葛根湯皮膚科臨床運(yùn)用舉隅

★賀愛平 尹梅丹 朱菊英（永新縣皮膚病防治所 江西 永新 343400）

葛根湯出自張仲景的《傷寒雜病論》，由葛根、麻黃、桂枝、芍藥、生姜、炙甘草、大棗7味中藥組成，具有發(fā)汗解表、升津舒筋的作用。主治太陽病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾、無汗惡風(fēng)者［1］；太陽與陽明合病自下利者及太陽病，無汗而小便反少，氣上沖胸，口噤不得語，欲作剛痙［2］。中醫(yī)內(nèi)科臨床將本方廣泛運(yùn)用于陽實(shí)體質(zhì)患感冒和其他熱性病者以及患結(jié)腸炎、赤痢等初期惡寒發(fā)熱而脈浮者等治療。筆者在臨床中以此方加減運(yùn)用治療皮膚科疾病，如蕁麻疹、痤瘡、丹毒等取得顯著療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 丹毒

患者賀某，男，48歲，2021年6月15日初診。3 d前左側(cè)鼻唇溝處起一化膿性小丘疹，患者自行擠破后次日出現(xiàn)頭痛、惡寒發(fā)熱及周身不適，繼而左側(cè)面部皮膚突然發(fā)紅，色如涂丹，焮熱腫脹，迅速擴(kuò)大，自覺灼熱疼痛而前來就診，查血像示白細(xì)胞13.8×109/L，中性粒細(xì)胞比為79.6%?；颊邔?duì)頭孢類藥物過敏，要求中藥治療?，F(xiàn)見左側(cè)面部皮膚腫脹發(fā)紅，邊界清楚，灼熱疼痛，頭痛、惡寒發(fā)熱，不汗出，頸項(xiàng)部肌肉緊張不舒服，舌淡紅苔薄黃，脈浮滑數(shù)有力，診斷為丹毒。頭痛、惡寒發(fā)熱，不汗出，頸項(xiàng)部肌肉緊張不舒服辨為太陽病，葛根湯方證。故方用葛根湯加味，藥物組成：桂枝10g，炙麻黃12 g，赤芍10 g，葛根20 g，金銀花15 g，野菊花15 g，蒲公英15 g，大棗20 g，炙甘草6 g，生姜3片，2劑。外涂夫西地酸乳膏，每天3次。

服2劑后患者熱退，全身癥狀完全緩解，腫脹紅斑消退大半，疼痛大減。前方略作調(diào)整，麻黃減至6 g，加用丹參15 g，繼服4劑，腫脹紅斑完全消退而痊愈停藥。

按語：丹毒曾稱為流火，是一種A組β溶血性鏈球菌急性感染，累及真皮淺層淋巴管，偶有成人因C或G組鏈球菌感染致病的報(bào)道［3］。中醫(yī)根據(jù)發(fā)病部位不同，而有許多名稱，發(fā)于頭面部的叫“抱頭火丹”［4］。由于火邪侵犯，血分有熱，郁于肌膚而發(fā)?；蛴捎谄つw黏膜破傷（如鼻腔黏膜破損、皮膚擦破、腳濕氣糜爛、毒蟲咬傷等）毒邪乘隙侵入而成。本例患者由于擠破鼻唇溝處小丘疹，毒邪乘隙侵入而成。因出現(xiàn)頭痛、惡寒發(fā)熱，不汗出，頸項(xiàng)部肌肉緊張?zhí)柌「鸶鶞C而采用葛根湯治療而獲痊愈。這正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所說“汗之則瘡已”之意。

