涉農(nóng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金績效審計(jì)的困境與對(duì)策

魏賢富

（滁州職業(yè)技術(shù)學(xué)院，安徽滁州 239000）

一、研究背景

進(jìn)入21世紀(jì)以來，我國就接續(xù)啟動(dòng)了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療、新型農(nóng)村合作醫(yī)療以及城鎮(zhèn)居民醫(yī)療等相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障對(duì)象涉及城鎮(zhèn)職工、農(nóng)民群體、非從業(yè)居民等，基本達(dá)到了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度受益人群全覆蓋的目的。在此過程中，涉農(nóng)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)聯(lián)人群規(guī)模龐大，直接關(guān)系到農(nóng)民群體的民生訴求。[1]所以，有必要對(duì)涉農(nóng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行妥善管理和實(shí)時(shí)監(jiān)督，這對(duì)保障農(nóng)民權(quán)益、維護(hù)農(nóng)村社會(huì)穩(wěn)定、構(gòu)建和諧社會(huì)都具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。尤其在黨的十九大報(bào)告中更是明確指出，在涉農(nóng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的過程中，要全面提升公正性、公平性，除了要投入更多人力、物力、財(cái)力以優(yōu)化涉農(nóng)醫(yī)療資源的合理配置，把更多優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源投向農(nóng)村地區(qū)，以實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療資源均衡；還要強(qiáng)化涉農(nóng)醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次，在實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌的過程中，不斷提高涉農(nóng)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍，把更多人口納入醫(yī)療保險(xiǎn)制度之中。為了達(dá)到這一目標(biāo)，就需要在提高涉農(nóng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)作有效性和流動(dòng)性的同時(shí)，強(qiáng)化對(duì)涉農(nóng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的績效審計(jì)，對(duì)保險(xiǎn)覆蓋面、醫(yī)療資源配置水平和醫(yī)療保障有效性等指標(biāo)進(jìn)行綜合研判，為提升涉農(nóng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用績效提供輔助性支撐。基于此，本文分析涉農(nóng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的績效審計(jì)問題，探討其中的困境，從多個(gè)層面給出相應(yīng)的對(duì)策，借此推動(dòng)涉農(nóng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理監(jiān)管，為農(nóng)民群體的健康就醫(yī)提供更多的保障。

二、涉農(nóng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金績效審計(jì)的現(xiàn)實(shí)意義與內(nèi)容

涉農(nóng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的資金范圍廣、渠道多，且資金屬性復(fù)雜，運(yùn)作方式也十分特殊，關(guān)系到我國農(nóng)民群體的切身利益。對(duì)涉農(nóng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金開展績效審計(jì)工作，對(duì)基金的籌集、管理與使用情況進(jìn)行監(jiān)督和評(píng)判，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。[2]在此過程中，除了要始終堅(jiān)持績效審計(jì)的基本理念，還要在關(guān)注資金籌集撥付及時(shí)性、項(xiàng)目實(shí)施真實(shí)性和資金使用效益性的過程中，明確涉農(nóng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金績效審計(jì)的內(nèi)容，讓這類社會(huì)關(guān)注、農(nóng)民關(guān)心的專項(xiàng)資金真正用到實(shí)處，這對(duì)提升農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力、切實(shí)維護(hù)農(nóng)民群體直接利益和構(gòu)建社會(huì)主義新農(nóng)村具有積極作用。

（一）涉農(nóng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金績效審計(jì)的現(xiàn)實(shí)意義

近年來，針對(duì)涉農(nóng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用與績效進(jìn)行評(píng)估成為我國社會(huì)普遍關(guān)注的熱點(diǎn)問題。特別是中國特色社會(huì)主義進(jìn)入新時(shí)代之后，各種新制度、新環(huán)境均要求涉農(nóng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金在籌措、使用與保值、增值問題上主動(dòng)接受審計(jì)與監(jiān)督，以便最大限度地發(fā)揮績效審計(jì)的作用，確保涉農(nóng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金能夠有效運(yùn)行。一是通過對(duì)涉農(nóng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的績效審計(jì)能夠維護(hù)農(nóng)民群體的切身利益，尤其在對(duì)涉農(nóng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用環(huán)節(jié)進(jìn)行績效審計(jì)時(shí)，能夠確?；鸬氖褂眯袨楦右?guī)范，提高資金的安全性，全面發(fā)揮績效審計(jì)的作用。二是在對(duì)涉農(nóng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行績效審計(jì)時(shí)，可以為農(nóng)民群體排憂解難，也能夠?yàn)楫?dāng)?shù)卣ㄓ绕涫青l(xiāng)鎮(zhèn)政府）的決策提供有價(jià)值的信息，使之在源頭優(yōu)化資金的收集、繳費(fèi)流程，理順和規(guī)范涉農(nóng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用范式。三是對(duì)涉農(nóng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金予以績效審計(jì)，可以保證基金處在安全和合理的范圍之中，能夠借此提升用款單位和醫(yī)保經(jīng)辦單位的責(zé)任意識(shí)，達(dá)到涉農(nóng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金?？顚Ｓ玫哪康?，也能夠讓基金分配更加規(guī)范。

