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    張佩江運用祛風散寒通絡(luò)法治療三叉神經(jīng)痛*

    2023-03-09 13:16:13吳明陽李鵬超
    中醫(yī)學報 2023年1期
    關(guān)鍵詞:散寒外感經(jīng)脈

    吳明陽,李鵬超

    河南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院/河南省中醫(yī)院,河南 鄭州 450002

    三叉神經(jīng)痛是神經(jīng)系統(tǒng)常見病之一,其臨床表現(xiàn)常以三叉神經(jīng)分布區(qū)反復發(fā)作性、劇烈性、閃電樣刺痛或燒灼痛為主,一般每次持續(xù)數(shù)秒到一兩分鐘,多數(shù)為單側(cè)面部發(fā)病、少數(shù)為雙側(cè)面部發(fā)病,該病常呈現(xiàn)慢性進行性加重的趨勢,其疼痛嚴重時可影響患者日常工作及生活[1-2]。該病分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的病因和發(fā)病機制尚不清楚,部分研究認為其可能與血管壓迫、家族遺傳、營養(yǎng)代謝障礙等因素有關(guān)。繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛常有如下因素如外傷、腫瘤以及其他顱內(nèi)外器質(zhì)性病變等引起[3]。西醫(yī)學主要采用藥物治療及微血管減壓術(shù)、射頻神經(jīng)切除術(shù)等手術(shù)療法[4]。中醫(yī)雖無“三叉神經(jīng)痛”病名的記載,但古代浩瀚醫(yī)籍對其早已有認識和記載,多將三叉神經(jīng)痛歸屬于“面痛”“齒槽風”“面游風”“偏頭痛”“面頰痛”等范疇[5]。中醫(yī)學對該病有關(guān)記載最早可見于《靈樞·經(jīng)脈》“目銳眥痛、頰痛”,面頰痛是少陽經(jīng)脈所主生病。清代張璐《張氏醫(yī)通·頭痛》中記載:“面痛……不能開口言語,手觸之即痛,此陽明經(jīng)絡(luò)受風毒,傳入經(jīng)絡(luò),血凝滯而不行[6]?!泵枋龅氖顷柮鹘?jīng)脈受邪,而致血行凝滯不暢而發(fā)病,觸之則痛,痛至不能開口說話。明代王肯堂《證治準繩·雜病》曰:“患頰車痛,每多言傷氣、不寐傷神則大發(fā),發(fā)之劇則上連頭,下至喉內(nèi)及牙齦,皆如針刺火灼,不可手觸,及至口不得開,言語飲食并廢,自覺火光如閃電,尋常涎唾稠黏如絲不斷[7]。”則正是將該病反復發(fā)作性、劇烈性、閃電樣刺痛或燒灼痛等的臨床表現(xiàn)形象地記錄及描繪出來。中醫(yī)藥歷經(jīng)千載,治驗豐碩,在治療三叉神經(jīng)痛方面具有重要的作用和價值。長期以來,中醫(yī)藥、中西藥物及手段聯(lián)合運用在治療三叉神經(jīng)痛方面的療效和研究不斷深入[8-12],并得到了廣泛的認可。

    張佩江教授師從第四批全國名老中醫(yī)李發(fā)枝教授,為河南省中醫(yī)藥青苗人才指導老師,從事臨床、教學與科研工作30余年,致力于中醫(yī)藥治療風濕免疫系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及消化系統(tǒng)等內(nèi)科疾病。筆者有幸侍診師側(cè),受益頗多,現(xiàn)將張教授運用祛風散寒通絡(luò)法治療三叉神經(jīng)痛的經(jīng)驗介紹如下,以饗同道。

