的情況下公共醫(yī)療資源的合理配置成為醫(yī)療機構(gòu)的一大難題。

（四）健康養(yǎng)老模式仍需改進(jìn)

現(xiàn)有的養(yǎng)老模式更重視“養(yǎng)”，醫(yī)療部分缺失明顯，無法適應(yīng)人口普遍老齡化、老年人健康和養(yǎng)老需求，并存在資源缺乏、醫(yī)養(yǎng)分離等問題，無法對中國老年人養(yǎng)老提供健康保障。根據(jù)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的實踐在我國各地試點的結(jié)果表明，老年人養(yǎng)老很大程度上限制在醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)養(yǎng)護三者相結(jié)合的高效模式無法形成，不能真正做到醫(yī)療機構(gòu)與社區(qū)居家養(yǎng)老齊驅(qū)并行。目前的養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)院的信息交互較少，一般很難實現(xiàn)質(zhì)量高的醫(yī)療服務(wù)，僅僅為老年人實現(xiàn)基礎(chǔ)的日常照料，其自身無法提供有效的治療方法[5]。

綜上所述，我國現(xiàn)在存在嚴(yán)峻的醫(yī)與養(yǎng)脫節(jié)的現(xiàn)象，老年人在醫(yī)養(yǎng)分離的基礎(chǔ)下無法有效獲得健康保障。因此，對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合新型健康養(yǎng)老模式的探索刻不容緩。

二、新型養(yǎng)老模式-老年健康管理云服務(wù)的提出

（一）老年健康管理云服務(wù)的概念

老年健康云服務(wù)平臺基于社會對養(yǎng)老的需求，將最新計算機技術(shù)應(yīng)用于健康管理和居家養(yǎng)老，通過數(shù)據(jù)挖掘精確分析評估老年人的健康狀況。同時，云服務(wù)利用大量的醫(yī)學(xué)知識，結(jié)合個人健康以及動態(tài)數(shù)據(jù)，擇優(yōu)為老人提供高質(zhì)量的預(yù)防保健方案，為老年人提供健康云系統(tǒng)的個性化服務(wù)和自助健康服務(wù)，云服務(wù)還利用一對多用戶的模式滿足老年人的個人需要，給老年人良好的用戶體驗感。

（二）老年健康管理云服務(wù)的平臺構(gòu)建

構(gòu)建居家養(yǎng)老云服務(wù)平臺，可以從養(yǎng)老服務(wù)、數(shù)據(jù)源數(shù)據(jù)庫和智能終端設(shè)備三個方面來構(gòu)架。老年人將服務(wù)需求通過智能終端設(shè)備傳遞給云服務(wù)平臺，平臺根據(jù)老年人的需求，結(jié)合老年人的自身特質(zhì)和性格特征，處理老年人的需求信息，最后反饋給老年人最適合的健康養(yǎng)老服務(wù)。圖1 為居家養(yǎng)老云服務(wù)平臺構(gòu)建模型圖。

圖1 居家養(yǎng)老云服務(wù)平臺構(gòu)建模型圖Fig.1 Construction model diagram of home-based elderly care cloud service platform

1.養(yǎng)老服務(wù)

居家養(yǎng)老模式以老年人的需求為基礎(chǔ)，根據(jù)老年人的需求提供的定期養(yǎng)護服務(wù)，為老年人健康檔案、健康評估、健康分類以及健康干預(yù)等方面提供多種健康管理服務(wù)，并實時將相關(guān)信息與老年人的子女分享，提交信息傳遞的高效性，減輕家庭心理負(fù)擔(dān)成本。

2.數(shù)據(jù)源數(shù)據(jù)庫

數(shù)據(jù)分類調(diào)查是建立云平臺中的數(shù)據(jù)源數(shù)據(jù)庫的重要手段。健康管理數(shù)據(jù)分為醫(yī)院外的信息和醫(yī)院內(nèi)的信息兩大類。醫(yī)院外的信息包括醫(yī)療記錄、智能硬件和環(huán)境監(jiān)測。醫(yī)院內(nèi)的信息包括臨床診斷、治療以及就醫(yī)行為等。根據(jù)不同的數(shù)據(jù)表達(dá)式的類型，可以利用關(guān)聯(lián)數(shù)據(jù)庫的方式存儲以及讀取信息并給予技術(shù)支持[6]。

