“以器官系統(tǒng)為中心”整合醫(yī)學(xué)課程的實施優(yōu)勢與策略

廉瑩

新鄉(xiāng)學(xué)院 河南新鄉(xiāng) 453000

自19世紀60年代以來，國內(nèi)大部分醫(yī)學(xué)院校一直沿用著“以學(xué)科為中心”的“基礎(chǔ)—臨床—實踐”傳統(tǒng)三段式教學(xué)模式，該模式強調(diào)各學(xué)科知識的系統(tǒng)性與完整性，卻造成了各學(xué)科教學(xué)內(nèi)容上的交叉重復(fù)、基礎(chǔ)與臨床課程脫節(jié)、教學(xué)重理論輕實踐等問題，隨著生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式的形成，醫(yī)學(xué)的發(fā)展給傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育體系提出了新的課題[1]，凸顯了大力推進醫(yī)學(xué)教育改革的重要性和必要性，同時也為新時代醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)劃定了重點：堅持立德樹人、能力為重、實用為先、服務(wù)基層、多學(xué)科交叉、醫(yī)教融合的教改理念，著力引導(dǎo)學(xué)生將職業(yè)理想和社會需要相結(jié)合，醫(yī)學(xué)院校需要為“健康中國”培養(yǎng)“未病會防、小病善治、大病善識、重病善轉(zhuǎn)、慢病善管”的高素質(zhì)復(fù)合型醫(yī)學(xué)衛(wèi)生人才?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育要將大健康理念和內(nèi)涵整合到醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的全過程，從以“治病為中心”向以“健康為中心”轉(zhuǎn)變，讓醫(yī)學(xué)生在成長中能主動關(guān)注全生命周期的各個環(huán)節(jié)，形成以人為中心的醫(yī)學(xué)理念。把大健康理念融入醫(yī)學(xué)教育，必須要深化醫(yī)學(xué)課程體系改革，打破學(xué)科壁壘，倡導(dǎo)交叉融合。

整合醫(yī)學(xué)是通過學(xué)科間的有機融合，優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容，注重培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生對人類健康的整體觀認識，提高了醫(yī)學(xué)生的臨床實踐能力，有效推動了醫(yī)學(xué)教學(xué)與人類健康事業(yè)的發(fā)展。整合醫(yī)學(xué)是社會醫(yī)學(xué)和人類大健康發(fā)展的必然趨勢。

“以器官系統(tǒng)為中心”整合醫(yī)學(xué)強調(diào)以器官系統(tǒng)為模塊，綜合和重組多學(xué)科相關(guān)知識，從人的整體出發(fā)，將理論知識與臨床實踐有機整合，融入社會、環(huán)境、心理等影響因素，將數(shù)據(jù)證據(jù)還原成事實，將癥狀總結(jié)提升為經(jīng)驗探知，在事實與經(jīng)驗間反復(fù)實踐，最終使醫(yī)學(xué)生形成可視性的能動性的整體醫(yī)學(xué)知識架構(gòu)[2]。

將國內(nèi)實施整合教育的醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)開展情況與傳統(tǒng)三段式教學(xué)模式進行比較，發(fā)現(xiàn)“以器官系統(tǒng)為中心”的整合醫(yī)學(xué)課程在教學(xué)實踐中對學(xué)科建設(shè)、教師業(yè)務(wù)能力提升及學(xué)生的專業(yè)化培養(yǎng)具有顯著成效,凸顯出醫(yī)學(xué)教育進一步發(fā)展的盎然生機。