    1 病因病機

    中醫(yī)學認為,引起三叉神經(jīng)痛的病因雖多,但歸納起來不外外感與內(nèi)傷因素。外感多因風、寒、熱、濕為患,風為百病之長,或可使諸因相互兼夾為病,內(nèi)傷多因情志不舒、飲食勞倦等化生郁火、痰熱、瘀血、血虛等病因,或郁滯經(jīng)絡(luò)、灼傷經(jīng)絡(luò)、瘀阻經(jīng)絡(luò)而發(fā)病;因此風、寒、火、痰、瘀、虛等皆為該病病因[13-17]。張教授認為,風寒阻絡(luò)是三叉神經(jīng)痛的重要病因之一。如《素問·太陰陽明論》曰:“傷于風者,上先受之”,且風為陽邪,易襲陽位,頭面為人身之最上部,風邪傷人,頭面部最易受之;風善行而數(shù)變,“善行”而發(fā)疼痛部位,可至一側(cè)或兩側(cè)的頭面部,也可由頭延及口齒部,疼痛游走不定,“數(shù)變”疼痛發(fā)作無定時,反復發(fā)作、痛時劇烈、痛止如常,可見風邪與本病發(fā)病關(guān)系密切?!端貑枴づe痛論》曰:“寒氣客于脈外則脈寒,脈寒則縮蜷,縮蜷則脈絀急,絀急則外引小絡(luò),故卒然而痛?!碧岢龊盎艚?jīng)脈,脈絡(luò)拘急,可突發(fā)劇痛,是突發(fā)劇烈疼痛的重要病因?!端貑枴け哉摗费裕骸巴凑撸畾舛嘁?,有寒故痛也?!标U述痛證多與寒邪有關(guān)。元代朱震亨《丹溪心法》記載:“傷風頭痛或半邊頭痛,皆因冷風所吹,遇風冷則發(fā)。”說明因風寒而致經(jīng)脈不暢的頭面疼痛,多會因再遇風寒而發(fā)病。綜上可知,風寒侵襲是導致三叉神經(jīng)痛的初始原因,脈絡(luò)受阻是三叉神經(jīng)痛的主要發(fā)作機理。因此,風寒阻絡(luò)是三叉神經(jīng)痛的重要病因之一。

    2 祛風散寒通絡(luò)法的理論基礎(chǔ)

    張教授認為,祛風散寒通絡(luò)法是治療三叉神經(jīng)痛的法則之一?!鹅`樞·經(jīng)脈》曰:“經(jīng)脈者,所以能決死生,處百病,調(diào)虛實,不可不通也”。經(jīng)脈的通暢對人體生命活動與健康具有重要決定意義,因此通調(diào)經(jīng)脈是治療疾病至關(guān)重要的法則。清代徐大椿《雜病證治》曰:“高者抑之,郁者開之,客者散之,閉者通之?!比嫔窠?jīng)痛因風寒客居體表、阻滯經(jīng)絡(luò),風寒是為“客者”,當以祛散;經(jīng)脈閉阻不通,是為“閉者”,當“通之”,因此宜用通絡(luò)法[18-20],從而達到治病的目標。張教授認為,外感風寒之邪痹阻頭面部經(jīng)絡(luò),風為百病之長,風邪易為外感病創(chuàng)造條件,外感邪氣皆易以風為先導。因此治外感病,當以祛風為先;風為陽邪,易襲陽位,頭面部之陽位有風邪為先導而受邪,寒邪趁勢而侵,寒為陰邪,易傷陽氣,局部經(jīng)脈陽氣受損,抗邪之力漸減,加之凝滯、收引之性致使經(jīng)脈拘攣、氣血運行障礙,兩者相合致使病久而不愈。因此,祛風散寒通絡(luò)法使經(jīng)脈通暢是治療風寒阻絡(luò)所致三叉神經(jīng)痛基本法則,而具體運用時又當分風寒輕重而治。

    3 祛風散寒通絡(luò)法的臨床運用

    張教授辨治三叉神經(jīng)痛,注重辨病與辨證相結(jié)合,辨病為先,據(jù)病以辨證,明辨病之表里寒熱虛實,針對風寒阻絡(luò)所致三叉神經(jīng)痛,在治療時,還需分風寒之輕重而遣方用藥而治。張教授認為,外感風寒導致的三叉神經(jīng)痛的主要發(fā)病機理是風寒侵襲頭面部,凝滯、收引經(jīng)脈導致脈絡(luò)拘攣、氣血運行障礙。因此,通暢經(jīng)絡(luò)是治療關(guān)鍵,祛風散寒皆是為了通暢經(jīng)絡(luò)達到治愈疾病的目標。張教授提出祛風散寒通絡(luò)法的治療法則是:祛風散寒,以除外感之病因;通暢經(jīng)絡(luò),以治病變之本;二者結(jié)合標本兼治,以愈疾病。

    風寒外束,辛溫祛散外邪。風寒外束頭面部肌表經(jīng)絡(luò)導致的三叉神經(jīng)痛,可見患部陣發(fā)性電擊樣疼痛,局部或可見冷痛感,伴有感受風寒病史,遇風遇冷、天氣轉(zhuǎn)涼時誘發(fā)或加重,得熱則可減輕或緩解,或伴鼻塞、噴嚏、鼻流清涕,無汗或不易汗出,舌苔薄白,脈浮等癥,是寒邪郁閉較重,疼痛冷感明顯,常用葛根湯加減[21]。若伴見平素易汗出,或發(fā)作時汗出則疼痛可減輕,雖微惡寒,但疼痛多發(fā)不定處,是寒邪郁閉尚輕,常選用桂枝加葛根湯加減。若兼見風寒夾濕而見頭昏沉重痛者可加羌活、蒼術(shù)、獨活等以增祛風散寒除濕之力;若見表虛風寒者,既需祛風散寒為法,可以蘇葉、荊芥祛風散寒解表,又需兼顧表虛加人參、黃芪、防風、白術(shù)等以扶正固表;若素有鼻炎或兼見鼻塞者,可酌加辛夷、蒼耳子、細辛等解表通竅。

