《金匱要略》桔梗湯“亦治血痹”考辨*

封婷，徐爽，鄭智禮，張衛(wèi)平，鐘相根

北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，北京 100029

桔梗湯見于《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》第12條，本是仲景為肺癰膿成后的治療所設(shè)，然現(xiàn)存鄧珍本系統(tǒng)諸本中該方后附有“亦治血痹”小字注。而查《神農(nóng)本草經(jīng)》等早期本草著作中未見有桔梗及甘草二味藥物治療血痹相關(guān)功效的記載，各醫(yī)家對此注解更是少有見疑，且只注而鮮用，缺乏相關(guān)臨床驗(yàn)證。近來發(fā)現(xiàn)，吳遷本《金匱要略》的記載與此大有出入。因此，本文通過對《金匱要略》不同版本的校勘，考察晉唐時期的醫(yī)籍著作，并結(jié)合后世對桔梗湯的運(yùn)用及發(fā)揮，對該小字注文進(jìn)行考辨。

1 醫(yī)家對桔梗湯“亦治血痹”的認(rèn)識有待商榷

仲景對血痹病進(jìn)行了相關(guān)論述，血痹病為機(jī)體內(nèi)部氣血虧虛，榮衛(wèi)不和，外邪乘虛而入侵機(jī)體，血脈凝滯運(yùn)行不暢所致，以“身體不仁”為主要表現(xiàn)。而肺癰則是由于風(fēng)熱犯肺，日久邪熱壅盛，肉腐血敗釀成癰膿。由此可知，血痹病和肺癰迥然有別，桔梗湯何以既治肺癰“亦治血痹”？醫(yī)家對此注解闡釋甚少。周巖在《本草思辨錄》中曰：“氣為血帥，氣利則血亦利，故桔梗湯并主血痹[1]。”鄒澍在《本經(jīng)疏證》中稱：“蓋血痹由于氣痹，氣開則血開，上竅通，下竅自通也[2]?！倍呓允菑慕酃５墓πС霭l(fā)，認(rèn)為桔梗開宣肺氣，可使痹阻之氣宣發(fā)，氣行則血行，而血痹自愈。此類觀點(diǎn)基于氣血關(guān)系進(jìn)行論述，但若依此說，行氣藥則均可用來治療血痹，仲景治血痹僅出黃芪桂枝五物湯一方，如何解釋該方中并無行氣之品？

丹波元堅(jiān)的《金匱玉函要略述義》曰：“原注血痹，當(dāng)喉痹，然要是后人所續(xù)加[3]。”元堅(jiān)獨(dú)具慧眼，但限于所見版本而未得出進(jìn)一步結(jié)論。本文對《金匱要略》不同版本間文本進(jìn)行比照，并結(jié)合唐及其以前的醫(yī)籍文獻(xiàn)記載，就桔梗湯“亦治血痹”原貌及其來源展開探討。

2 桔梗湯“亦治血痹”當(dāng)作“亦治喉痹”

2.1 《金匱要略》不同版本中的相關(guān)記載經(jīng)查閱《金匱要略》的主要傳本，其中鄧珍本、徐镕本、俞橋本以及趙開美本4個版本此處小字注文均作“亦治血痹”(圖1)；吳遷本同為小字，卻作“亦治喉痹”(圖2)。需要說明的是，前四者當(dāng)同屬一個系統(tǒng)，其中鄧珍本最古且為其余3本之祖本，相比之下，吳遷本則有不少異文。關(guān)于吳遷本《金匱要略》，梁永宣教授稱其為《金匱要略》最善本[4]。沈澍農(nóng)教授團(tuán)隊(duì)研究發(fā)現(xiàn)其或許最大程度保留了《金匱要略》北宋官刻本原貌[5]，且隨著越來越多字句方面的證據(jù)出現(xiàn)[6-8]，學(xué)界就吳遷本為最精最善本已經(jīng)達(dá)成共識[9]?；诖耍耙嘀窝浴弊鳌耙嘀魏肀浴庇星袑?shí)的文獻(xiàn)學(xué)證據(jù)。