2 痤瘡

患者吳某，男，17歲，2021年8月9日初診。患者2年來面、背部痤瘡反復(fù)發(fā)作，時(shí)多時(shí)少，多則由兩頰波及胸背部，偶感瘙癢，抓破則有膿液流出，伴有疼痛，數(shù)日不能愈合，在外院治療多采用西藥異維A膠丸、多西環(huán)素、阿達(dá)帕林凝膠、夫西地酸乳膏及中成藥復(fù)方珍珠暗瘡片、百癬夏塔熱片等治療不愈，故來我院要求中醫(yī)治療。診見患者形體壯實(shí)，肌肉健壯，膚色偏暗，平素汗少，口不干，面、背紅斑及丘疹、膿皰、部分暗紅色結(jié)節(jié)，以兩頰部為多，有的破潰結(jié)痂，面油膩，舌暗，苔淡黃厚膩，脈弦數(shù)。綜觀脈證，治當(dāng)疏解肌表，開通玄府，方用葛根湯加減：炙麻黃12 g，桂枝10 g，葛根30 g，大棗20 g，赤芍10 g，蒼術(shù)15 g，茵陳蒿30 g，生薏苡仁30 g，生姜10 g，炙甘草6 g，7劑。外涂阿達(dá)帕林凝膠，每晚1次，夫西地酸乳膏，每天3次。

前方服用7劑后，明顯好轉(zhuǎn)，皮疹減輕，膿皰消退，未再新發(fā)，面部油膩減輕，黃厚膩苔明顯消退。方已中的，效不更方，前方微作調(diào)整，麻黃減至8 g，加用丹參15 g，繼服7劑后面頰僅留有愈合之痕，其余無不適而告痊愈。

按語：痤瘡是一種常見的發(fā)生于毛囊皮脂腺的慢性炎癥性皮膚?。?］。痤瘡治療不是一方專治，一方到底，而是依據(jù)癥狀反應(yīng)，辨證論治［6］。痤瘡久治不愈，中醫(yī)治療分虛實(shí)兩端，虛者多見青年女性，常見面色蒼白無華、怕冷、四逆、疲倦，月經(jīng)不調(diào)，多屬當(dāng)歸芍藥散證；實(shí)者，《素問·生氣通天論》云：“勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤”“汗出見濕，乃生痤痱”。陽明、太陽之經(jīng)循于面頰，風(fēng)寒之邪侵入，不得散解，郁而化熱，日久郁結(jié)成毒而成痤瘡。多見運(yùn)動(dòng)型男性，體格壯實(shí)，肌肉健壯，而平素少汗或無汗，膚色偏暗，此類型不可一味清熱解毒，當(dāng)解表開玄府，葛根湯常有使用之機(jī)會(huì)。本患者因兼夾有濕濁，故舌苔厚膩不化，加用蒼術(shù)、茵陳蒿、薏苡仁清熱利濕，后加丹參活血化瘀而減輕痘印的產(chǎn)生。

3 蕁麻疹

患者張某，女，54歲，2021年10月19日初診。全身泛發(fā)紅斑風(fēng)團(tuán)伴瘙癢7 d，發(fā)熱1 d。7 d前無明顯誘因出現(xiàn)全身泛發(fā)大片紅斑、風(fēng)團(tuán)，伴瘙癢。外院給予西藥治療未效(具體用藥不詳)。昨日查血像示白細(xì)胞14.2×109/L，中性粒細(xì)胞比為85.4%。今日癥狀加重，且出現(xiàn)惡寒發(fā)熱，頸項(xiàng)部肌肉緊張，體溫38.3 ℃，因患者既往有青霉素過敏史，要求中醫(yī)治療。現(xiàn)遍身紅斑、風(fēng)團(tuán)，肌膚灼熱，胸、背及腰臀部部分呈現(xiàn)暗紅色斑，瘙癢劇烈，發(fā)熱、惡寒、頭痛、無汗，口干，胃納尚可，舌淡紅，苔白潤(rùn)中間稍黃，脈浮緊數(shù)。西醫(yī)診斷為急性蕁麻疹，中醫(yī)為癮疹。頭痛惡寒發(fā)熱無汗，屬太陽表實(shí)，口干，兼入陽明，故方用葛根湯加味。處方：桂枝10 g，炙麻黃12 g，赤芍10 g，葛根20 g，丹參15 g，生石膏30 g，大棗20 g，炙甘草6 g，生姜3片，2劑。外用爐甘石洗劑，每天4次。

服2劑后患者汗出熱退，紅斑、風(fēng)團(tuán)消退大半，瘙癢大減。前方略作調(diào)整，麻黃減至6 g，繼服3劑，風(fēng)團(tuán)瘙癢消失而痊愈停藥。