（二）涉農(nóng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金績效審計(jì)的內(nèi)容

對(duì)涉農(nóng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行績效審計(jì)具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。在實(shí)施過程中，不但要確定涉農(nóng)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的設(shè)置和基金籌集渠道、使用方向與管理情況，還要對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀進(jìn)行分析，以揭示其中存在的違法、違規(guī)行為，保證基金安全完整。一是針對(duì)涉農(nóng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集狀況進(jìn)行審計(jì)。這方面的內(nèi)容主要涉及當(dāng)?shù)卣孓r(nóng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的撥款文件與資金到賬情況，看其中是否存在資金沒有足額到位或者滯留挪用等問題；對(duì)農(nóng)民實(shí)際參保規(guī)模、個(gè)人實(shí)際繳費(fèi)額度和繳費(fèi)比例、繳費(fèi)方式等進(jìn)行審查，看農(nóng)民群體是否自愿參保繳費(fèi)。二是涉農(nóng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理問題審計(jì)。在這方面，需要重點(diǎn)查驗(yàn)基金管理有關(guān)部門與經(jīng)辦組織是否具備完善的監(jiān)督管理體制和內(nèi)控制度，現(xiàn)有的體制和制度是否存在漏洞，在制度執(zhí)行的過程中，是否存在不規(guī)范、不合理的地方，如果要進(jìn)行改進(jìn)，可以選擇的方法和途徑有哪些等。三是涉農(nóng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出審計(jì)。這方面的內(nèi)容主要涉及涉農(nóng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的結(jié)余是否依據(jù)規(guī)定進(jìn)行結(jié)轉(zhuǎn)，結(jié)余基金在保值增值方面是否安全和可行。在涉農(nóng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付方面，要重點(diǎn)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療組織的收費(fèi)問題尤其是節(jié)超情況進(jìn)行檢查，看其醫(yī)療費(fèi)用的支付形式是否合法、有效，費(fèi)用報(bào)銷是否在規(guī)定的范圍之內(nèi)。

三、涉農(nóng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金績效審計(jì)的困境與成因分析

在我國，涉農(nóng)醫(yī)療保險(xiǎn)作為確保農(nóng)民群體健康的生命線，針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金開展績效審計(jì)工作不但有利于提升基金的使用績效，還能在審計(jì)過程中，最大限度地規(guī)避違法違紀(jì)現(xiàn)象的出現(xiàn)，借此提高涉農(nóng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效果。[3]但是，鑒于多種因素的影響，尤其是在醫(yī)療保險(xiǎn)基金績效審計(jì)的頂層設(shè)計(jì)中，缺少對(duì)審計(jì)工作的重視，讓基金使用與保值增值無法始終處于監(jiān)督管理當(dāng)中。比如，一些先進(jìn)的審計(jì)工具無法介入涉農(nóng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用范疇，難以對(duì)農(nóng)民群體的切身權(quán)益提供更加全面的維護(hù)。因此，需要全面分析涉農(nóng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金績效審計(jì)的現(xiàn)實(shí)困境，尋找困境的成因，以便在審計(jì)工作中探索涉農(nóng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金績效審計(jì)的新領(lǐng)域、新方法，讓涉農(nóng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金績效審計(jì)走上法制化、制度化和規(guī)范化的道路。

（一）涉農(nóng)醫(yī)療保險(xiǎn)績效審計(jì)制度體系有待完善

由于我國績效審計(jì)的起步較晚，在涉農(nóng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金績效審計(jì)方面一直缺少統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，審計(jì)機(jī)關(guān)在進(jìn)行績效審計(jì)時(shí)，與之相對(duì)應(yīng)的制度體系、法律體系都有待完善，和社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)相符的法律體系有待完善。值得注意的是，在不同地區(qū)，地方政府和相關(guān)組織會(huì)在國家政策的指導(dǎo)下制定不同形式、不同內(nèi)容的地方性法規(guī)，即便在同一轄區(qū)，不同政策也存在差異。而正是由于政策間沖突的存在，使得績效審計(jì)中被揭露出來的問題置于不同政策之下，在對(duì)涉農(nóng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金開展績效審計(jì)時(shí)，所依據(jù)的參照也是不同的，這就讓涉農(nóng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金績效審計(jì)工作被置于“不重要”的地位。