圖1 鄧珍本 圖2 吳遷本

2.2 晉唐醫(yī)籍中桔梗湯及桔梗的相關(guān)記載

2.2.1 桔梗湯多用于治療喉痹葉德輝在《藏書十約》中言：“活校者，以群書所引，改其誤字，補(bǔ)其闕文。又或錯舉他刻，擇善而從；別為叢書，版歸一式。”由此，諸如《脈經(jīng)》《備急千金要方》《外臺秘要》等大量轉(zhuǎn)引了《傷寒雜病論》中雜病有關(guān)內(nèi)容的醫(yī)籍，對考察仲景原書原貌以及理解仲景原文原意具有不容忽視的?？眱r值。

經(jīng)查，《脈經(jīng)》《備急千金要方》以及《外臺秘要》中引仲景桔梗湯原文之后均未注有“亦治血/喉痹”，或從側(cè)面說明仲景原文中并未有此注文。但關(guān)于桔梗湯或桔梗治療喉痹，在上述醫(yī)籍中皆有相關(guān)的單獨(dú)記載，如《外臺秘要》中引《肘后備急方》療喉痹方下則列有一方，該方由桔梗、甘草組成，言其為“傳用神效方”[10]。此外，無論是小字注文或是單獨(dú)記載，均未提到桔梗湯治療血痹者。由此觀之，桔梗湯治療喉痹由來已久，并非空穴來風(fēng)，此為“亦治血痹”當(dāng)作“亦治喉痹”之力證，且可初步推測該注文出現(xiàn)時間或在上述醫(yī)籍問世之后。

2.2.2 桔梗為治療咽喉疾病之要藥觀桔梗湯之用藥，由桔梗和甘草兩味藥組成，既然仲景將其命名為桔梗湯，則可知桔梗在本方中發(fā)揮了不可替代的作用。仲景治療少陰咽痛用甘草湯，咽痛不差則加一味桔梗而成桔梗湯，可見仲景對桔梗治療咽喉疼痛的功效頗為認(rèn)同。《名醫(yī)別錄》中記載桔?！爸窝屎硗础盵11]；《備急千金要方》中謂“治喉痹及毒氣方：桔梗二兩”[12]，直言桔梗一味藥物即可治療喉痹。

以上通過考察唐及其以前的醫(yī)籍書目等，無論在文獻(xiàn)學(xué)還是醫(yī)理方面皆為桔梗湯治療喉痹提供了可靠證據(jù)，故而桔梗湯可治喉痹無疑。如此，吳遷本《金匱要略》中桔梗湯方后“亦治喉痹”則有跡可循，但尚不能明確該小字注文來源。

2.3 宋代及以后對桔梗湯“亦治喉痹”的運(yùn)用與發(fā)展晉唐以后，用桔梗湯治療喉痹者更是層出不窮?！短绞セ莘健吩疲骸爸魏肀阅[痛，飲食不下，宜服此方。桔梗一兩，去蘆頭，甘草一兩，生用……服后有膿出即消[13]?！敝赋鼋酃捎脕碇委熀肀??！短交菝窈蛣┚址健酚涊d如圣湯即桔梗湯：“治風(fēng)熱毒氣，上攻咽喉，咽痛喉痹，腫塞煩悶……又治傷寒咽痛[14]?！蓖瑫r代的《圣濟(jì)總錄》中亦多處記載桔梗湯用來治療喉痹，如“治喉痹腫盛，語聲不出，桔梗湯方” “散毒湯(用桔梗、甘草各二兩)，治喉痹腫塞[15]?！贝撕蟮拿髑遽t(yī)家亦是廣泛應(yīng)用桔梗湯一方，如明代醫(yī)家王肯堂在《證治準(zhǔn)繩·類方·喉痹》中用甘桔湯，即桔梗湯治療“咽喉腫痛，吞吐有礙”[16]。清代醫(yī)家程鐘齡在《醫(yī)學(xué)心悟》中指出：“喉間腫痛，名曰喉痹。古人通用甘桔湯主之。”且用加味桔梗湯治療喉痹、乳蛾、喉疔等多種咽喉病種[17]。可見各醫(yī)家多認(rèn)同桔梗湯治療喉痹的這一功效，并將其加以發(fā)展運(yùn)用于各種咽喉疾病當(dāng)中。

