何曉暉運(yùn)用黃芪雙向調(diào)節(jié)作用臨證經(jīng)驗(yàn)（下）

★邱義勇 楊文園 汪朝 毛安琪 何曉暉（江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004）

何曉暉教授是博士生導(dǎo)師，全國(guó)首批中醫(yī)藥傳承博士后合作導(dǎo)師，江西省首批名中醫(yī)，江西省首批國(guó)醫(yī)名師，全國(guó)第三、四、五批老中醫(yī)藥專家繼承工作指導(dǎo)老師，臨證50余年，精勤不倦，兼容并蓄，其學(xué)術(shù)思想具有鮮明的個(gè)人特色。何教授臨證喜用黃芪、善用黃芪，尤其擅長(zhǎng)運(yùn)用黃芪的雙向調(diào)節(jié)作用。中藥的雙向調(diào)節(jié)是指同一種中藥對(duì)患者相反的兩種指標(biāo)、癥狀、體征都具有治療效果［1］。何曉暉教授通過(guò)多年的臨床實(shí)踐認(rèn)為，黃芪可以通過(guò)益氣固衛(wèi)的功能實(shí)現(xiàn)對(duì)白細(xì)胞、免疫、體溫的雙向調(diào)節(jié)。

1 雙向調(diào)節(jié)白細(xì)胞

白細(xì)胞的防衛(wèi)作用與中醫(yī)“衛(wèi)氣”的防御作用類似。白細(xì)胞減少癥臨床患者易出現(xiàn)感染、疲乏無(wú)力等癥狀［2］?！夺t(yī)旨緒余》言：“衛(wèi)氣者，為言護(hù)衛(wèi)周身，溫分肉，肥腠理，不使外邪侵犯也?！保?］衛(wèi)氣不固則肌腠疏松，易受外邪侵襲，同時(shí)，氣虛則神弱，故可出現(xiàn)與白細(xì)胞減少癥類似表現(xiàn)。又《王九峰醫(yī)案》言：“胃者，衛(wèi)之源?！保?］而《本草備要》言黃芪：“炙用補(bǔ)中，益元?dú)?，溫三焦，壯脾胃?！保?］故可通過(guò)黃芪健脾益衛(wèi)而升高白細(xì)胞。何曉暉教授以黃芪為主藥，自擬黃虎雞湯治療白細(xì)胞減少癥，該方由黃芪30 g、虎杖30 g、雞血藤30 g組成，方中黃芪補(bǔ)脾益氣，雞血藤補(bǔ)血行血，虎杖活血生新，共奏補(bǔ)血升白之功，臨床效果顯著［6］。現(xiàn)代研究也表明，黃芪多糖能夠調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫器官，增加造血正向調(diào)節(jié)因子，促進(jìn)造血系統(tǒng)恢復(fù)，對(duì)白細(xì)胞減少有改善作用［7］。

臨床上也可見(jiàn)白細(xì)胞升高，如細(xì)菌感染可以引起嗜中性粒細(xì)胞升高，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為這是機(jī)體對(duì)病邪的一種防御性反應(yīng)，是正氣和邪氣相互斗爭(zhēng)的結(jié)果。黃芪能益氣扶正、制邪祛邪，從而有助于機(jī)體殺滅細(xì)菌、消除炎癥而降低白細(xì)胞。又如過(guò)敏性疾病，可引起嗜酸性粒細(xì)胞升高，黃芪能益氣固衛(wèi)，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫機(jī)制，制約變態(tài)反應(yīng)，減輕過(guò)敏癥狀，從而降低嗜酸性粒細(xì)胞。藥理實(shí)驗(yàn)表明，黃芪對(duì)機(jī)體的免疫功能有促進(jìn)作用，能顯著增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬功能，明顯提高人體白細(xì)胞誘生干擾素的功能［8］。

1.1 虛勞

患者蔡某，女，45歲，2014年9月30日初診。主訴：神疲乏力3月。既往史：慢性胃炎，十二指腸潰瘍?，F(xiàn)病史：3月前出現(xiàn)頭暈，精神疲憊，四肢無(wú)力。血常規(guī)示：白細(xì)胞2.5×109/L。診時(shí)見(jiàn)面黃，疲憊乏力，頭暈，胃脘脹悶，納差，消瘦，口干，大便不成形，1日2次，舌淡紅苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。處方：黃芪30 g，雞血藤30 g，虎杖30 g，當(dāng)歸12 g，阿膠10 g，太子參30 g，白術(shù)10 g，石斛12 g，茯苓15 g，炙甘草6 g，7劑。

