維持性血液透析患者睡眠障礙影響因素的Meta 分析

朱方方，呂倩，許寶玲，唐嫦娥，盧秀琴，孔悅

（1 福建中醫(yī)藥大學護理學院，福建 福州，350122；2 中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院腎臟病科血液凈化中心，福建 福州，350025；3 中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院教研室，福建 福州，350025；4 福建醫(yī)科大學福總臨床醫(yī)學院教研室，福建 福州，350025）

睡眠障礙是指不能正常入睡或無法提供正常的睡眠狀態(tài)，睡眠的質(zhì)、量或者定時出現(xiàn)異常，甚至在睡眠中失眠或覺醒轉(zhuǎn)換時發(fā)生的非正常生理事件或行為［1］。 維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是終末期腎病患者最主要的治療方式，患者因長期透析治療，常會引起睡眠障礙［2］。 據(jù)報道，80%以上的MHD 患者存在不同程度的睡眠障礙［3］，主要表現(xiàn)為失眠、日間嗜睡、睡眠呼吸暫停綜合征等［4］。伴睡眠障礙的MHD 患者健康風險因素增多、死亡危險性增大、健康照護資源消耗增多，嚴重影響生命質(zhì)量［5-6］。 然而，MHD 患者睡眠障礙具有可防可控的特點，可能與患者并發(fā)癥、離子代謝紊亂、心理因素、生活習慣等有關(guān)［7］。 識別并針對可控因素實施精準干預，對降低MHD 患者睡眠障礙的發(fā)生、發(fā)展十分重要。 目前，較多研究探討MHD 患者睡眠障礙的影響因素，但由于研究者、地區(qū)、工具等不同，研究結(jié)論不一。 故本研究系統(tǒng)評價國內(nèi)外MHD 患者睡眠障礙的影響因素， 明確MHD 患者發(fā)生睡眠障礙的整體影響因素，為臨床早期防治提供依據(jù)，現(xiàn)將方法和結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

計算機檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、中國知網(wǎng)、萬方、維普和中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫， 檢索時限為建庫至2022 年2 月23日。檢索時使用主題詞結(jié)合自由詞的方式。中文檢索詞包括：“血液透析/血透/腎臟替代治療/血液凈化”“睡眠/睡眠障礙/失眠/睡眠不足/睡眠異常/睡眠剝奪”“危險因素/影響因素/相關(guān)因素”，英文檢索詞包括："renal dialysis/dialysis/hemodialysis/hematodialysis/haemodialysis""sleep disorder*/dyssomnias/sleep apnea/insomnia""risk factor*/relevant factor*/correlate/influence"。

1.2 文獻納入與排除標準

納入標準：①研究對象符合MHD 診斷標準，年齡≥18 歲，透析治療時間≥3 個月；②研究類型為病例對照研究、橫斷面研究或隊列研究，語種為中、英文； ③研究中明確說明睡眠障礙的測量方法或者調(diào)查工具；④原始文章中有給出OR 值及95%CI 或經(jīng)數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換后可獲得OR 值及95%CI。排除標準：①相關(guān)數(shù)據(jù)無法提取的研究；②重復發(fā)表的研究。

1.3 文獻篩選和資料提取

由2 名研究人員獨立按照文獻納入與排除標準進行文獻閱讀和數(shù)據(jù)、資料提取，若出現(xiàn)分歧，通過咨詢第三方解決。 采用預先設(shè)計的信息提取表對最后納入的研究進行資料提取，提取的內(nèi)容包括納入研究第一作者、出版年份、國家、研究類別、樣本量、病例組和對照組例數(shù)、睡眠障礙類型、睡眠障礙評估工具和影響因素。

1.4 文獻質(zhì)量評價

橫斷面研究的質(zhì)量評價使用美國衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機構(gòu)推薦的觀察性研究質(zhì)量評價標準［8］作為評價工具，一共包含11 個條目，滿分為11 分，0～3分、4～7 分、8～11 分分別代表低質(zhì)量、中等質(zhì)量和高質(zhì)量。 病例對照研究和隊列研究使用Cochrane 推薦的紐卡斯爾－渥太華量表（the Newcastle-Ottawa Scale，NOS）［9］展開評價，共有8 個條目，滿分為9 分，0～3分、4～6 分、7～9 分分別代表低質(zhì)量和高質(zhì)量［10］。

