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    腹腔鏡中路縱剖法取石術(shù)治療復(fù)雜性肝膽結(jié)石的效果

    2023-01-18 14:26:34郭景龍石保昌張洪戰(zhàn)山東省立第三醫(yī)院肝膽外科山東濟(jì)南250031
    局解手術(shù)學(xué)雜志 2023年1期
    關(guān)鍵詞:中路石術(shù)膽結(jié)石

    郭景龍,石保昌,張洪戰(zhàn) (山東省立第三醫(yī)院肝膽外科,山東 濟(jì)南 250031)

    復(fù)雜性肝膽結(jié)石是發(fā)生于肝膽系統(tǒng)內(nèi)的復(fù)雜性結(jié)石,主要包括肝內(nèi)膽管結(jié)石殘留復(fù)發(fā)、肝兩葉膽管內(nèi)有彌漫性分布的結(jié)石等,相比于一般肝膽結(jié)石,其臨床治療的難度更大[1]。腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)是治療肝膽結(jié)石的主要方法,相比于傳統(tǒng)開腹手術(shù),可明顯減輕患者術(shù)后疼痛,加快術(shù)后恢復(fù),且術(shù)中應(yīng)用膽道鏡可觀察膽管結(jié)石情況,但其也存在不足之處,當(dāng)術(shù)中出現(xiàn)膽囊動(dòng)脈出血、腹腔內(nèi)嚴(yán)重粘連及Calot三角炎癥明顯等現(xiàn)象時(shí),需中轉(zhuǎn)開腹手術(shù),增加手術(shù)創(chuàng)傷[2]。腹腔鏡中路縱剖法取石術(shù)是近年來(lái)治療復(fù)雜性肝膽結(jié)石應(yīng)用較多的術(shù)式,其可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,有助于患者術(shù)后恢復(fù)[3]。但目前對(duì)于該術(shù)式在復(fù)雜性肝膽結(jié)石中的應(yīng)用尚處于探索階段。故本研究分析了腹腔鏡中路縱剖法取石術(shù)對(duì)復(fù)雜性肝膽結(jié)石患者肝功能、炎癥指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的影響,旨在探究該術(shù)式的臨床療效及安全性,為后期選擇治療方案提供參考。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    選取我院2019年1月至2021年7月146例復(fù)雜性肝膽結(jié)石患者為研究對(duì)象,根據(jù)手術(shù)方法的不同將其分為中路縱剖組(75例,采用腹腔鏡中路縱剖法取石術(shù))與常規(guī)組(71例,采用常規(guī)腹腔鏡取石術(shù))。中路縱剖組中男44例,女31例;年齡38~69歲,平均(52.07±4.63)歲;病程4個(gè)月至2年,平均(10.37±2.12)個(gè)月;結(jié)石直徑0.78~2.06 cm,平均(1.29±0.27)cm;結(jié)石類型:膽紅素型14例,膽固醇型52例,混合型9例。常規(guī)組中男42例,女29例;年齡36~67歲,平均(51.57±5.02)歲;病程3個(gè)月至2年,平均(10.25±2.27)個(gè)月;結(jié)石直徑0.71 cm~2.13 cm,平均(1.27±0.31)cm;結(jié)石類型:膽紅素型13例,膽固醇型50例,混合型8例。2組患者上述資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    納入標(biāo)準(zhǔn):①符合復(fù)雜性肝膽結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];②行腹腔鏡取石術(shù)治療;③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在手術(shù)相關(guān)禁忌證;②合并惡性腫瘤;③合并嚴(yán)重全身性感染疾??;④存在凝血功能異常。

    1.2 方法

    中路縱剖組患者給予腹腔鏡中路縱剖法取石術(shù)治療,置入腹腔鏡后分離膽囊及周圍粘連,暴露第一肝門、膽囊三角,顯露十二指腸球部上方凹陷區(qū),確定膽總管位置。向右側(cè)行中路縱向解剖膽囊壺腹部三角間隙,用電凝鉤尖切開膽囊管前后漿膜,沿著膽囊壺腹部左側(cè)緣作向上延伸切口,到達(dá)膽囊體中間部位,深切至膽囊體漿膜面。以電凝鉤弓背面鈍性左右推移牽拉膽囊壺腹部,沿著膽囊縱軸方向分離膽囊壺腹部和肝面體部,中路縱向解剖膽囊床間隙,沿著壺腹部從肝面解剖膽囊,去除Calot三角區(qū)脂肪疏松組織,沿膽囊縱向銳性分離膽囊,置入膽道鏡,確定結(jié)石清除干凈后,用可吸收線縫合膽總管。