二診（2014年10月10日）：神疲乏力好轉(zhuǎn)，頭暈見(jiàn)輕，但胃脘隱痛，大便不成形，1日3～4次。白細(xì)胞3.1×109/L。守上方，加山藥20 g、陳皮8 g、黨參15 g、炒白術(shù)15 g，去白術(shù)、太子參、石斛、甘草，7劑。

三診（2014年10月17日）：精神明顯好轉(zhuǎn)，四肢無(wú)力明顯改善，納增，胃痛已少，大便1日1次，形軟。舌質(zhì)淡紅苔薄黃，脈細(xì)。白細(xì)胞4.13×109/L。用上方加減治療1月，血常規(guī)檢查基本正常。隨訪2年無(wú)復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：患者白細(xì)胞減少明顯，又見(jiàn)神疲乏力、納差等癥，辨證為脾氣虛弱、氣血兩虛，治以健脾益氣、滋陰補(bǔ)血，以有升白作用的黃虎雞湯合當(dāng)歸補(bǔ)血湯加減治療，方中當(dāng)歸、阿膠、石斛養(yǎng)陰補(bǔ)血，黃芪、太子參、白術(shù)、炙甘草益氣健脾。全方氣血并補(bǔ)，故諸癥得減，白細(xì)胞恢復(fù)正常。

1.2 胃痛

患者胡某，女，74歲，2018年10月12日初診。主訴：胃脘疼痛5年。既往史：高血壓病，過(guò)敏性哮喘?，F(xiàn)病史：5月前因胃脘疼痛先后于外院就診。胃鏡示：非萎縮性胃炎，反流性食管炎。病理提示：嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎，局限性腸上皮化生（+）。血常規(guī)示：白細(xì)胞總數(shù)11.5×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞占比25%。予激素及質(zhì)子泵抑制劑治療數(shù)月，稍有好轉(zhuǎn)，但反復(fù)不愈。診時(shí)見(jiàn)胃脘疼痛，燒心，伴噯氣、反酸。納欠佳，食后脹，大便1日1～2次，不成形。舌質(zhì)暗紅苔黃較厚，脈細(xì)弱，按之無(wú)力。處方：黃芪30 g，炒白術(shù)15 g，太子參15 g，茯苓30 g，山藥15 g，姜半夏15 g，北沙參12 g，赤芍12 g，烏梅12 g，蒲公英15 g，炒枳殼15 g，焦山楂12 g，丹參10 g，浙貝母10 g，萊菔子10 g，甘草6 g。

二診（2019年4月5日）：患者以上方加減，連續(xù)服藥5月余，胃無(wú)不適，納增，大便細(xì)而干結(jié)。血常規(guī)示：白細(xì)胞6.9×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞占比12.6%。處方：黃芪30 g，白術(shù)15 g，防風(fēng)12 g，太子參15 g，茯苓30 g，山藥15 g，薏苡仁20 g，芡實(shí)12 g，烏梅15 g，白芍12 g，當(dāng)歸10 g，炒枳殼12 g，焦山楂15 g，甘草10 g。

三診（2019年5月23日）：服藥1月余，患者胃無(wú)明顯不適。血常規(guī)示：白細(xì)胞5.7×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞占比7.3%。隨訪3年，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：嗜酸性粒細(xì)胞是白細(xì)胞的一種，與機(jī)體免疫反應(yīng)密切相關(guān)，其升高可提示變態(tài)反應(yīng)性疾病或寄生蟲(chóng)感染等。何曉暉教授認(rèn)為此病的治療要做到病證結(jié)合，辨證為脾虛氣滯、化熱傷陰，治以健脾益氣、滋陰清熱，以黃芪、白術(shù)、太子參、茯苓、山藥健脾益氣，以北沙參、赤芍滋陰清熱，以枳殼、姜半夏、萊菔子理氣和中。在辨證基礎(chǔ)上，使用烏梅、防風(fēng)等具有抗過(guò)敏作用的中藥辨病用藥，降低嗜酸性粒細(xì)胞［9］。

2 雙向調(diào)節(jié)免疫

何曉暉教授認(rèn)為免疫力與中醫(yī)學(xué)中的衛(wèi)氣相類似，因此可以通過(guò)補(bǔ)益衛(wèi)氣來(lái)提高免疫力。黃芪可入肺經(jīng)，具有良好的補(bǔ)肺益衛(wèi)作用，用于治療衛(wèi)氣不足所致的免疫力下降，常與白術(shù)、防風(fēng)等配伍，方如玉屏風(fēng)散?，F(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究也發(fā)現(xiàn)黃芪多糖能增強(qiáng)機(jī)體免疫功能［10］。