1.5 統(tǒng)計學方法

通過RevMan5.3 和Stata12.0 軟件完成統(tǒng)計分析，效應量使用比值比（odds radio，OR）值以及95%CI加以描述。 異質(zhì)性檢驗則使用Q 檢驗，當P≥0.10，I2≤50%，說明各研究結(jié)果間具有同質(zhì)性，選用固定效應模型加以分析；相反，則使用隨機效應模型。 敏感性分析通過比較兩種模型結(jié)果的一致性，來檢測研究結(jié)論的穩(wěn)定性。 采用Egger’s 檢驗進行發(fā)表偏倚評價。 檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

經(jīng)檢索后獲得相關(guān)論文3552 篇，并根據(jù)納入和排除標準逐級篩選后，結(jié)果納入23 篇文獻［11-33］，中文12 篇［11-22］，英 文11 篇［23-33］，在 納 入 的23 篇 文 獻中，病 例 對 照 研 究5 篇［12，14，15，17，22］，橫 斷 面 研 究18篇［11，13，16，18-21，23-33］，具體篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本特征及方法學質(zhì)量評價

納入23 篇文獻［11-33］，研究對象共計4156 例，其中睡眠障礙組1870 例，研究的地點涉及7 個國家。23 篇文獻［11-33］的方法學質(zhì)量評價得分均≥6 分，為中高質(zhì)量文獻，其中高質(zhì)量文獻7 篇［11，13-15，17，25，30］，中質(zhì)量文獻16 篇［12，16，18-24，26-29，31-33］。 納入的文獻基本特征及方法學質(zhì)量評價見表1。

表1 納入研究的基本特征及方法學質(zhì)量評價 (n=23)

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 年齡 共納入9 項研究［11－14，20，21，24，25，33］，研究間存在異質(zhì)性（I2=74，P＜0.001），采用隨機效應模型進行Meta 分析，結(jié)果顯示，高齡是MHD 患者發(fā)生睡眠障礙的危險因素［OR=1.08，95%CI（1.03，1.14），P=0.003］，見圖2。

圖2 年齡對MHD 患者發(fā)生睡眠障礙的影響

2.3.2 性別 共納入3 項研究［25，26，31］，研究間存在異質(zhì)性（I2=78，P=0.01），敏感性分析發(fā)現(xiàn)，KIR S［31］的研究是異質(zhì)性的來源， 排除此研究后， 不存在異質(zhì)性（I2=0，P=0.37），采用固定效應模型進行Meta 分析，結(jié)果顯示，女性是MHD 患者發(fā)生睡眠障礙的危險因素［OR=12.27，95%CI（3.49，43.13），P＜0.01］，見圖3。

圖3 性別對MHD 患者發(fā)生睡眠障礙的影響

2.3.3 透析齡 共納入5 項研究［12，20－22，26］，研究間存在異質(zhì)性（I2=85，P＜0.01），采用隨機效應模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，透析齡與MHD 患者發(fā)生睡眠障礙無關(guān)［OR=1.03，95%CI（0.96，1.11），P=0.43］，見圖4。

圖4 透析齡對MHD 患者發(fā)生睡眠障礙的影響

2.3.4 糖尿病 共納入3 項研究［12，13，32］，研究間無異質(zhì)性（I2=33，P=0.23），采用固定效應模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，糖尿病是MHD 患者發(fā)生睡眠障礙的危險因素［OR=2.78，95%CI（1.69，4.57），P＜0.01］，見圖5。

圖5 糖尿病對MHD 患者發(fā)生睡眠障礙的影響

2.3.5 Kt/V 共 納 入2 項研 究［27，29］，研 究 間 存 在 異質(zhì)性（I2=55，P=0.13），采用隨機效應模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，Kt/V 與MHD 患者發(fā)生睡眠障礙無關(guān)［OR=0.32，95%CI（0.08，1.22），P=0.09］，見圖6。2.3.6 血磷 共納入3 項研究［12，13，22］，研究間無異質(zhì)性（I2=29，P=0.24），采用固定效應模型進行Meta 分析，結(jié)果顯示，血磷水平升高是MHD 患者發(fā)生睡眠障礙的危險因素［OR=2.32，95%CI（1.44，3.73），P＜0.01］，見圖7。