一、融會貫通、教學(xué)雙促、優(yōu)勢互補

(1)在學(xué)科間搭建“立交橋”，既讓學(xué)科間產(chǎn)生密切聯(lián)系，又避免了教學(xué)中知識點的繁雜重復(fù)，從而提高教師的教學(xué)效率，減輕學(xué)生的學(xué)習(xí)負擔(dān)，相當(dāng)于學(xué)科間知識的優(yōu)化組合。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)課程先講基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，再講臨床醫(yī)學(xué)，最后是臨床實踐，從學(xué)生認知遞進的角度來看，層次清晰，但是學(xué)生在實際學(xué)習(xí)過程中會遇到很多困境：一年級剛接觸醫(yī)學(xué)知識，學(xué)習(xí)解剖、組胚、生理、病理、生化、免疫等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程時，會發(fā)現(xiàn)很多疾病名稱，而這些疾病表現(xiàn)卻是二年級時才能學(xué)習(xí)到的，因此一年級很多基礎(chǔ)知識，讓初次接觸醫(yī)學(xué)的學(xué)生們感到晦澀難懂、枯燥無味，大多都靠死記硬背，對于很多概念都是模棱兩可或一知半解。等到二年級學(xué)習(xí)專業(yè)課程，真正接觸到各系統(tǒng)疾病時，卻又發(fā)現(xiàn)之前一年級學(xué)習(xí)到的很多概念，由于當(dāng)時理解不透徹導(dǎo)致發(fā)生了遺忘，所以需要在二年級學(xué)習(xí)專業(yè)課的同時，再把一年級基礎(chǔ)課課本翻出來重新學(xué)習(xí)，占用了大量時間和精力放在自我摸索基礎(chǔ)和臨床的聯(lián)系上面。另外，二年級專業(yè)課包括內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、耳鼻喉、中醫(yī)、藥物等學(xué)科，幾乎每門學(xué)科在講授時都是按照解剖結(jié)構(gòu)系統(tǒng)講解，因此，每個系統(tǒng)都存在重復(fù)內(nèi)容，教師在講授時主講自己的學(xué)科知識，將交叉知識點都“客氣”地推到了其他學(xué)科。這就導(dǎo)致學(xué)生在聽課時感覺專業(yè)課彼此脫節(jié)分離，很難建立多學(xué)科知識架構(gòu)，使診斷疾病的臨床思路變窄。通過“以器官系統(tǒng)為中心”的整合醫(yī)學(xué)課程將顯著改變專業(yè)課模塊脫離的現(xiàn)象，它從一年級時，就開始幫助學(xué)生搭建專業(yè)知識架構(gòu)。按照解剖結(jié)構(gòu)，將每個系統(tǒng)深層次全面講解，既符合學(xué)生的認知規(guī)律，又培養(yǎng)了學(xué)生的大臨床思維意識，極大地提高了授課效率和學(xué)習(xí)質(zhì)量。例如，在學(xué)習(xí)消化系統(tǒng)時，結(jié)合消化系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)，聯(lián)系病理，引導(dǎo)學(xué)生分析出消化系統(tǒng)易發(fā)生的功能性疾病和器質(zhì)性疾病有哪些，再結(jié)合內(nèi)外婦兒專業(yè)課知識，講解不同人群、不同年齡段常見的疾病表現(xiàn)、診斷、醫(yī)療護理措施及健康教育。通過以器官系統(tǒng)為主線，將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)知識相結(jié)合，逐層滲透，向外延伸地講授醫(yī)學(xué)課程，不僅更加合理地調(diào)配教育資源，使之充分利用，避免重復(fù)，有機融合，而且極大地拓展了學(xué)生臨床分析問題和解決問題的能力。

(2)新型醫(yī)學(xué)課程整合，對教師的執(zhí)教能力有顯著的推動力。醫(yī)學(xué)院校的教師，在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式下成長、執(zhí)教已有多年，“術(shù)業(yè)有專攻”的思想也根深蒂固，與很多醫(yī)院內(nèi)的各科醫(yī)生一樣，長期專注于自己的某一個學(xué)科領(lǐng)域，其他方面的醫(yī)學(xué)知識逐漸淡忘，因此，出現(xiàn)了“專科醫(yī)生”的同時，也出現(xiàn)了很多“專科教師”。學(xué)生在向教師請教醫(yī)學(xué)問題時，一個腹痛引發(fā)的思考，需要像患者就診一樣，找不同學(xué)科的老師進行咨詢，煩瑣而茫然。設(shè)想如果醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)的都是“?？啤睂W(xué)生，那將來患者就醫(yī)需要來回折騰多少次才能診斷清楚病情呢？“大醫(yī)生”觀需要在校園里生根發(fā)芽，而作為孕育“大醫(yī)生”的師者，首先自己要轉(zhuǎn)變觀念，成為一名“大學(xué)者”，將基礎(chǔ)知識與臨床知識融會貫通，破除學(xué)科邊界圍擋，迅速充電賦能，讓醫(yī)學(xué)之泉變?yōu)榛钏隗w內(nèi)流淌，只有教師自身成為一本醫(yī)學(xué)百科全書，才能培養(yǎng)出真正的全科醫(yī)生和全科護士。若想給學(xué)生一杯水，教師就得成為源源不斷的水源，整合醫(yī)學(xué)課程助力“全科教師”脫穎而出[3]。