按語：蕁麻疹俗稱“風(fēng)疹塊”。是由于皮膚、黏膜小血管擴(kuò)張及滲透性增加而出現(xiàn)的一種局限性水腫反應(yīng)，通常在2～24 h內(nèi)消退，但反復(fù)發(fā)生新的皮疹。遷延數(shù)天至數(shù)月［7］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為蕁麻疹是一種常見的過敏性皮膚病，損害皮膚表層。表現(xiàn)為紅色匍行邊緣、中央蒼白的團(tuán)塊皮疹。有時(shí)可融合成巨大風(fēng)團(tuán)。蕁麻疹臨床表現(xiàn)為大小不等的局限性風(fēng)疹塊損害，驟然發(fā)生，迅速消退，瘙癢劇烈，愈后不留任何痕跡。發(fā)病機(jī)制可以是免疫性的（最常見的是IgE介導(dǎo)的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)）和非免疫性的。常與各種誘發(fā)因素造成組胺、5-羥色胺、緩激肽、慢反應(yīng)物質(zhì)等炎癥介質(zhì)增多有關(guān)［8］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病由機(jī)體“稟賦不耐”引起，這與人體對(duì)臟腑氣血功能活動(dòng)有著密切關(guān)系。由于“稟賦不耐”的存在，每因飲食失節(jié)，外界物品刺激，感受風(fēng)寒、濕、熱之邪，影響臟腑氣血功能，導(dǎo)致營(yíng)衛(wèi)失和而發(fā)生本病。按照中醫(yī)診病法則，其證型較多。筆者遵從胡希恕研究傷寒論理論體系，該患者頭痛發(fā)熱、惡寒無汗，即使遍體紅斑風(fēng)團(tuán)、肌膚灼熱，仍辨為太陽表證，而非純里證；口干兼及陽明，以一味石膏兼顧之；皮膚已現(xiàn)暗紅瘀斑，略加一味丹參佐以活血散瘀。如一見斑紅膚熱即清熱解毒涼血，則引邪深入，致病遷延不愈，無不誤事。

4 小結(jié)

葛根湯由桂枝湯桂枝、芍藥減量，加葛根、麻黃而成。本方之證，乃表實(shí)熱，項(xiàng)背強(qiáng)硬，或有體表限局性血滯者（炎癥、充血）。本方之主藥為葛根，緩解因血滯所致之肌肉攣縮（特別在項(xiàng)背者），有罌粟堿樣鎮(zhèn)痙作用；麻黃同桂枝配合而發(fā)表；生姜理表氣；甘草調(diào)和諸藥，芍藥同葛根理血，松弛肌肉拘攣；大棗和胃，而且滋潤(rùn)。廣泛應(yīng)用陽實(shí)體質(zhì)患感冒和其他熱性病，發(fā)為太陽病，出現(xiàn)惡寒、發(fā)熱、項(xiàng)部和肩背部炎癥充血癥狀，有緊張感，脈浮有力，呈現(xiàn)上述綜合征時(shí)用之。同時(shí)，亦廣泛應(yīng)用于這些適應(yīng)癥轉(zhuǎn)化而來其他各種無熱性雜病。

皮膚科中風(fēng)疹、麻疹、水痘、帶狀皰疹等病毒感染性皮膚病初起發(fā)熱、惡寒，蕁麻疹急性發(fā)作符合本方證者，療效甚佳。囊腫型痤瘡、復(fù)發(fā)性毛囊炎、膿腫性穿掘性毛囊周圍炎、復(fù)發(fā)性大汗腺炎等頭面部或上部反復(fù)慢性炎癥，膿水不止或反復(fù)不愈的銀屑病，而體質(zhì)屬于壯實(shí)者，本方有效，不可因其反復(fù)膿血水不愈而誤施“補(bǔ)托”。辨證要點(diǎn)在于抓住體格壯實(shí)、肌肉強(qiáng)壯、膚色致密偏暗、不易汗出等特點(diǎn)。其他如面部脂溢性皮炎、酒渣鼻、丹毒、蜂窩織炎、濕疹、藥疹等，只要有出現(xiàn)葛根湯方證特點(diǎn)，亦有適用之機(jī)會(huì)［9］。