另一方面，異常過(guò)高的免疫應(yīng)答稱為超敏反應(yīng)，其中Ⅰ型超敏反應(yīng)又稱為過(guò)敏性變態(tài)反應(yīng)，與體質(zhì)密切相關(guān)，多為先天稟賦不足，肺衛(wèi)不固所致。因此在過(guò)敏治療中，常常從肺論治，如王仁平［11］指出，肺氣不足、肺衛(wèi)不固常可引發(fā)過(guò)敏性鼻炎。再如過(guò)敏性皮炎，亦與衛(wèi)氣相關(guān)，肺衛(wèi)不固，風(fēng)邪外侵，營(yíng)衛(wèi)不和，故見(jiàn)風(fēng)疹。黃芪善補(bǔ)肺氣，有益衛(wèi)之功，可用于過(guò)敏性疾病的治療與過(guò)敏體質(zhì)的調(diào)理，如余靜芳［12］指出在過(guò)敏性鼻炎治療中，使用頻率第一的中藥便是黃芪。何曉暉教授在使用黃芪治療過(guò)敏性疾病時(shí)，多用于疾病發(fā)作的緩解期，且多配伍防風(fēng)、烏梅等藥。現(xiàn)代研究也發(fā)現(xiàn)，黃芪多糖可以改善小鼠巨噬細(xì)胞形態(tài)，恢復(fù)細(xì)胞的增殖能力，并可降低促炎癥因子的分泌，從而減少機(jī)體免疫應(yīng)激反應(yīng)［13］。

2.1 虛勞

患者艾某，男，25歲。2019年7月21日初診。主訴：神疲乏力7年，加重1月?，F(xiàn)病史：患者平素體質(zhì)較差，神疲乏力。易感冒，每年感冒4～6次。近1月來(lái)，乏力感加重，晨起時(shí)打噴嚏，流鼻涕。食欲不振，納少，口瘡時(shí)發(fā)，二便正常。舌質(zhì)淡紅舌苔黃，根部較厚稍膩，脈細(xì)按之力弱。處方：黃芪20g，白術(shù)20 g，黨參10 g，太子參15 g，茯苓20 g，山藥10 g，生薏苡仁30 g，芡實(shí)10 g，焦山楂20 g，絞股藍(lán)15 g，麥芽20 g，谷芽20 g，神曲10 g，萊菔子20 g，陳皮6 g，黃連3 g，20劑。

二診（2019年8月15日）：藥后精神好轉(zhuǎn)，知饑，感冒已較少。舌質(zhì)稍紅苔薄黃，脈細(xì)。首方加紅景天10 g，山藥改20 g，20劑。

三診（2019年10月19日）：精神明顯好轉(zhuǎn)，納增。3個(gè)月來(lái)未再發(fā)生感冒，晨起無(wú)噴嚏。上方再服14劑。隨訪2年，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：患者衛(wèi)氣不固，兼見(jiàn)濕熱，故見(jiàn)神疲、易感冒而時(shí)發(fā)口瘡等癥。何曉暉教授以自擬健脾益營(yíng)湯加減治療，一方面，以黃芪為主藥，配伍黨參、白術(shù)等以健脾助運(yùn)，以益“衛(wèi)源”；另一方面，以生薏苡仁、芡實(shí)、黃連等藥利濕清熱。

2.2 腹痛及癮疹

患者汪某，男，16歲。2015年8月3日初診。主訴：腹痛2周余，全身皮疹4 d。現(xiàn)病史：患者自幼便常出現(xiàn)全身性皮炎，并時(shí)常發(fā)生腹部疼痛，近年來(lái)腹痛頻繁發(fā)生，常規(guī)治療無(wú)法解除，使用激素才能緩解。2周前無(wú)明顯誘因再次出現(xiàn)腹痛，初起以臍下為主，后轉(zhuǎn)移至上腹部，呈陣發(fā)性絞痛或隱痛，痛時(shí)伴嘔吐，矢氣則舒，大便先干結(jié)后呈糊狀。外院診斷為“腸系膜淋巴結(jié)炎”。血常規(guī)示：白細(xì)胞12.0×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞占比17%。用止痛藥不效，肚臍外敷生大黃、芒硝、吳茱萸、黃連后出現(xiàn)全身紅疹，局部灼熱瘙癢。診時(shí)見(jiàn)面色略紅，全身皮膚可見(jiàn)散在小紅疹，腹部隱痛，臍周及中下腹壓痛明顯。納差，口稍干不欲飲水。心煩寐不安。舌質(zhì)偏紅尖有芒刺，苔薄白，左脈浮弦，右寸關(guān)略滑。處方：烏梅15 g，蟬蛻10 g，地骨皮12 g，防風(fēng)10 g，牡丹皮12 g，紫草12 g，茜草15 g，鹽蒺藜10 g，岷當(dāng)歸10 g，赤芍12 g，車前草15 g，蒲公英20 g，木香8 g，甘草6 g，7劑。