2.4 桔梗湯主治肺癰，亦治喉痹乃仲景異病同治之體現(xiàn)《金匱要略》中肺癰為風(fēng)熱郁肺，日久邪熱壅盛，肉腐血敗釀成癰膿而成。關(guān)于喉痹，巢元方的《諸病源候論》謂：“喉痹者，喉里腫塞痹痛，水漿不得入也……風(fēng)毒客于喉間，氣結(jié)蘊(yùn)積而生熱，故喉腫塞而痹痛”“喉痹……飲粥不下，乃成膿血[18]。”可以看出，桔梗湯所治肺癰與喉痹皆可出現(xiàn)日久咽中釀膿之表現(xiàn)，仲景亦將其用于治療風(fēng)熱邪毒客于少陰以致咽痛喉痹之病，兩病均受風(fēng)熱邪毒侵?jǐn)_，證同治亦同。故用桔梗湯治療喉痹與肺癰亦可看作是異病同治的體現(xiàn)。此外，葛洪《肘后備急方》中引《杜壬方》謂：“治上焦有熱，口舌咽中生瘡，嗽有膿血。桔梗一兩，甘草二兩……亦治肺壅[19]?！彪m未直言喉痹，但其證候表現(xiàn)皆與喉痹相關(guān)，故亦可看作為桔梗湯對肺癰和喉痹均可治療的一個佐證。

后世醫(yī)家用桔梗湯治療肺癰、喉痹者不在少數(shù)，吳鞠通善用仲景經(jīng)方?！秴蔷贤ㄡt(yī)案·卷五·肺癰》中便載有一桔梗湯驗(yàn)案：“王氏，五十六歲，癸亥三月初八日。初起喉痹，為快利藥所傷，致成肺癰。胸中痛，口中燥，喉痹仍未痊，不食不寐，痰氣腥臭，已有成膿之象。脈短而數(shù)，寒熱，且移熱于大腸而泄瀉，難愈之證。勉與急急開提肺氣，議千金葦莖湯，與甘桔合法[20]?！贝税富颊弑揪陀泻肀砸蛔C，后起肺癰且喉痹未愈，方用千金葦莖湯合甘桔湯(即桔梗湯)，即是用葦莖湯治其肺癰，甘桔湯治其喉痹且又可排膿亦治肺癰，為桔梗湯治療喉痹提供了臨床驗(yàn)證，亦是桔梗湯一方多用的體現(xiàn)。結(jié)合前文，更是有力論證明了“亦治血痹”當(dāng)作“亦治喉痹”。

綜上，通過對《金匱要略》不同版本的?？保疾焯萍捌湟郧暗尼t(yī)籍文獻(xiàn)，并結(jié)合后世對桔梗湯的運(yùn)用及發(fā)揮，確定了桔梗湯治療喉痹的功效，亦可以明確北宋官刻本《金匱要略》中桔梗湯方后小字注文之初始版本當(dāng)同吳遷本所載，為“亦治喉痹”。而該小字注文究竟是否為仲景本人所言尚未可知，下文則將對“亦治喉痹”來源及“亦治血痹”訛誤發(fā)生的源頭進(jìn)行探討。

3 “亦治喉痹”應(yīng)為宋臣附注，“喉”作“血”或?yàn)楹笫揽讨`

3.1 “亦治喉痹”應(yīng)為宋臣所加而非仲景原文在明確北宋官刻本《金匱要略》桔梗湯方后小字注文當(dāng)作“亦治喉痹”后，則需要考察其由來。若此四字為仲景所寫，那么在文中不應(yīng)當(dāng)以小字出現(xiàn)?！督饏T要略》傳世諸本均可見到該小字注文。由此可知，北宋官刻本即有此注文，故該小字注文出現(xiàn)時間之下限不會晚于宋臣校訂時期。但如前文所言，《脈經(jīng)》以及之后大量轉(zhuǎn)引仲景原文的醫(yī)籍中均未見此注文，故據(jù)醫(yī)籍成書時間可以推測該小字注文出現(xiàn)時間應(yīng)在《外臺秘要》之后，且不晚于宋臣校訂時期。

