醫(yī)保醫(yī)師制度在醫(yī)保管理中的作用分析

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 龐夢露

一、醫(yī)保醫(yī)師制度概述

醫(yī)保醫(yī)師作為醫(yī)保監(jiān)管第一線，醫(yī)保醫(yī)師制度在我國醫(yī)保管理制度中占據(jù)著重要作用，能夠十分有效地提升醫(yī)保管理的質(zhì)量和水平，使醫(yī)療基金得到合理使用，以便于更好地滿足患者的醫(yī)療需求，提升患者的滿意度。醫(yī)保醫(yī)師制度主要是指醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)中為參?；颊咛峁┽t(yī)療服務(wù)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，與醫(yī)保部門簽訂服務(wù)協(xié)議，具有醫(yī)保處方權(quán)，按照醫(yī)保部門的培訓(xùn)制度、準(zhǔn)入制度、積分制度、獎懲制度等來接受監(jiān)管。醫(yī)保醫(yī)師在對患者進(jìn)行充分的檢查，確定患者情況后，要對患者合理用藥、合理治療并且合理收費(fèi)，治療與收費(fèi)情況都要嚴(yán)格按照醫(yī)保制度的相關(guān)規(guī)定，不可違反一些醫(yī)療常規(guī)行為以及醫(yī)療保險的相關(guān)規(guī)定。同時，在醫(yī)保醫(yī)師制度中，醫(yī)保處方必須要由醫(yī)保醫(yī)師來開具，如果由一位不具備醫(yī)保醫(yī)師資格的醫(yī)生來開具處方，那么所開具的處方醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮@是醫(yī)保醫(yī)師制度的嚴(yán)格規(guī)定，需要醫(yī)院的醫(yī)保部門嚴(yán)格監(jiān)管醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行落實(shí)。同時，醫(yī)保醫(yī)師在開具處方藥過程中必須符合醫(yī)保限癥所用到的藥品是經(jīng)過監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并且公布的藥品，不可隨意使用藥品，不可騙取套取醫(yī)?；穑：颊叩纳】?，損害患者的切身利益。

二、醫(yī)保醫(yī)師制度在醫(yī)保管理中的重要性

醫(yī)保醫(yī)師制度是醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三方之間的紐帶，作為醫(yī)保監(jiān)管的第一線,在醫(yī)保管理中發(fā)揮著十分重要的作用，醫(yī)保管理是一項(xiàng)繁重的工作，在具體落實(shí)過程中難免會存在各種各樣的不足，從而影響醫(yī)保管理質(zhì)量和效率的提升。醫(yī)保醫(yī)師制度是一項(xiàng)比較具體的制度，比如，要求醫(yī)保處方必須要由醫(yī)保醫(yī)師來開具，以及開具的處方藥必須是經(jīng)過監(jiān)管的藥品，這在一定程度上是對醫(yī)保管理的細(xì)化，使醫(yī)保管理落實(shí)到了具體的政策中，并且真正提升了醫(yī)保管理的水平。醫(yī)保醫(yī)師制度相對來說朝著科學(xué)化和精細(xì)化的方向不斷發(fā)展，科學(xué)化指的是醫(yī)保醫(yī)師制度是經(jīng)過科學(xué)論證的，能夠十分有效地提升醫(yī)保管理的水平，達(dá)到監(jiān)管的效果，滿足人民醫(yī)療保險方面的相關(guān)需要。同時，精細(xì)化指的是醫(yī)保醫(yī)師制度相對精細(xì)，是對執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)療過程中的各項(xiàng)具體情況進(jìn)行了規(guī)定并進(jìn)行了積分考評，從而能夠真正為醫(yī)保管理質(zhì)量的提升奠定基礎(chǔ)?？傊?，醫(yī)保醫(yī)師制度在醫(yī)保管理中發(fā)揮了至關(guān)重要的作用[2]。