二診（2015年8月10日）：服藥后皮疹消失，腹痛亦減輕。但仍覺(jué)胃脘部脹悶感，時(shí)有噯氣，食欲一般，大便每日2～3次，質(zhì)稀，臭味明顯。稍覺(jué)胸悶，喜嘆息，口干。舌質(zhì)淡紅苔薄黃，脈細(xì)稍數(shù)。處方：黃芪20 g，炒白術(shù)15 g，防風(fēng)6 g，太子參15 g，茯苓30 g，山藥15 g，薏苡仁15 g烏梅12 g，首烏藤30 g，紫草12 g，蟬蛻6 g，牡丹皮10 g，炒麥芽12 g，炒谷芽12 g，木香8 g，甘草5 g，14劑。

三診（2015年8月24日）：腹痛及皮疹未發(fā)作，精神好轉(zhuǎn)，納增，大便1日2次，形狀基本正常。舌質(zhì)偏紅苔薄黃，脈細(xì)略數(shù)。守上方，去首烏藤、山藥、紫草、炒谷芽、炒麥芽、木香，加赤芍12 g、岷當(dāng)歸10 g、蒲公英20 g、黃連4 g，黃芪改15 g，太子參改20 g，14劑。隨訪5年，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：患者自幼易過(guò)敏，此次發(fā)病，為過(guò)敏性皮炎與腸系膜淋巴結(jié)炎并見(jiàn)。何曉暉教授認(rèn)為急則治其標(biāo)，當(dāng)先祛邪，以蟬蛻、防風(fēng)、鹽蒺藜驅(qū)風(fēng)止癢，以地骨皮、牡丹皮清熱涼血。服此方后，皮疹消失，腹痛減輕，進(jìn)而予以扶正，以玉屏風(fēng)散合太子參、茯苓、山藥、防風(fēng)、蟬蛻以健脾固表、疏風(fēng)清熱。玉屏風(fēng)散在過(guò)敏性疾病中常用，尤其多用于疾病緩解期，有降低發(fā)病頻率和減輕癥狀的效果［14］。

3 雙向調(diào)節(jié)體溫

氣主溫煦，陽(yáng)氣不足，肌膚失于充養(yǎng)，便會(huì)出現(xiàn)畏寒、肢冷等癥?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》言：“陽(yáng)虛則外寒?！保?5］何曉暉教授認(rèn)為若中焦陽(yáng)氣虛衰，可見(jiàn)氣化無(wú)權(quán)，失于溫煦［16］126。黃芪補(bǔ)脾肺之氣，脾肺之氣充足則宗氣充足，能夠貫通心脈以行血?dú)?，布散全身，溫養(yǎng)各臟腑經(jīng)絡(luò)，從而改善畏寒、肢冷等癥狀，方如黃芪建中湯。范媛等［17］通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，黃芪可以通過(guò)抑制體溫負(fù)調(diào)節(jié)機(jī)制β-內(nèi)啡肽的釋放,從而使下降的中樞體溫調(diào)定點(diǎn)恢復(fù)正常。

黃芪治療發(fā)熱主要體現(xiàn)于“陰火證”。何曉暉教授認(rèn)為“陰火證”是脾氣極虛之時(shí)，清陽(yáng)之氣下流肝腎迫使相火離位外越，由此表現(xiàn)出虛陽(yáng)亢奮，陰火內(nèi)撩，出現(xiàn)體表、頭面、口舌、四肢假熱之象［16］130，常用補(bǔ)中益氣湯，黃芪于此方中有升陽(yáng)瀉火之功。臨證常配伍萊菔子、枳殼、厚樸等藥。高秀蘭認(rèn)為黃芪對(duì)于脾虛發(fā)熱大鼠確可降低其體溫，其機(jī)制可能與其降低血中IL-2有關(guān)［18］。