(3)強調(diào)醫(yī)學(xué)知識的連續(xù)性與實用性，潛移默化地助力醫(yī)學(xué)生構(gòu)建整體醫(yī)學(xué)思維框架。面對傳統(tǒng)的三段式醫(yī)學(xué)課程，學(xué)生的適應(yīng)期較長，對臨床醫(yī)學(xué)和護理知識的感受性較空洞，大多依賴“啃課本”“死讀書”，從而導(dǎo)致進入臨床實習(xí)時“上手”很困難，感覺一時很難應(yīng)對臨床上嚴謹細密、程序繁多的醫(yī)護工作，好多課本知識既熟悉又陌生，只能硬著頭皮從零起步，跟著帶教老師，從基本技能學(xué)起。“以器官系統(tǒng)為中心”的整合醫(yī)學(xué)課程由于是從學(xué)生剛?cè)雽W(xué)學(xué)習(xí)解剖知識時，就開始有意識地引導(dǎo)學(xué)生按照系統(tǒng)將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)知識融合，配套相應(yīng)實踐練習(xí)和醫(yī)院見習(xí)，由淺入深分層滲透，既引起了學(xué)生探索人體健康與疾病發(fā)生發(fā)展之奧秘的興趣，又讓學(xué)生在剛接觸醫(yī)學(xué)就直觀地感受到醫(yī)學(xué)課程的實用和重要。整部醫(yī)學(xué)課程仿佛帶領(lǐng)醫(yī)學(xué)生探秘一樣逐個系統(tǒng)去了解、發(fā)現(xiàn)、思考、分析和探究。醫(yī)學(xué)是研究人體的科學(xué)，教師帶領(lǐng)學(xué)生由人體的每個系統(tǒng)、器官出發(fā)，直到整體貫通，此過程連續(xù)而有推動力，吸引著學(xué)生主動探知、勤于思考，增加獲得感和成就感，帶著醫(yī)者的神圣和驕傲從校園啟蒙時期就開始樹立治病救人、救死扶傷的職業(yè)信念。

(4)有利于教學(xué)互助，提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力。“以器官系統(tǒng)為中心”的課程整合教學(xué)模式在堅持“實用性”與“啟發(fā)性”的原則下，綜合運用案例分析與討論、情景模擬、PBL等多種啟發(fā)性交互式課堂教學(xué)模塊，打破了傳統(tǒng)的以教師講授為主的“一言堂”模式，增加了教學(xué)活力，有利于培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、創(chuàng)新實踐、分析問題和解決問題的能力。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式還是沿用義務(wù)教育期的授課方式，學(xué)生被動式學(xué)習(xí)的惰性心態(tài)較重，眼高手低的現(xiàn)象較多。接受醫(yī)學(xué)教育的學(xué)生年齡已接近成人，他們的心智成熟度、心理需求和學(xué)習(xí)動機與義務(wù)教育階段已明顯不同。按照馬斯洛人類需求五層次理論，醫(yī)學(xué)生的社會需求、尊重需求和自我實現(xiàn)需求日益活躍，傳統(tǒng)的單一教學(xué)模式與醫(yī)學(xué)生這個年齡段的心智發(fā)展和需求不相匹配，因此，遵循學(xué)生身心發(fā)展特點而開展的醫(yī)學(xué)課程整合勢在必行[4]。“以器官系統(tǒng)為中心”的整合醫(yī)學(xué)課程是以學(xué)生為中心，將多學(xué)科醫(yī)學(xué)課程按照系統(tǒng)進行“蘇打式”分層，既符合學(xué)生的認知規(guī)律，又遵循了學(xué)生的身心發(fā)展特點，啟發(fā)式教學(xué)互動豐富，大小實驗課穿針引線，實景演練，興趣+磨煉，促使醫(yī)學(xué)生“敢動手，能動手，會動手”。