三、醫(yī)保醫(yī)師制度在醫(yī)保管理中存在的不足

（一）醫(yī)保醫(yī)師制度不完善

醫(yī)保醫(yī)師制度在醫(yī)保管理過程中，存在的第一個問題就是醫(yī)保醫(yī)師制度不夠完善，沒有形成健全統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)師監(jiān)管體系。只有制定了精細(xì)完善的制度，才能確保在后續(xù)的執(zhí)行過程中能夠按照制度的規(guī)定嚴(yán)格落實(shí)，如果在制度規(guī)定方面就不夠完善，那么勢必會導(dǎo)致在后續(xù)的執(zhí)行過程中發(fā)生各種各樣的不確定性問題，從而影響醫(yī)保醫(yī)師制度的落實(shí)，也影響對醫(yī)師的醫(yī)保監(jiān)管效果。醫(yī)保醫(yī)師制度不完善，主要體現(xiàn)在醫(yī)保醫(yī)師制度仍舊在一個不斷的探索過程中，醫(yī)保醫(yī)師制度發(fā)展至今，雖然經(jīng)過了不斷地修正與完善，但是在一些方面仍舊存在不少的問題，例如“獎懲制度”。因此，醫(yī)保醫(yī)師制度在制度建設(shè)方面仍舊存在需要改進(jìn)的地方。同時關(guān)于醫(yī)保醫(yī)師制度的具體落實(shí)沒有做出一個明確的制度規(guī)定，這就會導(dǎo)致在落實(shí)醫(yī)保醫(yī)師制度的過程中在流程方面可能會存在問題，如醫(yī)保醫(yī)師制度具體該如何落實(shí)？人員需要承擔(dān)怎樣的責(zé)任？當(dāng)醫(yī)保醫(yī)師制度落實(shí)過程中發(fā)生問題時，該如何進(jìn)行糾責(zé)？這些都應(yīng)該是制度中明確規(guī)定的。但在我國現(xiàn)在的醫(yī)保管理過程中，還存在著醫(yī)保醫(yī)師制度不完善的問題，從而影響醫(yī)保管理質(zhì)量的提升[3]。

（二）醫(yī)保醫(yī)師制度管理方式落后

醫(yī)保醫(yī)師制度在醫(yī)保管理過程中，存在的第二個問題就是醫(yī)保醫(yī)師制度管理方式較為落后。管理方式主要體現(xiàn)在管理方法、管理手段和管理程序上，很大程度上影響了制度落實(shí)的效率和質(zhì)量。醫(yī)保醫(yī)師制度在醫(yī)保管理中，首先存在的問題就是醫(yī)保醫(yī)師制度管理的目標(biāo)沒有嚴(yán)格設(shè)定；對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管大于對醫(yī)師的監(jiān)管。如果沒有明確的目標(biāo)作為支撐，那么勢必會導(dǎo)致醫(yī)保管理人員在監(jiān)管過程中隨心而行，不嚴(yán)格按照制度的具體情況來落實(shí)，忽視自身的責(zé)任，以敷衍的態(tài)度對待工作，從而影響醫(yī)保管理質(zhì)量的提升。在我國現(xiàn)在醫(yī)保醫(yī)師制度落實(shí)過程中，對管理的目標(biāo)并沒有進(jìn)行設(shè)定和分解，從而就會導(dǎo)致難以提升工作人員的責(zé)任心。其次，在醫(yī)保管理過程中，組織架構(gòu)與人員的分工也沒有十分明確。如果沒有明確的組織架構(gòu)與人員分工，那么就會導(dǎo)致整個組織內(nèi)的管理幅度和管理層次都不夠明確，從而影響醫(yī)保醫(yī)師管理制度的落實(shí)，制約醫(yī)保管理質(zhì)量的提升。關(guān)于人員的分工也沒有十分明確，醫(yī)保管理過程中，醫(yī)保監(jiān)管部門內(nèi)部管理混亂，管理職能交叉。最后，關(guān)于管理過程中的工作標(biāo)準(zhǔn)與流程，我國在醫(yī)保醫(yī)師管理制度落實(shí)過程中，也缺少一個嚴(yán)格的規(guī)定，難免導(dǎo)致工作流程存在欠缺，從而使醫(yī)保醫(yī)師管理發(fā)生問題。