（二）審計(jì)工作深入性不強(qiáng)

在涉農(nóng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金績效審計(jì)工作中，審計(jì)人員不但要面對(duì)較大的工作量和較重的審計(jì)任務(wù)，還由于審計(jì)無法經(jīng)?；?、制度化，導(dǎo)致績效審計(jì)工作無法深入推進(jìn)。這是因?yàn)椋恢币詠?，我國針?duì)涉農(nóng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的績效審計(jì)都以真實(shí)性審計(jì)、合法性審計(jì)為主，甚至在個(gè)別情況下上述目標(biāo)都無法實(shí)現(xiàn)。這樣一來，就導(dǎo)致與績效審計(jì)相關(guān)的法律法規(guī)的合理性缺失、政策貫徹落實(shí)情況缺位，績效審計(jì)的成效也不顯著，無法深入發(fā)現(xiàn)問題和解決問題。同樣值得注意的是，我國涉農(nóng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來源較為分散，績效審計(jì)的戰(zhàn)線較長、難度較大，加上審計(jì)資源長期缺位，使得針對(duì)涉農(nóng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金績效審計(jì)的效果并不理想。

（三）審計(jì)效應(yīng)不顯著

我國涉農(nóng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金績效審計(jì)制度的建立時(shí)間較晚，績效審計(jì)的經(jīng)驗(yàn)與相關(guān)審計(jì)理論較為缺乏，加之醫(yī)療保險(xiǎn)信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)也沒有達(dá)到較高水平，使得涉農(nóng)醫(yī)療保險(xiǎn)的信息處理難以實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一聯(lián)網(wǎng)與實(shí)時(shí)查詢。而在涉農(nóng)醫(yī)療保險(xiǎn)績效審計(jì)軟件開發(fā)和計(jì)算機(jī)應(yīng)用方面，還是以手工審計(jì)為主，審計(jì)人員在原有知識(shí)結(jié)構(gòu)與技能水平的基礎(chǔ)上，無法更好地滿足涉農(nóng)醫(yī)療保險(xiǎn)績效審計(jì)工作的要求?？梢哉f，從已有績效審計(jì)的結(jié)果看，涉農(nóng)醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)的效應(yīng)并不明顯，也沒有產(chǎn)生較大的社會(huì)影響。而之所以產(chǎn)生這樣的問題，其中一個(gè)重要原因就是涉農(nóng)醫(yī)療保險(xiǎn)績效審計(jì)會(huì)觸及多方面的利益，尤其對(duì)審計(jì)中出現(xiàn)的敏感問題，審計(jì)機(jī)關(guān)和審計(jì)人員一般都難以依法處理。

四、涉農(nóng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金績效審計(jì)的對(duì)策與大數(shù)據(jù)支撐

當(dāng)前，涉農(nóng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理會(huì)在全社會(huì)范圍內(nèi)引起越來越廣泛、越來越深入的關(guān)注。[4]在實(shí)施績效審計(jì)的過程中，涉農(nóng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用和保值增值等有關(guān)管理活動(dòng)應(yīng)主動(dòng)接受審計(jì)，全范圍地開展對(duì)基金使用的監(jiān)督工作。鑒于此，需要針對(duì)涉農(nóng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金建立起完善的績效審計(jì)監(jiān)督體系，通過績效審計(jì)工作的介入，有效推動(dòng)基金管理的有效運(yùn)轉(zhuǎn)，在根本上提升治理與監(jiān)督績效。與此同時(shí)，要繼續(xù)規(guī)范涉農(nóng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用行為規(guī)范，不斷提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全性，防止出現(xiàn)違紀(jì)、違規(guī)等現(xiàn)象，真正為農(nóng)民群體排憂解難，讓績效審計(jì)的監(jiān)督職能真正得到發(fā)揮。為此，筆者對(duì)涉農(nóng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金績效審計(jì)提出相應(yīng)的對(duì)策，并針對(duì)支撐條件作進(jìn)一步說明。