3.智能終端設(shè)備

云平臺與老年人二者的紐帶是智能終端設(shè)備，配備智能終端的設(shè)備可以使老年人和云平臺之間的溝通更加快速便捷。其流程如下：該平臺通過對注冊后的老年人的年齡、性別、精神狀態(tài)、身體狀況、教育程度以及智能設(shè)備使用的熟練程度等信息分析評估，利用信息技術(shù)打造精準(zhǔn)老人畫像，搭配可穿戴設(shè)備、智能手環(huán)以及智能語音手表等適合養(yǎng)老服務(wù)的智能終端設(shè)備。

三、新型養(yǎng)老模式——老年健康管理云服務(wù)的應(yīng)用

（一）老年健康檔案云服務(wù)

對老年人的健康管理具有重要意義的是構(gòu)建相關(guān)健康檔案，搜集老年人健康檔案信息的主要方式是定期對老年人進(jìn)行健康檢查。可以測量老年人平時的體重、血常規(guī)、脈搏、心率、血壓等指標(biāo)，并將結(jié)果保存在文檔中[7]。健康檔案云平臺可以云服務(wù)方式將老年人的動態(tài)健康數(shù)據(jù)實時發(fā)送至云端數(shù)據(jù)庫，建立動態(tài)、完整、全面的電子個人健康信息檔案，有助于醫(yī)護人員了解疾病的產(chǎn)生和發(fā)展過程，了解患者身體的日常動態(tài)，以此更好的進(jìn)行診斷和治療。

（二）健康評估與分類云服務(wù)

云服務(wù)系統(tǒng)的云服務(wù)中心通過健康檢查收集老年人的健康信息，利用大數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)確定老年人身心健康評價標(biāo)準(zhǔn)。通過人工智能和專業(yè)醫(yī)療團隊將人群分為三類：健康、亞健康和疾病。根據(jù)上述結(jié)果云服務(wù)平臺需要加強對亞健康老年人的動態(tài)監(jiān)測，及時對患者人群進(jìn)行干預(yù)[8]。此外，根據(jù)老年人常見病的類型、不同狀態(tài)老年人的分層情況以及不同層次的預(yù)防和管理方案，制定了不同層次和分類的醫(yī)療保健技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)范。以老年人高發(fā)的高血壓病癥為例，健康管理服務(wù)機構(gòu)根據(jù)不同的風(fēng)險水平對其進(jìn)行管理和控制。

（三）健康干預(yù)云服務(wù)

健康管理干預(yù)云服務(wù)能夠根據(jù)中國老年患者的健康情況報告,提供具有針對性的健康管理干預(yù)方案。針對健康成長中的老年群體,整合他們現(xiàn)有的健康生活和工作方式,運用云服務(wù)進(jìn)行線上或者網(wǎng)下的干預(yù)模式,發(fā)現(xiàn)可能會導(dǎo)致健康風(fēng)險的影響因素；針對亞健康的中老年人群,提供及時的定期線下隨訪和專業(yè)的健康咨詢；那些患病的中老年人群,直接為他們提供了就醫(yī)和治療的干預(yù)服務(wù)。通過云服務(wù)模式還可以實現(xiàn)社區(qū)或附近的醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行遠(yuǎn)程治療和干預(yù)，例如社區(qū)可以為低危老年人提供教育指導(dǎo)和生活方式管理，對中危老年人采取干預(yù)生活習(xí)慣與物理治療預(yù)防干預(yù),血壓不穩(wěn)定的高危老年人應(yīng)嚴(yán)格調(diào)節(jié)生活方式，采取藥物干預(yù)和物理治療。

（四）健康追蹤云服務(wù)