    經(jīng)絡(luò)阻滯,通阻滯暢經(jīng)絡(luò)。外邪阻滯經(jīng)絡(luò),不痛則痛,初病則可祛邪以通絡(luò),使疼痛消除;但三叉神經(jīng)痛往往以反復發(fā)作為患病特點,或初期以口服藥物控制癥狀,遷延日久,痛不止,反加重,而就診者愈多。單純風寒外束肌表,治以祛風散寒法,外邪易解除而病得愈,但外感常易兼夾內(nèi)傷因素,或有情志不暢而兼加氣滯,日久而氣滯易化郁火,氣滯致血行不暢而為瘀血,飲食不化而生痰等病理產(chǎn)物,皆可阻滯經(jīng)絡(luò)而導致三叉神經(jīng)痛反復發(fā)作、遷延難愈,可謂“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”[22-23]。因此,通絡(luò)法在該病治療過程中顯得尤為重要,根據(jù)病情可合用清上蠲痛湯與散偏湯加減[24],以行氣滯、化痰瘀、通經(jīng)絡(luò),治病求本。用柴胡、川芎、延胡索、香附、白芥子、半夏、桃仁、紅花等行氣滯、化痰瘀藥物,常配合全蝎、蜈蚣、制川烏等通經(jīng)絡(luò)止痛之品。

    4 典型病例

    袁某,男,71歲,2020年10月3日初診。主訴:發(fā)作性右側(cè)眼眶及面頰疼痛20余年,加重1個月余。病史:患者20余年前勞累后不慎受涼開始出現(xiàn)右側(cè)眼眶及面頰疼痛,初期未予重視,疼痛逐漸加重,于當?shù)貙で笾嗅t(yī)就診,服用十余劑中藥治療(具體不詳),疼痛逐漸緩解,加之因服藥不便,遂中斷治療;隨后幾年間,仍時有發(fā)作,于當?shù)刈再徦幬锟诜刂疲跗谏锌商弁淳徑馍锌扇淌?,逐漸疼痛難忍,遂前往省級醫(yī)院就診,診為三叉神經(jīng)痛,行伽馬刀治療,疼痛有所緩解,后又間斷藥物貼敷患處治療等;近年來間斷發(fā)作,疼痛發(fā)作時難以說話、飲食水等,間斷服用卡馬西平片、甲鈷胺膠囊控制癥狀;近1月余來,疼痛發(fā)作頻繁,初期疼痛時即服用卡馬西平片200 mg,尚可緩解,大約1周后自行增至 400 mg,每日兩次,口服,服用期間,疼痛有所緩解,隨后自覺不能控制,加之擔心藥物副作用,也不欲再行手術(shù)治療,遂來尋中醫(yī)就診??滔掳Y:右側(cè)眼眶及面頰疼痛,常遇冷風吹或天氣轉(zhuǎn)涼時疼痛易發(fā)作或加重,現(xiàn)無汗出,平素不易汗出,飲食睡眠無異常,大便不利、偏干,3~4 d 1次,舌質(zhì)淡,苔白厚膩,脈弦緊。中醫(yī)診斷:面痛,西醫(yī)診斷:三叉神經(jīng)痛;辨證:風寒阻絡(luò)證;處方組成:葛根12 g,麻黃6 g,桂枝 20 g,白芍20 g,細辛3 g,白芷6 g,川芎6 g,制川烏10 g,全蝎10 g,杏仁10 g,桔梗12 g,甘草10 g,生姜3片,大棗5枚。7劑,每日1劑,水煎(每次均需久煎1 h以上),飯后分兩次溫服。并囑患者避風寒,勿勞累,勿食辛辣之品。2020年10月10日二診:患者訴疼痛減輕,仍間斷服用卡馬西平片每次1片,近3天稍因情志不舒而失眠,舌脈同前,原方加夏枯草30 g,10劑,煎服同前,并囑其減量,逐漸停服卡馬西平片。2020年10月17日三診:期間疼痛偶發(fā),但已未服其他藥物,睡眠好轉(zhuǎn),余無不適,取二診中藥方10劑,煎服同前,隨訪1年,疼痛未再發(fā)作。