(5)將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)有機融合，培養(yǎng)學(xué)生早期的臨床思維意識，讓學(xué)生真正明白理論與實踐相結(jié)合的意義和目的是什么。在傳統(tǒng)三段式課程教學(xué)模式下，很多醫(yī)學(xué)生無論是理論課，還是實驗課，都是跟著老師的指揮棒，教一學(xué)一，上課成了馬不停蹄地記筆記和刻舟求劍似的做實驗，教條、死板成了相當(dāng)數(shù)量醫(yī)學(xué)生的代名詞，很多學(xué)生在即將畢業(yè)時對自己的職業(yè)發(fā)展還比較迷茫，感覺自己學(xué)了很多但職業(yè)擔(dān)當(dāng)?shù)哪芰€不夠。長期的重理論輕實踐教育模式，造成醫(yī)學(xué)生很大程度上存在專業(yè)不自信?！耙云鞴傧到y(tǒng)為中心”的整合醫(yī)學(xué)課程從新生開學(xué)初就直觀接觸白衣戰(zhàn)士的常備武器——各種醫(yī)療器械和常用醫(yī)療搶救設(shè)備，從每個系統(tǒng)出發(fā)，結(jié)合疾病需要，勤動手、多動手，做到課課“手不閑”，直到每名醫(yī)學(xué)生對每種器械和常用設(shè)備產(chǎn)生肌肉記憶。醫(yī)學(xué)是一門專業(yè)技術(shù)很強的學(xué)科，與其他技術(shù)工種一樣，“熟”才能生巧，“技高”才能膽大。新型醫(yī)學(xué)整合課程秉承“實踐出真知”和“實踐是檢驗真理的唯一標(biāo)準”而提出，“以器官系統(tǒng)為中心”的課程整合教學(xué)注重實踐多元化等，在校園中就從業(yè)務(wù)實踐能力和心理素質(zhì)上為未來的“白衣戰(zhàn)士”賦予扎實的專業(yè)自信。

二、更新理念，找準契合點，群策群力搭建整合醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)架構(gòu)

整合醫(yī)學(xué)教育是在原有教學(xué)模式上的進步與突破，在實施的初始階段有相當(dāng)多的困難要克服，包括領(lǐng)導(dǎo)觀念、資金支持、教師思想、課程設(shè)置、標(biāo)準量化、部門協(xié)作、團隊配合等，通過對國內(nèi)前期開展整合醫(yī)學(xué)的院校進行初探，特將“以器官系統(tǒng)為中心”的課程整合教學(xué)模式在實施過程中需要把握的關(guān)鍵策略進行分析：

(一)全員更新教育理念，打造領(lǐng)航教學(xué)團隊

領(lǐng)導(dǎo)支持、資金充足是成功打造整合醫(yī)學(xué)課程的前提。通過組織教師外出參觀或?qū)W習(xí)交流，使教師了解當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育改革的發(fā)展趨勢，意識到整合醫(yī)學(xué)是當(dāng)前世界醫(yī)學(xué)的必經(jīng)之路，增強教師對“以器官系統(tǒng)為中心”整合醫(yī)學(xué)課程的學(xué)習(xí)和實踐能力，從基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)教研室中抽出適應(yīng)能力強、觀念更新快、實踐能力優(yōu)的精干教師力量組成教學(xué)改革先鋒隊，集思廣益，開設(shè)實驗班，在實踐中摸索，為整合醫(yī)學(xué)教育的開展鋪好路基。