3.1 內(nèi)傷發(fā)熱

患者吳某，女，62歲，2007年12月8日初診。主訴：低熱7月余?，F(xiàn)病史：于2007年3月食道癌術(shù)后行化療5次，后逐漸出現(xiàn)低熱，伴神疲乏力。診時(shí)見(jiàn)身低熱（腋溫37.7 ℃），兩顴時(shí)烘熱，卻喜衣被；手心發(fā)熱，但觸之欠溫；口干喜熱飲。反酸，胸骨后有梗塞不利感，食欲欠佳，胃中寒冷，喜溫喜按，體重減輕，大便溏薄。舌質(zhì)胖嫩，舌邊齒痕明顯，苔薄白。脈浮取芤滑，稍按則無(wú)力。處方：黃芪30 g，太子參15 g，白術(shù)15 g，茯苓20 g，柴胡6 g，青蒿12 g，牡丹皮10 g，當(dāng)歸10 g，葛根15 g，石斛15 g，黃精15 g，石見(jiàn)穿15 g，半枝蓮20 g，白花蛇舌草20 g，14劑。

二診（2007年12月22日）：服藥后低熱好轉(zhuǎn)，已無(wú)反酸，大便成形。守上方加減治療1月，熱已退，精神佳，體重增加。隨訪1年，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：此患者所表現(xiàn)出來(lái)的熱象并非實(shí)熱，何曉暉教授通過(guò)患者面色萎黃、手心欠溫等癥，指出此證乃是脾虛發(fā)熱的“陰火證”，故治以甘溫除熱、健脾益氣，以補(bǔ)中益氣湯加減治療。

3.2 痹證

患者洪某，女，31歲，2020年7月25日初診。主訴：畏寒膝冷1年余。既往史：慢性胃炎?，F(xiàn)病史：患者1年前過(guò)度使用空調(diào)后出現(xiàn)畏寒，其中膝部與踝部怕冷明顯，體溫35～36 ℃。畏寒畏風(fēng)，關(guān)節(jié)不適，易疲勞，喜臥，汗出不多，頭暈，偶見(jiàn)胸悶心悸。胃時(shí)不適，納可。大便溏，掛廁，1日2～3次。月經(jīng)量少,色深有血塊。舌質(zhì)淡胖，齒痕明顯，苔黃根厚膩，脈沉細(xì)弦。處方：黃芪30 g，炒白術(shù)15 g，生薏苡仁30 g，防風(fēng)10 g，獨(dú)活12 g，羌活12 g，桂枝8 g，當(dāng)歸10 g，細(xì)辛3 g，杜仲12 g，忍冬花20 g，川牛膝15 g，陳皮6 g，生姜5 g，生甘草6 g，7劑。

二診（2020年8月1日）：服上方后，畏寒已減輕，雙膝仍感無(wú)力，怕風(fēng)，易疲勞，納可，寐欠佳，小便正常，大便1日1次，質(zhì)軟，體溫36.5 ℃。守上方，加五加皮15 g、仙靈脾20 g，7劑。守上方加減治療2月余，畏寒已除，雙膝有力。隨訪1年，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：患者以畏寒膝冷為主訴，何曉暉教授診斷為“痹證”，治以祛風(fēng)除濕、散寒通絡(luò)，方以薏苡仁湯加減。又患者平日體溫偏低，畏寒、易疲勞、喜臥、大便溏等皆為脾腎陽(yáng)虛所致，故以黃芪、炒白術(shù)健脾溫中，以杜仲、川牛膝補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨。

4 小結(jié)

人體是密不可分的整體，白細(xì)胞、免疫、體溫三者有著密切的聯(lián)系，如白細(xì)胞是免疫系統(tǒng)的重要組成部分，免疫系統(tǒng)被激活后，在白細(xì)胞的吞噬作用下又常常引起體溫的上升。黃芪之所以能夠?qū)ι鲜?個(gè)方面進(jìn)行雙向調(diào)節(jié)，與三者間的這種關(guān)系密不可分，如白細(xì)胞減少癥可見(jiàn)免疫力下降，黃芪在升白的同時(shí)還可提高免疫力。何曉暉教授認(rèn)為黃芪對(duì)白細(xì)胞、免疫、體溫的雙向調(diào)節(jié)作用以助長(zhǎng)衛(wèi)氣來(lái)實(shí)現(xiàn)。在黃芪的使用上，何曉暉教授重視對(duì)黃芪的劑量、配伍進(jìn)行調(diào)節(jié)，尤其是配伍，如與虎杖、雞血藤配伍共奏升白之效，再如與升麻、柴胡等藥配伍，共奏升陽(yáng)瀉火之效?？傊螘詴熃淌谂R證善用黃芪，能夠充分利用黃芪在白細(xì)胞、免疫、體溫等方面的雙向調(diào)節(jié)作用來(lái)達(dá)到治療目的。