    按:三叉神經(jīng)痛是一種神經(jīng)系統(tǒng)常見疾患,疼痛反復發(fā)作,劇則難忍,使患者對疼痛發(fā)作產(chǎn)生恐懼感,未經(jīng)恰當治療,往往遷延不愈。中醫(yī)藥在診治三叉神經(jīng)痛方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗,張教授強調(diào),臨床診治該病需注意明確診斷,在中醫(yī)學強調(diào)整體觀念,針對疾病臨床表現(xiàn),進行辨證論治,可取得良好效果。本例患者三叉神經(jīng)痛經(jīng)年日久,遷延難愈。究其原因,治療未及根本,患者嘗以為痛發(fā)則服藥止痛緩解,殊不知,邪客居脈絡(luò),伺機而發(fā),一遇風寒引動,內(nèi)外相合,脈絡(luò)不通加劇,則痛發(fā)愈劇烈,此緣初服藥或加量雖見效,但后不僅無效反痛劇。來診時可見右側(cè)眼眶及面頰部疼痛,為一側(cè)面部三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)反復發(fā)作的劇烈疼痛,既往有外感受涼史,又常遇冷風吹或天氣轉(zhuǎn)涼時,疼痛則易發(fā)作或加重,現(xiàn)無汗出,是表寒郁閉所致,平素不易汗出,因此則表寒不能隨自身汗出而解除,大便多日1行、偏干,并非腑實之變,風寒束表,脈絡(luò)阻滯,陽明經(jīng)氣不利,也可出現(xiàn)此癥,觀其舌脈,辨證屬風寒阻滯經(jīng)絡(luò)證。風寒侵襲經(jīng)脈,脈絡(luò)痹阻,氣血運行不暢,導致不通而痛。運用祛風散寒通絡(luò)法治療三叉神經(jīng)痛,立足整體,結(jié)合患者整個病程,分析發(fā)病情況及診療過程,辨證處方用藥,以葛根湯為主方化裁治療。葛根湯本為仲景《傷寒論》中治療太陽傷寒表實證表現(xiàn)為項背強、無汗惡風、剛痙等癥,通過辛溫發(fā)汗解表,以達生津舒經(jīng)之效,是祛風散寒解表之良方[25-27],加入白芷、細辛,既能加強祛風散寒功效,又可循經(jīng)上行而止頭面痛,加之患者久病久治,“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”,加入制川烏、川芎、全蝎以加強通絡(luò)止痛之效,前有祛風散寒,附加通絡(luò)止痛,以治其本,但需注意方中含有川烏,常無需先煎,諸藥同煎煮時間1 h以上[28-29],加入桔梗以理氣、杏仁苦降,共奏潤腸通便之效,二者有提壺揭蓋代表藥之譽。初診后患者服藥期間,擔心疼痛發(fā)作難以忍受,仍口服卡馬西平片止痛,但疼痛發(fā)作已較前減輕,因此,在二診時囑患者減量,并逐漸停服,因情志不舒而失眠,加夏枯草散氣結(jié)、和陽養(yǎng)陰以助眠。全方以祛風散寒通絡(luò)為主法,遣方用藥恰當,加之護理得當,囑其避風寒、勿勞累、勿食辛辣,最終取得滿意療效。

    5 結(jié)語

    風寒侵襲頭面部,引起經(jīng)脈凝滯、阻遏日久而經(jīng)脈痹阻,逐漸可導致發(fā)為三叉神經(jīng)痛,輕者發(fā)作時痛輕或往往口服藥物、手術(shù)等治療往往取得良好療效,重者疼痛反復發(fā)作、劇則難以忍受,纏綿不愈。中醫(yī)藥治療該病與口服藥物控制癥狀及手術(shù)等治療方法有所不同。張佩江教授在臨床上一貫遵循治病求本的治療原則,根據(jù)古代醫(yī)家辨治該病病因病機及治法用方的基礎(chǔ)上,注重結(jié)合“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”理論思想,針對風寒阻絡(luò)型三叉神經(jīng)痛,以祛風散寒為要,解除風寒為患病因,以通阻滯、暢經(jīng)絡(luò)為治本,形成“祛風散寒通絡(luò)”的治療法則,指導診治過程的組方用藥,選用恰當?shù)奶幏?,標本同治,使頭面部經(jīng)脈氣血通暢,暢通脈絡(luò)阻滯,最終消除“不通則痛”,達到通絡(luò)止痛的效果。

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