（一）涉農(nóng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金績效審計(jì)的對(duì)策

為了確保涉農(nóng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金得到合理而有效的使用，需要持續(xù)加大對(duì)基金的績效審計(jì)力度，通過對(duì)涉農(nóng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的專項(xiàng)調(diào)查，不斷完善涉農(nóng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度和醫(yī)療保險(xiǎn)的涵蓋范圍，并據(jù)此給出提高資金使用效率的建議。一是優(yōu)化審計(jì)資源配置。在開展涉農(nóng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金績效審計(jì)時(shí)，需要把有限審計(jì)資源集中在一起形成集約效應(yīng)，以提升審計(jì)效果。期間，不論審計(jì)人力資源還是審計(jì)經(jīng)費(fèi)預(yù)算，均應(yīng)確?？冃徲?jì)工作的獨(dú)立進(jìn)行。為此，應(yīng)該積極尋找新的解決辦法，搭建起相對(duì)完整的績效審計(jì)理論體系，以實(shí)踐檢驗(yàn)績效審計(jì)的正確性和可行性。二是優(yōu)化審計(jì)技術(shù)與方法。通過多種方式激勵(lì)審計(jì)人員開展審計(jì)方法與技術(shù)的創(chuàng)新，使之從整體上了解并掌握涉農(nóng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支情況，對(duì)其不同層次、不同環(huán)節(jié)存在的問題進(jìn)行研判，以尋找解決問題和處理問題的思路。三是提高績效審計(jì)人員的綜合素質(zhì)與專業(yè)能力。在對(duì)審計(jì)人員進(jìn)行教育培訓(xùn)的過程中，需要按照當(dāng)?shù)厣孓r(nóng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金績效審計(jì)的要求，積極創(chuàng)造條件，讓審計(jì)人員能夠掌握更多的涉農(nóng)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)知識(shí)，借此提升和維護(hù)審計(jì)人員和審計(jì)機(jī)構(gòu)的良好形象。

（二）涉農(nóng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金績效審計(jì)的支撐——基于大數(shù)據(jù)的視角

為了解決涉農(nóng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金績效審計(jì)中出現(xiàn)的各類問題，除了要不斷提高審計(jì)人員的綜合素質(zhì)、創(chuàng)新審計(jì)方法和優(yōu)化資源配置，還應(yīng)轉(zhuǎn)變審計(jì)部門的觀念，在思想上重視和優(yōu)化涉農(nóng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的績效審計(jì)工作。[5]比如，近年來，我國醫(yī)療行業(yè)正受到計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)的沖擊，傳統(tǒng)手工記錄的方式已經(jīng)被信息存儲(chǔ)和辦公自動(dòng)化所取代。因此，為了應(yīng)對(duì)醫(yī)療行業(yè)數(shù)據(jù)規(guī)模迅速增長的趨勢，更加有效地應(yīng)對(duì)涉農(nóng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金數(shù)據(jù)類型多樣化的特點(diǎn)，本文認(rèn)為需要以大數(shù)據(jù)的視角，為涉農(nóng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金績效審計(jì)工作提供必要的支撐。[6-7]一是借助基于知識(shí)庫系統(tǒng)的涉農(nóng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金績效審計(jì)的方法，能夠及時(shí)準(zhǔn)確地查找到應(yīng)保未保和重復(fù)參保的人員名單，這樣做不但精度高、速度快，還能滿足績效審計(jì)時(shí)效性的要求，讓審計(jì)人員能夠十分便捷地完成相關(guān)審計(jì)操作。二是基于大數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，對(duì)由于低收入和高醫(yī)藥費(fèi)而導(dǎo)致的病患人員進(jìn)行精準(zhǔn)識(shí)別，對(duì)因突發(fā)病患而返貧的人員進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注，通過幫扶與關(guān)注，讓涉農(nóng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金精確到每一個(gè)農(nóng)民個(gè)體，切實(shí)提升涉農(nóng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用績效。三是在涉農(nóng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金績效審計(jì)中增加疾病預(yù)警和預(yù)測分析模塊，以便起到對(duì)疾病的防控作用。更為重要的是，借助疾病預(yù)測的支撐，能夠讓涉農(nóng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)更加合理地分配醫(yī)療資源，更加高效地對(duì)藥物等資源予以優(yōu)化協(xié)調(diào)，實(shí)現(xiàn)對(duì)涉農(nóng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用合理性的監(jiān)督和評(píng)估。

五、結(jié) 語

針對(duì)涉農(nóng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行績效審計(jì)工作，在很大程度上影響著全體農(nóng)民群體的利益以及醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。因此，需要加強(qiáng)管理，保證基金的有效、合理和安全使用。在全新城鄉(xiāng)醫(yī)療社會(huì)保障體系完善與發(fā)展過程中，更要強(qiáng)化涉農(nóng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的績效審計(jì)工作，防止其在基金計(jì)劃編制和執(zhí)行方面出現(xiàn)較大的隨意性，并通過嚴(yán)格約束和限制，對(duì)涉農(nóng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的執(zhí)行、審批和決算予以全過程監(jiān)督，讓涉農(nóng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的局面得以改善。此外，還應(yīng)注重對(duì)涉農(nóng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的結(jié)余管理，地方財(cái)政部門需要在社會(huì)保障領(lǐng)域強(qiáng)化會(huì)計(jì)管理，讓涉農(nóng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金能夠管好、用好，提升資金使用的安全性。