（三）相關(guān)人員專業(yè)素養(yǎng)有待提高

醫(yī)師的專業(yè)素質(zhì)和專業(yè)能力直接影響著醫(yī)保管理工作順利開展的情況，在當(dāng)前我國醫(yī)師的責(zé)任意識不強(qiáng)，在日常的患者救治中并沒有將為患者服務(wù)放在第一位，而是在利益的驅(qū)使下給患者開更多的藥品，存在過度醫(yī)療等違規(guī)行為。同時在醫(yī)保管理的過程中，醫(yī)保管理人員的專業(yè)素養(yǎng)仍舊需要不斷提高，首先醫(yī)保管理人員要對醫(yī)院、臨床醫(yī)療、醫(yī)療保險相關(guān)知識有專業(yè)的了解和掌握，在制定相關(guān)制度的時候才能可實(shí)踐操作性，在落實(shí)醫(yī)保制度的時候有充足的理論支撐。其次，在醫(yī)保醫(yī)師制度落實(shí)過程中，醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)保知識提升也是十分有必要的。在醫(yī)保醫(yī)師的培養(yǎng)上仍舊缺少一定的重視，這就會導(dǎo)致醫(yī)保醫(yī)師的專業(yè)素養(yǎng)欠缺。醫(yī)保醫(yī)師除了具備豐富的醫(yī)學(xué)知識以外，還要對醫(yī)保政策及相關(guān)規(guī)定有準(zhǔn)確的掌握，這樣才能在醫(yī)療服務(wù)時按照協(xié)議要求規(guī)范診療行為，促進(jìn)醫(yī)保醫(yī)師制度進(jìn)一步貫徹落實(shí)，并且提升制度落實(shí)的效率以及質(zhì)量。最后，醫(yī)師受誘導(dǎo)需求、信息不對稱等因素，醫(yī)師誠信水平不足造成的道德風(fēng)險引起一些違規(guī)行為，而我國醫(yī)師誠信水平檔案建設(shè)不完善，很多違規(guī)行為都不能夠真實(shí)記錄在檔案中，醫(yī)師的誠信信息得不到及時更新和共享，這樣使得一些醫(yī)保醫(yī)師存在僥幸心理，所以，誠信水平有待提升和加強(qiáng)。因此相關(guān)人員專業(yè)素養(yǎng)有待提高是醫(yī)保醫(yī)師制度落實(shí)過程中存在的比較重要的問題。

（四）信息化建設(shè)使用不足

醫(yī)保管理信息化建設(shè)已經(jīng)成為當(dāng)前社會發(fā)展的重要趨勢，但是醫(yī)保管理信息化建設(shè)也對醫(yī)保醫(yī)師提出了更高的要求，比如，臨床醫(yī)師需要熟練掌握醫(yī)師的操作信息軟件，為后續(xù)更好地開展醫(yī)療行為打下堅實(shí)基礎(chǔ)；醫(yī)保醫(yī)師不僅要掌握醫(yī)療行為的操作系統(tǒng)軟件，還要熟悉醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)保查詢、提醒、統(tǒng)計分析的信息軟件，了解醫(yī)保管理的相關(guān)制度和政策文件，而醫(yī)保管理人員以大數(shù)據(jù)技術(shù)為依托，在后臺實(shí)時對醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)療行為進(jìn)行提醒監(jiān)管評分。但是當(dāng)前我國診療范圍不斷擴(kuò)大，醫(yī)保管理難度不斷增加，醫(yī)院的信息化建設(shè)并不完善，比如，部分醫(yī)院還是采用人力統(tǒng)計的方式進(jìn)行醫(yī)保管理，這種管理方式已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能夠滿足醫(yī)保管理工作發(fā)展的需要，急需要進(jìn)行醫(yī)保管理信息化建設(shè)。