圖6 Kt/V 對MHD 患者發(fā)生睡眠障礙的影響

圖7 血磷對MHD 患者發(fā)生睡眠障礙的影響

2.3.7 鈣磷乘積 共納入2 項研究［20－21］，研究間無異質(zhì)性（I2=29，P=0.23），采用固定效應模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，鈣磷乘積升高是MHD 患者發(fā)生睡眠障礙的危險因素［OR=1.81，95%CI（1.29，2.53），P＜0.01］，見圖8。

圖8 鈣磷乘積對MHD 患者發(fā)生睡眠障礙的影響

2.3.8 甲狀旁腺激素 共納入3 項研究［17，22，31］，研究間無異質(zhì)性（I2=37，P=0.20），采用固定效應模型進行Meta 分析，結(jié)果顯示，甲狀旁腺激素與MHD 患者發(fā)生睡眠障礙無關(guān)［OR=1.00，95%CI （1.00，1.00），P=0.12］，見圖9。

圖9 甲狀旁腺激素對MHD 患者發(fā)生睡眠障礙的影響

2.3.9 不寧腿綜合征 共納入3 項研究［11，20，29］，研究間無異質(zhì)性（I2=48，P=0.15），采用固定效應模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，不寧腿綜合征是MHD 患者發(fā)生睡眠障礙的危險因素［OR=7.73，95%CI（4.30，13.91），P＜0.01］，見圖10。

圖10 不寧腿綜合征對MHD 患者發(fā)生睡眠障礙的影響

2.3.10 血 紅 蛋 白 共 納 入4 項 研 究［12，17，21，28］，研 究間存在異質(zhì)性（I2=89，P＜0.01），采用隨機效應模型進行Meta 分析，結(jié)果顯示，血紅蛋白與MHD 患者發(fā)生睡眠障礙無關(guān)［OR=0.95，95%CI（0.82，1.09），P=0.46］，見圖11。

圖11 血紅蛋白對MHD 患者發(fā)生睡眠障礙的影響

2.3.11 抑郁 共納入6 項研究［16，18－19，22－23，33］，研究間存在異質(zhì)性（I2=85，P＜0.01），敏感性分析發(fā)現(xiàn)，剔除胡芳［16］、許曦［19］的研究后，研究間無異質(zhì)性（I2=47，P=0.13），采用固定效應模型進行Meta 分析，結(jié)果顯示， 抑郁是MHD 患者發(fā)生睡眠障礙的危險因素［OR=1.13，95%CI（1.08，1.19），P＜0.01］，見圖12。

圖12 抑郁對MHD 患者發(fā)生睡眠障礙的影響

2.3.12 營養(yǎng)狀況 共納入2 項研究［13，22］，研究間無異質(zhì)性（I2=45，P=0.18），采用固定效應模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，營養(yǎng)不良是MHD 患者發(fā)生睡眠障礙的危險因素［OR=2.27，95%CI（1.06，4.87），P=0.03］，見圖13。

圖13 營養(yǎng)狀況對MHD 患者發(fā)生睡眠障礙的影響

2.3.13 頸圍 共納入2 項研究［27－28］，研究間無異質(zhì)性（I2=0，P=0.32）， 采用固定效應模型進行Meta 分析，結(jié)果顯示，頸圍增大是MHD 患者發(fā)生睡眠障礙的危險因素［OR=1.22，95%CI（1.09，1.36），P＜0.01］，見圖14。

圖14 頸圍對MHD 患者發(fā)生睡眠障礙的影響

2.3.14 甘油三酯 共納入2 項研究［15，30］，研究間存在異質(zhì)性（I2=82，P=0.02）， 采用隨機效應模型進行Meta 分析，結(jié)果顯示，甘油三酯與MHD 患者發(fā)生睡眠障礙無關(guān)［OR=1.66，95%CI（0.54，5.16），P=0.38］，見圖15。

圖15 甘油三酯對MHD 患者發(fā)生睡眠障礙的影響

2.3.15 微炎癥狀態(tài) 共納入2 項研究［22，30］，研究間存在異質(zhì)性（I2=87，P=0.006），采用隨機效應模型進行Meta 分析，結(jié)果顯示，微炎癥狀態(tài)與MHD 患者發(fā)生睡眠障礙無關(guān)［OR=0.81，95%CI（0.26，2.56），P=0.72］，見圖16。