而宋臣在校訂《金匱要略》時，若見諸方書中有對仲景原文的不同記載則一般會在其后以“一云”等形式加以注明，如《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》第26條后注有小字“一云寸口脈緊”，即是指《脈經(jīng)》中此條記載為“寸口脈緊”。但因桔梗湯治療喉痹之功是以單獨(dú)成文的形式記載于諸方書之中，故未以“一云亦治喉痹”之形式出現(xiàn)。沈澍農(nóng)教授則指出《金匱要略》中的小字注文一般為宋臣在校書時根據(jù)諸家方書中對該方的不同記載而補(bǔ)入[21]。如《金匱要略》黃土湯方后“亦主吐血衄血”等小字注文，則是宋臣根據(jù)《備急千金要方》等書中對該方功效的單獨(dú)記載而附注于后，其注文格式與桔梗湯方后注文相同，且宋臣在校訂《金匱要略》的同時，《備急千金要方》及《外臺秘要》等書的校訂也接近尾聲[22]，很有可能在校書時加以互參。

結(jié)合前文所提及各醫(yī)籍文獻(xiàn)中關(guān)于桔梗湯治療喉痹之論述，可以推測“亦治喉痹”應(yīng)為宋臣校訂《金匱要略》時據(jù)《備急千金要方》《外臺秘要》等方書中桔梗湯功效記載而附注于方后。

3.2 誤作“亦治血痹”或?yàn)猷囌浔局劼督饏T要略》曾于北宋治平三年(公元1066年)和北宋紹圣三年(公元1096年)分別刊行大字本和小字本，而真柳誠先生指出小字本并非單純將大字改為小字再版，而是進(jìn)行了第2次大規(guī)模的校訂[23]。目前，所見吳遷本《金匱要略》確定為小字本無疑，其上作“亦治喉痹”，故尚不能排除該小字注文或?yàn)閲颖O(jiān)開雕小字本時重校所改。

但北宋校正醫(yī)書局在校訂時往往同時參考其他醫(yī)籍文獻(xiàn)，且其所附注文皆有所據(jù)，故醫(yī)書局不應(yīng)出現(xiàn)將“喉”誤作“血”此種失誤。故綜合分析，鄧珍本《金匱要略》中作桔梗湯“亦治血痹”，或?yàn)猷囌淇虝r所據(jù)底本即有此誤；抑或是鄧珍個人出于主觀原因?qū)⑵湔`寫或進(jìn)行修改。其后的徐镕本、俞橋本以及趙開美本皆以之為祖本，故均作“亦治血痹”。

4 結(jié)語

如上所述，《金匱要略》桔梗湯原文方后所附注的小字“亦治血痹”當(dāng)作“亦治喉痹”，該小字注文應(yīng)為宋臣校訂時據(jù)他書桔梗湯功效記載附注于此。近代之前，醫(yī)家所見《金匱要略》版本幾乎都是鄧珍本系統(tǒng)諸本，因各版本中該注文記載相同，故少有醫(yī)家提出疑問，甚至對此避而不談，抑或是牽強(qiáng)作解，令后世學(xué)習(xí)仲景醫(yī)學(xué)理念者對此疑惑頗深。雖然現(xiàn)代醫(yī)家有以桔梗湯治療血痹者[24]，但實(shí)屬發(fā)揮，并非仲景本意。吳遷本的發(fā)現(xiàn)，提示研究古籍應(yīng)注重版本的不同，并對其多加校對以求古籍原本之面貌，從而才能更加準(zhǔn)確地理解其中之意。