    常規(guī)組患者給予常規(guī)腹腔鏡取石術(shù)治療,患者取頭高足低位,建立人工氣腹,探查腹腔,觀察腹腔內(nèi)有無(wú)粘連,暴露Calot三角區(qū),分離膽囊動(dòng)脈并結(jié)扎離斷,游離膽囊管,分離膽總管,縱行切開膽總管,通過(guò)擠壓、取石鉗等取出結(jié)石,經(jīng)Trocar置入膽道鏡,探查肝內(nèi)膽管,通過(guò)碎石法取出結(jié)石,沖洗膽道,于膽總管內(nèi)置入T管,縫合膽總管切口,切除膽囊。

    1.3 觀察指標(biāo)

    比較2組患者結(jié)石殘留率(經(jīng)腹部平片顯示存在直徑≥4 mm的結(jié)石殘塊)、中轉(zhuǎn)開腹率、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。比較2組患者術(shù)前及術(shù)后3 d的丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase,ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(aspartate amino transferase,AST)及總膽紅素(total bilirubin,TBIL)等肝功能指標(biāo)水平。采用放射免疫法檢測(cè)2組患者術(shù)前及術(shù)后1周的胃動(dòng)素、胃泌素等胃腸功能指標(biāo)水平。采用ELISA法檢測(cè)2組患者術(shù)前及術(shù)后3 d的腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白介素-6(interleukin-6,IL-6)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)等炎癥因子水平。比較2組患者術(shù)后膽管出血、傷口感染、黃疸等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    2 結(jié)果

    2.1 2組患者手術(shù)療效比較

    中路縱剖組、常規(guī)組的結(jié)石殘留率分別為1.33%(1/75)、5.63%(4/71),2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    2.2 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

    中路縱剖組患者的中轉(zhuǎn)開腹率低于常規(guī)組,術(shù)中出血量多于常規(guī)組,術(shù)后排氣時(shí)間及住院時(shí)間短于常規(guī)組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);2組患者手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

    表1 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

    2.3 2組患者治療前后肝功能指標(biāo)比較

    2組患者術(shù)前肝功能指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);2組患者術(shù)后3 d的AST、ALT及TBIL水平均高于術(shù)前(P<0.05);中路縱剖組術(shù)后3 d的AST、ALT及TBIL水平均低于常規(guī)組(P<0.05),見表2。

    表2 2組患者治療前后肝功能指標(biāo)比較

    2.4 2組患者治療前后胃腸功能指標(biāo)比較

    2組患者術(shù)前胃腸功能指標(biāo)比較無(wú)明顯差異(P>0.05);2組患者術(shù)后1周胃動(dòng)素水平均低于術(shù)前,且常規(guī)組低于中路縱剖組(P<0.05);2組患者術(shù)后1周胃泌素水平高于術(shù)前,且常規(guī)組高于中路縱剖組(P<0.05),見表3。

    表3 2組患者治療前后胃腸功能指標(biāo)比較

    2.5 2組患者治療前后炎癥指標(biāo)比較

    2組患者術(shù)前炎癥因子水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);2組患者術(shù)后3 d的TNF-α、IL-6、CRP水平均高于術(shù)前,中路縱剖組術(shù)后3 d的TNF-α、IL-6、CRP水平均低于常規(guī)組(P<0.05),見表4。