圖16 微炎癥狀態(tài)對MHD 患者發(fā)生睡眠障礙的影響

2.3.16 皮膚瘙癢 共納入2 項研究［11，20］，研究間無異質(zhì)性（I2=0，P=0.42），采用固定效應模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，皮膚瘙癢是MHD 患者發(fā)生睡眠障礙的危險因素［OR=4.18，95%CI（2.00，8.73），P＜0.01］，見圖17。

圖17 皮膚瘙癢對MHD 患者發(fā)生睡眠障礙的影響

2.4 發(fā)表偏倚

使用Stata12.0 軟件進行Egger 檢驗， 發(fā)現(xiàn)年齡存有發(fā)表偏倚，其他因素發(fā)生偏倚的可能性較小。具體見表2。

表2 MHD 患者睡眠障礙影響因素發(fā)表偏倚檢驗

2.5 敏感性分析

使用固定效應模型與隨機效應模型分別對納入的異質(zhì)性較高的影響因素進行估計合并OR 值，研究結(jié)果接近，說明本研究結(jié)果基本可靠，見表3。

表3 MHD 患者睡眠障礙影響因素的敏感性分析

3 討論

3.1 納入文獻的方法學質(zhì)量評價

本研究納入5 篇病例對照研究［12，14，15，17，22］，18 篇橫斷面研究［11，13，16，18-21，23-33］，文獻均嚴格控制研究對象的納入和排除標準，并具體闡述研究方法、觀察指標與結(jié)局指標的測量方式。 但由于納入的研究睡眠障礙的類型和所采用的評估工具并非全部一致， 且部分影響因素，如營養(yǎng)狀況、Kt/V、甘油三脂等所納入的文獻較少，可能對結(jié)果的可信度產(chǎn)生一定影響。但經(jīng)檢驗， 發(fā)表偏倚和敏感性分析結(jié)果均顯示較好穩(wěn)定性。 總體而言，本研究納入的文獻質(zhì)量較好，大部分影響因素發(fā)生偏倚的可能性較小， 結(jié)果具有較高的可信度。

3.2 MHD 患者睡眠障礙的危險因素分析

3.2.1 高齡、營養(yǎng)狀況差、女性的MHD 患者發(fā)生睡眠障礙的風險更高 本研究結(jié)果表明，高齡是MHD患者出現(xiàn)睡眠障礙的危險因素，這與以往研究［34］相一致。 隨著年齡的增長，MHD 患者各項功能減退以及褪黑素水平有所下降，褪黑素可明顯調(diào)控機體睡眠-覺醒周期及其節(jié)律改變，當其減少時，調(diào)節(jié)作用被減弱，容易引發(fā)睡眠障礙［35］。 另外，這種相關(guān)也可能與高齡MHD 患者營養(yǎng)水平較差有關(guān)［36］。ESRA 等［37］證實MHD 患者的營養(yǎng)水平越好， 睡眠障礙發(fā)生率越低。 這也進一步說明營養(yǎng)狀況差的MHD 患者發(fā)生睡眠障礙的危險性增加。 提醒醫(yī)護人員應加強MHD患者營養(yǎng)評估，尤其是高齡患者，根據(jù)評估結(jié)果，制定針對性營養(yǎng)干預方案，改善患者營養(yǎng)狀況，預防睡眠障礙的發(fā)生。

女性是MHD 患者出現(xiàn)睡眠障礙的危險因素，一方面，可能由于長期透析治療導致患者雌激素水平下降，雌激素參與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能調(diào)節(jié)，可促進乙酰膽堿的合成進而增加腦血流量，雌激素缺乏會使有關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)受體數(shù)量及敏感性降低，影響睡眠生理［38-39］。另一方面，可能與腎病女性患者圍絕經(jīng)期更早，圍絕經(jīng)期女性更容易出現(xiàn)睡眠障礙有關(guān)［40］。因此，醫(yī)護人員應密切關(guān)注女性MHD 患者睡眠情況，指導患者接受和適應疾病帶來的轉(zhuǎn)變，積極進行優(yōu)良的自我疾病管理，有助于使睡眠障礙的發(fā)生風險降低。