四、醫(yī)保醫(yī)師制度在醫(yī)保管理中的優(yōu)化策略

（一）構(gòu)建完善的醫(yī)保醫(yī)師制度

想要促進(jìn)醫(yī)保醫(yī)師制度在醫(yī)保管理中發(fā)揮更重要的作用，首先，必須要構(gòu)建完善的醫(yī)保醫(yī)師制度。在構(gòu)建醫(yī)保醫(yī)師制度的過程中，政府必須要考慮到當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療情況以及醫(yī)院的具體情況，從實(shí)際情況出發(fā)，構(gòu)建最為完善的醫(yī)保醫(yī)師制度。其次，醫(yī)保醫(yī)師制度在落實(shí)過程中，難免會隨著執(zhí)行的不斷推進(jìn)，從而發(fā)現(xiàn)在具體落實(shí)過程中存在與現(xiàn)實(shí)不符的狀況，在這種情況下，政府需要對醫(yī)保醫(yī)師制度進(jìn)行改進(jìn)，根據(jù)醫(yī)保醫(yī)師制度在落實(shí)過程中存在的問題，及時地采取相對應(yīng)的改進(jìn)措施，從而促進(jìn)醫(yī)保醫(yī)師制度能夠更好地發(fā)揮作用。最后，在構(gòu)建完善的醫(yī)保醫(yī)師制度過程中，政府可以聘請專業(yè)的醫(yī)保工作人員來醫(yī)院進(jìn)行制度建設(shè)，醫(yī)保工作人員在多年的工作過程中，對醫(yī)保醫(yī)師制度有一個更加深刻地了解，從而能夠促使其更好地提出建議，促進(jìn)醫(yī)保醫(yī)師制度的完善[4]。

（二）優(yōu)化創(chuàng)新醫(yī)保醫(yī)師制度管理方式

想要促進(jìn)醫(yī)保醫(yī)師制度在醫(yī)保管理中發(fā)揮更重要的作用，還需要不斷優(yōu)化創(chuàng)新醫(yī)保醫(yī)師制度的管理方式。首先在管理目標(biāo)上，必須要設(shè)定明確的目標(biāo)，主要目標(biāo)是為人民提供更好的醫(yī)療保險服務(wù)，滿足患者的醫(yī)療需求，對醫(yī)?；疬M(jìn)行合理有效的使用。在設(shè)定明確目標(biāo)的情況下，就可以對醫(yī)保醫(yī)師進(jìn)行監(jiān)管考核評分，從而促進(jìn)醫(yī)保醫(yī)生制度的落實(shí)。當(dāng)然，不僅要設(shè)定明確的目標(biāo)，還要對目標(biāo)進(jìn)行有效的分解，促進(jìn)工作人員更好地理解目標(biāo)，并從細(xì)小的工作過程中促進(jìn)目標(biāo)的完成。其次，在組織架構(gòu)與人員分工上，針對醫(yī)保部門的組織架構(gòu)，必須要進(jìn)行嚴(yán)格的規(guī)劃。對于醫(yī)保部門中各工作人員的工作內(nèi)容和職責(zé)，都要進(jìn)行明確的規(guī)定，促使工作人員之間明確權(quán)責(zé)，更好地履行自身的義務(wù)。最后在管理流程上，醫(yī)保部門要制定明確的管理流程，從而促進(jìn)醫(yī)保醫(yī)師制度的具體落實(shí)[5]。

（三）加強(qiáng)相關(guān)人員專業(yè)素質(zhì)的培養(yǎng)