實時監(jiān)測老年人健康信息可以及時發(fā)現(xiàn)并分析老年人健康危險因素，通過科學(xué)飲食，適度增加運動量，堅持按時服藥可以充分調(diào)動和激發(fā)老年人以及其家人自主健康管理行為的積極性進(jìn)而降低某些疾病的發(fā)病率。對于預(yù)防和治療慢性病加強老年人以及其家人健康生活方式管理是非常重要的,通過健康教育、行為規(guī)范等健康管理方法來糾正個人不良行為從而降低健康危險因素的風(fēng)險是十分有效的。在疾病預(yù)防和健康改善的雙重保障下可以圓滿地完成基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目老年人健康管理任務(wù)。

四、老年醫(yī)養(yǎng)一體化的實現(xiàn)方法

如何通過云服務(wù)解決養(yǎng)老的醫(yī)療難題？首先需要明確云平臺健康管理組織架構(gòu)，可以將健康管理的云服務(wù)平臺分為三級管理組織架構(gòu)。

在一級架構(gòu)中，其功能包括：第一，使用智能家居設(shè)備或普通可穿戴設(shè)備為老年人生成血糖、血壓、心率等健康信息進(jìn)行測量，老年人可以在云平臺上可以實時記錄和查看；第二，實現(xiàn)通過移動端監(jiān)測自己的健康狀況包括健康數(shù)據(jù)和健康行為，提高自我管理的意識；第三，該平臺主要使用對象是老年人，可以將相關(guān)數(shù)據(jù)自動發(fā)送給使用者的家人，在緊急情況時提供雙重保障；第四，實現(xiàn)通過該平臺和基層醫(yī)生或、社區(qū)醫(yī)生或家庭簽約醫(yī)生的互動。

在二級架構(gòu)中，通過云平臺，由社區(qū)或者基層醫(yī)生構(gòu)成的醫(yī)療團隊將根據(jù)收集到的數(shù)據(jù)為每位老人編制健康檔案，并有效實現(xiàn)對老人的長期護理。在“醫(yī)學(xué)”領(lǐng)域，在專業(yè)醫(yī)療隊伍的指導(dǎo)下，通過檢測、分類、評估、矯正等環(huán)節(jié)，能夠給患者提供藥物、營養(yǎng)、心理治療等生活方式指導(dǎo)。在“養(yǎng)護”方面，老年人患慢性病的可能性非常高，而且慢病的周期長，無法完全根治，只能通過長期服藥和鍛煉來降低風(fēng)險。因此，社區(qū)或者基層醫(yī)生可以使用云健康管理數(shù)據(jù)來預(yù)測感染的可能性和早期干預(yù)以防止疾病傳播。

在三級管理框架中，由三甲醫(yī)院的專家構(gòu)成的醫(yī)療團隊為老年人提供高質(zhì)量的診斷、治療策略和生活方式等健康管理計劃，根據(jù)基層醫(yī)師的需求提供咨詢和轉(zhuǎn)診服務(wù)，實現(xiàn)專家資源向社會下沉，提高基本醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。通過云平臺，實現(xiàn)了三級甲等醫(yī)院醫(yī)生、基層醫(yī)療機構(gòu)、患者三維溝通和信息交互。通過云服務(wù)管理平臺可以保證基層機構(gòu)與患者二者的動態(tài)數(shù)據(jù)監(jiān)測和實時信息傳輸和交互?；鶎訖C構(gòu)公立醫(yī)院相互溝通來協(xié)調(diào)探索本地診斷、雙重交付和社區(qū)康復(fù)的新型模式。根據(jù)以上討論的管理云服務(wù)平臺三層架構(gòu)，可以從醫(yī)生團隊和平臺建設(shè)兩方面討論。