(二)成立整改攻關(guān)小組，制定系統(tǒng)規(guī)范的整合課程教學(xué)體系，將教學(xué)改革貫穿始終

醫(yī)學(xué)教育課程整改關(guān)系到所有一線教學(xué)課程，工程量龐大，細節(jié)繁多，需要有組織、有計劃、有步驟地去完成。因此，在教學(xué)整改前需要先組建“課程整改攻關(guān)小組”，成員包括一線教師、熟悉醫(yī)學(xué)教學(xué)工作的領(lǐng)導(dǎo)、教務(wù)處人員、課程規(guī)劃人員。攻關(guān)小組以“器官系統(tǒng)為中心”的整合醫(yī)學(xué)為研究課題，需要將“器官系統(tǒng)”作為牽引主線，將相關(guān)學(xué)科進行融合，然后整改為相當(dāng)于“支線”的一門或幾門課程，圍繞主線相關(guān)聯(lián)，在教學(xué)改革先鋒隊的引領(lǐng)下，開展集體備課。集體備課由教研室全部課程教師組成，由主干課課程學(xué)科帶頭人擔(dān)任組長，集體探討同一器官、系統(tǒng)或知識點在各學(xué)科的授課情況及學(xué)科間相互交叉滲透之內(nèi)容，在此基礎(chǔ)上重新按器官、系統(tǒng)進行課程設(shè)置，整改制定課程整合的教學(xué)大綱、教學(xué)內(nèi)容，并編寫相應(yīng)教材。實驗教學(xué)則根據(jù)重新設(shè)置的整合課程穿針引線，理論與實踐有機結(jié)合。全體教學(xué)團隊成員需要分工明確、責(zé)任到人、相互協(xié)作，共同搭建教學(xué)構(gòu)架，找到基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)各門課程之間的最佳結(jié)合點，有機銜接，規(guī)范醫(yī)學(xué)課程整合[5]。這種“以點帶面”的教學(xué)體系是在學(xué)科間教師共同交流、智慧碰撞、相互切磋的基礎(chǔ)上產(chǎn)生，有利于教師突破傳統(tǒng)的單一教學(xué)模式的思維固化和封閉感，淡化學(xué)科界限，在集體備課中，逐漸適應(yīng)“大醫(yī)學(xué)”的整體觀和全面感，形成綜合性醫(yī)學(xué)知識脈絡(luò)，只有先磨煉出“大醫(yī)觀”的教師，才能培養(yǎng)出具備“大醫(yī)觀”能力的學(xué)生。建議定期邀請國內(nèi)外整合醫(yī)學(xué)領(lǐng)域有豐富經(jīng)驗的教育教學(xué)專家考核觀摩，提出指導(dǎo)意見，不斷優(yōu)化完善整合課程體系建設(shè)。

(三)出臺配套整合醫(yī)學(xué)教育的教學(xué)管理制度和考核標(biāo)準，統(tǒng)籌安排，獎罰分明

整合醫(yī)學(xué)教育的根基在于教師團隊的融合和協(xié)作，合理而完善地量化考核制度能夠在教學(xué)實踐中激勵出教師和學(xué)生強大的主觀能動性。成立以器官、系統(tǒng)模塊為中心的教學(xué)組織單元，完善教師教學(xué)評價和學(xué)生量化考核標(biāo)準，重點評估整合醫(yī)學(xué)課程的推進成效、學(xué)生收效及學(xué)生臨床思維能力和解決問題的能力有無顯著提高，即評估整合醫(yī)學(xué)課程是否好用、是否好學(xué)、是否得到師生一致認可。整合醫(yī)學(xué)課程是以臨床崗位勝任能力為導(dǎo)向進行的系統(tǒng)整合課程設(shè)計，其中臨床醫(yī)學(xué)教師擔(dān)任著核心角色，需要投入大量的時間和精力，但是由于臨床課教師大多肩負著臨床教學(xué)、科研、附屬醫(yī)院等多項工作，因此，建議整改攻關(guān)小組領(lǐng)導(dǎo)統(tǒng)籌安排，將任務(wù)進行分解，選擇性地抽調(diào)部分臨床課程教師在一段時間內(nèi)承擔(dān)專職教師的教學(xué)任務(wù)，使臨床課程教師有充足的精力去投入新課程準備，與基礎(chǔ)課程教師齊心協(xié)力共同研磨整合課程，達到充分融合。配套整合醫(yī)學(xué)教育的各項制度措施和量化考核標(biāo)準在出臺前，務(wù)必要征求每位教師和學(xué)生的意見，充分得到群眾的認可并不斷優(yōu)化完善，使教師和學(xué)生在新型教育模式下能夠積極愉快地教與學(xué)，從而提高教育質(zhì)量和教學(xué)效率，為國家培養(yǎng)高素質(zhì)復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才做好基礎(chǔ)建設(shè)性工作[6]。

“以器官系統(tǒng)為中心”整合醫(yī)學(xué)課程改革，符合國家“十四五”規(guī)劃綱要中提出的“健康中國戰(zhàn)略”發(fā)展目標(biāo)，秉承“大衛(wèi)生、大健康”理念，認真貫徹落實“為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)”的新時代衛(wèi)生健康工作方針。通過實踐摸索，“以器官系統(tǒng)為中心”的醫(yī)學(xué)課程整合在高素質(zhì)全科醫(yī)護專業(yè)技術(shù)人才培養(yǎng)方面具有積極而強大的推動力，此研究可為國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校實施整合課程提供參考依據(jù)和借鑒。