想要促進(jìn)醫(yī)保醫(yī)師制度在醫(yī)保管理中發(fā)揮更重要的作用，加強(qiáng)相關(guān)人員專業(yè)素質(zhì)的培養(yǎng)也是十分有必要的。只有增強(qiáng)了相關(guān)人員的專業(yè)素質(zhì)，才能促使相關(guān)人員更高效地落實(shí)醫(yī)保醫(yī)師制度真正為人民提供更好的醫(yī)療保險服務(wù)。在加強(qiáng)相關(guān)人員專業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)的過程中，首先可以通過加強(qiáng)培訓(xùn)的方式。醫(yī)保部門可以定期組織培訓(xùn)，對醫(yī)保醫(yī)師介紹最新的醫(yī)保政策，并且對于醫(yī)保醫(yī)師制度的各項(xiàng)執(zhí)行情況都可以進(jìn)行具體地講解，從而促進(jìn)相關(guān)工作人員的了解。不僅要提升醫(yī)保醫(yī)師的專業(yè)素質(zhì)，還要提升其誠信水平。首先，建立健全醫(yī)師誠信管理制度。制度是一切工作順利進(jìn)行的重要保障，沒有制度就沒有約束，所以相關(guān)部門要充分發(fā)揮制度優(yōu)勢，加強(qiáng)對醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)療行為的約束。在建立健全醫(yī)師誠信管理制度中，要加強(qiáng)對醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)療行為的研究，善于分析醫(yī)保醫(yī)師在醫(yī)保管理中存在的問題，并將其以制度形式進(jìn)行規(guī)范，促使醫(yī)保醫(yī)師按照相關(guān)制度開展管理工作。其次，要加大對誠信醫(yī)師的宣傳力度，利用現(xiàn)代化信息傳播媒介宣傳誠信醫(yī)師的光榮事跡，形成榜樣效應(yīng)，督促醫(yī)保醫(yī)師向榜樣看齊，提升其誠信水平。最后，還要加強(qiáng)對醫(yī)保醫(yī)師的監(jiān)督。比如，及時公布醫(yī)保醫(yī)師的誠信情況，使醫(yī)保醫(yī)師受到廣大群眾的監(jiān)督，這也能夠提升醫(yī)保醫(yī)師的誠信水平。

（四）建設(shè)信息化管理平臺

想要促進(jìn)醫(yī)保醫(yī)師制度在醫(yī)保管理中發(fā)揮更重要的作用，取得更加有效的成果，建設(shè)信息化管理平臺也是十分有必要的。信息化管理平臺在很大程度上能夠促進(jìn)醫(yī)保醫(yī)師制度的落實(shí)，提升醫(yī)保監(jiān)管的效率。首先，在信息化管理平臺中要搭建層進(jìn)式預(yù)警分析系統(tǒng)，加強(qiáng)對數(shù)據(jù)的分析與預(yù)警管理，在該模塊中利用信息技術(shù)對網(wǎng)上預(yù)警以及實(shí)名信用制管理和日常巡查等進(jìn)行鏈接，形成綜合管理效應(yīng)，降低醫(yī)保醫(yī)師的違規(guī)作業(yè)行為。其次，建立醫(yī)療費(fèi)智能審核模塊，完善誠信管理和綜合評價模塊。在完善預(yù)警模塊的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)對患者醫(yī)療費(fèi)的智能審核，使患者能夠清楚每一筆開銷的去處，同時醫(yī)?；鸬玫胶侠硎褂谩Ｔ谡\信管理模塊上，我國還要實(shí)行醫(yī)保服務(wù)人員實(shí)名登記制度，加強(qiáng)對醫(yī)保醫(yī)師的管理，如果存在違規(guī)嚴(yán)重的問題，應(yīng)該加強(qiáng)對其懲罰力度。

五、結(jié)語

綜上所述，醫(yī)保醫(yī)師制度在醫(yī)保管理中發(fā)揮著十分重要的作用，促進(jìn)了醫(yī)?；鸬挠行褂茫嵘酸t(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提升了醫(yī)保管理的質(zhì)量與水平。當(dāng)前，醫(yī)保醫(yī)師制度具體落實(shí)過程中仍舊存在一些問題，需要醫(yī)保部門對其進(jìn)行不斷完善，更好地促進(jìn)醫(yī)保醫(yī)師制度的落實(shí)，提升監(jiān)管質(zhì)量。