（一）注重人才培養(yǎng)和銜接

在平臺組織架構(gòu)的二級和三級架構(gòu)中，社區(qū)、基層醫(yī)生以及由三甲醫(yī)院組成的專家團隊都發(fā)揮了非常重要的作用。云服務(wù)平臺的核心是醫(yī)生和護理人員，加強醫(yī)養(yǎng)結(jié)合人才培養(yǎng)是重點。而現(xiàn)在我國智慧養(yǎng)老服務(wù)工作人員技能和能力的提升還不夠，對于疾病的基本判斷不夠，降低了醫(yī)生理論信息化研究的產(chǎn)出。如上海，每一百養(yǎng)老護理人員中擁有資格證書的護理人員只有17 人[9]。針對這些現(xiàn)狀，首先要明確培養(yǎng)的是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合地創(chuàng)新型護理人才，相關(guān)部門需要進(jìn)行技能和信息化能力的培養(yǎng)，同時在統(tǒng)籌工作的同時，在高等院校的各個平臺上提供知識技能的培訓(xùn)，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合提供更好專業(yè)的人才。其次，除了護理人員之外，基層全科醫(yī)生的缺口較大，可以通過激勵機制鼓勵更多的全科醫(yī)生到基層來促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實現(xiàn)。

（二）重視慢病管理

近年來，隨著老齡化進(jìn)程的加劇，老年人的慢性病問題也愈演愈烈，而且慢性病治療周期長，其引發(fā)的并發(fā)癥通常會導(dǎo)致老年人生活能力下降，因此，將慢性病與云平臺對接，推動“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”勢在必行。

首先，建立專門的慢性病醫(yī)療保障隊伍。由三甲醫(yī)院專家?guī)ь^與社區(qū)或基層醫(yī)生設(shè)立專門的慢病管理團隊，該平臺始終監(jiān)控老年人的身體狀況，及時排除風(fēng)險。其次，預(yù)測慢性疾病風(fēng)險。慢性病的發(fā)生是可以預(yù)防的，醫(yī)生團隊可以根據(jù)平臺，運用多種診斷技術(shù)，及時幫助預(yù)防慢性病，從而降低感染風(fēng)險，鼓勵“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”。老年慢性病通過醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的方式可以明顯改善患者的生活質(zhì)量因此[10]，積極響應(yīng)中國健康戰(zhàn)略，重視老年慢性病，利用云服務(wù)平臺數(shù)據(jù)加強“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的實現(xiàn)。

（三）加強平臺模塊建設(shè)

在養(yǎng)老云服務(wù)平臺加強模塊建設(shè)，首先，對養(yǎng)老的各項功能進(jìn)行了細(xì)化選擇分類，將健康檔案的基本信息等歸為一類；其次，專門設(shè)立專門的老年慢性病模塊，由專家團隊對其進(jìn)行管理，可以有效地提高老年人的生活質(zhì)量。最后，加強頂層結(jié)構(gòu)構(gòu)架，制定具體的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，打通醫(yī)療數(shù)據(jù)，加強各個環(huán)節(jié)之間的數(shù)據(jù)交互，同時在信息安全方面也要加強，可以建設(shè)信息安全模塊，提高用戶對平臺的信任度。

五、政府行為視角下的老年醫(yī)養(yǎng)一體化措施

（一）提升老年人健康管理理念

健康生活,意識先行。政府相關(guān)部門可以利用網(wǎng)絡(luò)、社交媒體等方式對老年人進(jìn)行常見病教育以及組織開展有利于老年人樹立正確的健康管理觀念,老年健康宣傳周主要涉及兩個基本方面的宣傳和教育內(nèi)容:一個就是老年健康的服務(wù)和養(yǎng)護政策;二是與老年人密切相關(guān)的健康知識，老年健康宣傳周讓老年人及其家人了解有效且重要的健康促進(jìn)方法就是健康管理。

（二）重視健康管理服務(wù)質(zhì)量

在當(dāng)前健康管理需要社會多行業(yè)聯(lián)動發(fā)展的大環(huán)境下，在政府的促進(jìn)下，可建立學(xué)校-企業(yè)-醫(yī)療機構(gòu)各界之間的合作，學(xué)校是培養(yǎng)健康專業(yè)人才的起點，企業(yè)則在推動職業(yè)發(fā)展，在線提供專業(yè)支持，而老年健康管理的重要參與者是醫(yī)療機構(gòu)，三方的合作可以使實踐與進(jìn)行有效交融，同時從人才培養(yǎng)到應(yīng)用反饋形成有效的聯(lián)動機制，它重視產(chǎn)品的質(zhì)量，利用穿戴式智能設(shè)備進(jìn)行輔助，以幫助獲得更準(zhǔn)確和詳細(xì)的信息，進(jìn)而多角度打造該類互聯(lián)網(wǎng)+產(chǎn)品的可靠性，同時調(diào)整各年齡段老年人的看護人醫(yī)療保障水平，積極響應(yīng)家庭發(fā)展政策，減輕醫(yī)療體系壓力，做到真正的利民惠民。