    表4 2組患者治療前后炎癥因子比較

    2.6 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

    2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表5。

    表5 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

    3 討論

    復(fù)雜性肝膽結(jié)石的病因十分復(fù)雜,是多因素形成的病理狀態(tài),目前認(rèn)為,患者肝膽管結(jié)石是膽道狹窄并發(fā)生梗阻的重要原因。膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜,行傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)治療解剖膽囊三角時(shí),一旦出現(xiàn)動(dòng)脈大出血,不僅會(huì)影響術(shù)者視野,還會(huì)影響患者生命健康[5-6]。有研究指出,急性膽囊炎使得膽囊擴(kuò)張,周圍組織粘連增厚,導(dǎo)致膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,術(shù)中常常需要將腹腔鏡取石術(shù)轉(zhuǎn)為開腹手術(shù),以降低手術(shù)難度,確保手術(shù)順利進(jìn)行[7]。有研究發(fā)現(xiàn),對(duì)復(fù)雜性肝膽結(jié)石患者實(shí)施腹腔鏡中路縱剖法取石術(shù)治療,可降低中轉(zhuǎn)開腹率[8]。腹腔鏡中路縱剖法取石術(shù)是沿著膽囊縱軸方向剖開膽囊中部,使得膽囊床間隙敞開,可清晰觀察到膽囊床細(xì)小血管分支結(jié)構(gòu)和走行,有助于術(shù)中清除肝膽結(jié)石[9]。本研究結(jié)果顯示,兩種術(shù)式的結(jié)石清除率相當(dāng),中路縱剖組的中轉(zhuǎn)開腹率低于常規(guī)組,術(shù)中出血量多于常規(guī)組,術(shù)后排氣時(shí)間及住院時(shí)間短于常規(guī)組,表明兩種術(shù)式的結(jié)石清除效果相差不大,但腹腔鏡中路縱剖法取石術(shù)可降低中轉(zhuǎn)開腹率,促進(jìn)術(shù)后恢復(fù),這主要是因?yàn)楦骨荤R中路縱剖法取石術(shù)是沿著膽囊壺腹部解剖,可從上而下分離膽囊管匯入點(diǎn)和膽囊血管,解剖肝門部膽管,可較為清晰地確認(rèn)膽囊管與膽總管的解剖關(guān)系,進(jìn)而促進(jìn)手術(shù)順利進(jìn)行,降低中轉(zhuǎn)開腹率。

    膽囊具有調(diào)節(jié)膽道壓力、分泌黏液、濃縮及儲(chǔ)存膽汁等作用,膽囊切除后,膽汁濃縮功能喪失,使得大量稀薄膽汁排出,可能導(dǎo)致膽汁反流至胃,損傷胃黏膜,誘發(fā)膽汁反流性胃炎,進(jìn)而影響預(yù)后[10-11]。傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)治療未分離膽囊壺腹部和體部,當(dāng)出現(xiàn)膽囊炎癥時(shí),術(shù)中向膽囊縱軸方向牽引,易影響術(shù)者視野,并且也會(huì)因過(guò)度剝離而造成膽囊床管道結(jié)構(gòu)損傷,進(jìn)而影響患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)[12-13]。腹腔鏡中路縱剖法取石術(shù)是沿著膽囊壺腹部解剖,可清晰確認(rèn)膽囊管與血管的關(guān)系,減輕相關(guān)組織的損傷。本研究結(jié)果顯示,中路縱剖組術(shù)后1周胃動(dòng)素水平高于常規(guī)組,胃泌素水平低于常規(guī)組,說(shuō)明對(duì)復(fù)雜性肝膽結(jié)石患者給予腹腔鏡中路縱剖法取石術(shù)治療,可促進(jìn)胃腸功能恢復(fù);中路縱剖組術(shù)后3 d的AST、ALT、TBIL、TNF-α、IL-6、CRP水平均低于常規(guī)組,表明腹腔鏡中路縱剖法取石術(shù)可減輕患者肝功能損傷,降低機(jī)體炎癥因子水平。其原因在于,腹腔鏡中路縱剖法取石術(shù)是從與肝門部緊貼的膽囊壁遠(yuǎn)處進(jìn)行解剖,反L形切開膽囊管,便于分離膽囊三角區(qū),觀察血管的走行及細(xì)小分支,進(jìn)而可保護(hù)肝組織,促進(jìn)肝功能恢復(fù)[14]。另外,本研究結(jié)果顯示,2組患者術(shù)后膽管出血、黃疸等并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異,說(shuō)明腹腔鏡中路縱剖法取石術(shù)治療復(fù)雜性肝膽結(jié)石,對(duì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的影響不大,與相關(guān)研究結(jié)果不符[15],這可能與本研究樣本量較小有關(guān),因此,后期需擴(kuò)大樣本量以進(jìn)一步分析該術(shù)式對(duì)患者術(shù)后并發(fā)癥的影響。

    綜上所述,與常規(guī)腹腔鏡取石術(shù)相比,腹腔鏡中路縱剖法取石術(shù)治療復(fù)雜性肝膽結(jié)石的中轉(zhuǎn)開腹率較低,可降低機(jī)體炎癥因子水平,促進(jìn)患者術(shù)后肝功能及胃腸功能恢復(fù)。

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