3.2.2 合并有糖尿病、皮膚瘙癢、不寧腿綜合征、血磷或鈣磷乘積增高的MHD 患者發(fā)生睡眠障礙的風險更高 本研究結(jié)果顯示，MHD 患者合并糖尿病會增加睡眠障礙的發(fā)生風險，羅婷［41］等研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病腎病MHD 患者情緒和睡眠障礙的發(fā)生率均明顯高于非糖尿病腎病MHD 患者。 這可能由于糖尿病可導致MHD 患者體內(nèi)多個臟器受損， 進而影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)遞質(zhì)，造成自主神經(jīng)功能失調(diào)，從而引發(fā)各種睡眠障礙［42］。因此，對于進入血液透析治療的糖尿病腎病患者， 醫(yī)護人員應增加對其睡眠情況的重視度，早期干預，指導患者積極監(jiān)測和控制血糖，以減輕病人的癥狀壓力。

皮膚瘙癢與不寧腿綜合征也是形成睡眠障礙的危險因素，TESSARI 等［43］研究顯示，59.1%的皮膚瘙癢患者存有睡眠障礙。且伴有不寧腿綜合征的MHD患者在入睡后可能因不寧腿發(fā)作而出現(xiàn)睡眠被中斷［44］。 此外，高磷、高鈣磷乘積也與MHD 患者睡眠障礙相關(guān)。 因此，有專家建議可通過改善MHD 患者血磷、血鈣，以減少皮膚瘙癢、不寧腿綜合征的發(fā)生，可提高患者的睡眠質(zhì)量［21］。建議在臨床中，醫(yī)護人員應定期監(jiān)測患者血磷、血鈣指標，采用有效的透析模式及規(guī)范化治療幫助患者穩(wěn)定血磷、血鈣水平。

3.2.3 伴有抑郁、 頸圍增加的MHD 患者發(fā)生睡眠障礙的風險更高 本研究結(jié)果顯示， 抑郁是MHD患者睡眠障礙的危險因素， 抑郁會加重MHD 患者睡眠障礙。 MHD 患者由于尿毒癥癥狀、透析治療所花費的時間、 失業(yè)和提前退休而產(chǎn)生的經(jīng)濟困難，以及由于使用瘺管或?qū)Ч軐е碌纳眢w意象紊亂，容易產(chǎn)生抑郁情緒，增加睡眠障礙的風險［45］。 此外，羅?。?6］研究表明，睡眠障礙也是MHD 患者發(fā)生抑郁的獨立危險因素，兩者相互因果，共同加重患者的癥狀負擔。 提醒醫(yī)護人員應注重MHD 患者的心理健康，通過鼓勵患者傾訴、實施意義療法、開展腎友情感支持等方式幫助患者提高心理適應能力， 緩解抑郁情緒，預防睡眠障礙的發(fā)生。

此外，頸圍增加也與MHD 患者睡眠障礙有關(guān)，研究顯示［47］，MHD 患者容量管理行為水平不足，執(zhí)行力欠佳，易出現(xiàn)體液超負荷，外周血液將從腿部分流到頸部軟組織，造成頸圍增大，降低患者通氣指數(shù)而發(fā)生睡眠障礙［48］，提示醫(yī)護人員可通過對MHD 患者進行容量自我管理行為宣教， 提高患者容量自我管理能力，減輕疾病負擔，改善睡眠質(zhì)量。

3.3 本研究的局限性及展望

①由于納入的原始研究的睡眠障礙分類、 測量方法以及調(diào)查工具等差異， 可能會使選擇偏倚的風險上升；②一些影響因素在合并后具有異質(zhì)性，可能會對本研究結(jié)論造成一定程度的偏倚； ③部分影響因素納入的原始研究較少， 未來應進行進一步的研究與證實。

4 結(jié)論

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，高齡、女性、伴有糖尿病、高磷、高鈣磷乘積、不寧腿綜合征、皮膚瘙癢、抑郁、營養(yǎng)狀況較差、頸圍較大是MHD 患者發(fā)生睡眠障礙的危險因素。 因而，醫(yī)護人員應提高對MHD患者以上因素的重視， 以預防和減少MHD 患者睡眠障礙的產(chǎn)生和進展。