（三）建立有效的行業(yè)管理與監(jiān)督機制

國家醫(yī)療保障局成立后，綜合多個部門的醫(yī)療職能使管理更高效，為醫(yī)療健康領(lǐng)域提供了新的機遇。政府可以此為契機，推動老年人健康管理納入醫(yī)療保障局的工作范疇，實現(xiàn)真正的“醫(yī)養(yǎng)一體化”。

1.合理構(gòu)建健康管理產(chǎn)業(yè)體系

對三種企業(yè)需要政府重視并進(jìn)行合理規(guī)劃，一是將健康管理中心納入公立醫(yī)院和醫(yī)療機構(gòu)的建設(shè)范圍，借助綜合醫(yī)院和先進(jìn)設(shè)施提供基本醫(yī)療服務(wù)和先進(jìn)健康管理服務(wù)。二是鼓勵民營健康管理醫(yī)療機構(gòu)的建設(shè)，利用其網(wǎng)絡(luò)覆蓋廣、服務(wù)質(zhì)量高、硬件設(shè)備齊全等優(yōu)勢，提高醫(yī)療服務(wù)水平。三是通過微信推送、健康網(wǎng)站、抖音賬號等新媒體的推廣，通過各級醫(yī)院和醫(yī)療機構(gòu)的整合，實現(xiàn)資源交互，拓展業(yè)務(wù)活動，完成一系列體檢、診療、康復(fù)等全過程完整的服務(wù)。

2.培養(yǎng)健康管理專門人才

國家必須規(guī)范和制定健康管理師培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)，健康管理是一種多學(xué)科交叉綜合性學(xué)科，它包括預(yù)防醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)等知識，要求較為全面的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識和綜合臨床實踐的醫(yī)學(xué)理念。為響應(yīng)市場對專業(yè)醫(yī)學(xué)技術(shù)的需求，部分醫(yī)學(xué)院校已成立健康管理學(xué)院或已經(jīng)開設(shè)相關(guān)課程，培養(yǎng)具有全面系以培養(yǎng)具有健康管理知識的技能的人才。我國完善了健康管理人員和健康考試的認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)，使健康管理專業(yè)人員成為具有多種職業(yè)屬性的綜合性職業(yè)，包括營養(yǎng)師、心理師等特性，能夠為顧客提供“全方位”和“可持續(xù)”的健康管理。

六、總結(jié)

社會老齡化問題逐漸嚴(yán)峻，當(dāng)下社會發(fā)展的重要課題已經(jīng)變成探索新的養(yǎng)老模式，而如何更好地根據(jù)當(dāng)?shù)匚幕瘋鹘y(tǒng)、經(jīng)濟、人口情況來構(gòu)建養(yǎng)老模式顯得尤為重要。通過對老年群體的健康管理來強化對老年人健康狀況的監(jiān)測、評估和干預(yù)，進(jìn)而提高生命質(zhì)量，進(jìn)而與居家養(yǎng)老進(jìn)行對接，為不同健康狀況的老年群體提供合適的健康管理服務(wù)，可解決居家養(yǎng)老中的健康醫(yī)療問題，實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)有效結(jié)合。同時，從研究健康管理概念開始，構(gòu)建出老年群體的管理云服務(wù)、政府視角下的運行機制和配套措施，最終實現(xiàn)養(yǎng)老醫(yī)養(yǎng)結(jié)合一體化，給信息化時代下的醫(yī)養(yǎng)帶來了新的思路。