神經(jīng)內(nèi)鏡輔助清除血腫聯(lián)合阿托伐他汀鈣治療慢性硬膜下血腫的應(yīng)用

劉先波，葉世陽(yáng)，游濤

（江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，萍鄉(xiāng) 337055）

慢性硬膜下血腫(Chronic Subdural Hematoma；CSDH)是神經(jīng)外科常見(jiàn)疾病，臨床已證實(shí)CSDH是一種膜性?shī)A層血腫，該病與血腫外膜的血管異常新生、局部持續(xù)炎癥反應(yīng)和纖溶亢進(jìn)等因素相關(guān)。常規(guī)鉆孔引流術(shù)是治療CSDH的常用方式，利用手術(shù)清除血腫腔內(nèi)的血腫液，減輕局部致病因素達(dá)到治療目的。但臨床上發(fā)現(xiàn)，術(shù)后仍有部分患者存在血腫腔難以閉合，甚至血腫復(fù)發(fā)需再次手術(shù)。本研究利用硬質(zhì)神經(jīng)內(nèi)鏡輔助徹底清除血腫腔內(nèi)積血和纖維分隔，并予口服阿托伐他汀鈣促進(jìn)術(shù)后血腫吸收，與常規(guī)鉆孔引流術(shù)的治療效果行對(duì)比研究，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 病例來(lái)源于2019年1月至2021年3月期間收治需行鉆孔引流術(shù)的CSDH患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：頭顱CT或MRI診斷為CSDH，經(jīng)評(píng)估有明確鉆孔引流術(shù)手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病、長(zhǎng)期服用抗凝和抗血小板藥物、凝血功能嚴(yán)重異常、其他原因所導(dǎo)致的CSDH（如：顱內(nèi)腫瘤、腦血管畸形等）?；颊唠S機(jī)分為內(nèi)鏡組或常規(guī)組，兩組患者的年齡、性別、Markwalder’s分級(jí)、術(shù)前血腫量和術(shù)前血腫最大厚度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 內(nèi)鏡組 所有患者均采用全身麻醉。手術(shù)切口位置選擇血腫最厚處，切開(kāi)頭皮和皮下組織，用開(kāi)顱鉆在顱骨上鉆一骨孔，適當(dāng)擴(kuò)大骨孔，十字型挑開(kāi)硬腦膜?？刂菩跃徛尫叛[液，待壓力緩解后，懸吊硬腦膜，將硬質(zhì)神經(jīng)內(nèi)鏡伸入血腫腔內(nèi)，應(yīng)用軟吸引管伸入血腫腔底部將腔內(nèi)液體逐步吸除，形成可供內(nèi)鏡、軟吸引管和電凝操作的空氣環(huán)境。通過(guò)調(diào)整內(nèi)鏡方向，多角度、多方位觀察血腫腔內(nèi)情況，指引軟吸引管吸除血腫腔內(nèi)殘余固態(tài)和半固態(tài)積血并予以適當(dāng)沖洗。對(duì)于分隔型CSDH可在內(nèi)鏡指引下用軟吸引管對(duì)分隔進(jìn)行吸除和貫通，不容易貫通的分隔膜可通過(guò)調(diào)節(jié)吸引強(qiáng)度吸破，吸除分隔腔內(nèi)積血并沖洗干凈，并可用電凝對(duì)可及的分隔膜進(jìn)行燒灼使其攣縮，防止分隔膜相互貼附閉合形成新的血腫腔。在清除血腫和處理分隔過(guò)程中避免用力牽拉，注意對(duì)血腫外膜保護(hù)，以免造成血腫腔內(nèi)出血。血腫腔清除干凈后，在內(nèi)鏡指引下留置引流管，縫合切口，經(jīng)引流管用生理鹽水再次灌洗血腫腔置換腔內(nèi)空氣后持續(xù)引流，引流至無(wú)明顯引流液時(shí)拔除引流管。術(shù)后予以臥床、常規(guī)加強(qiáng)補(bǔ)液，予以阿托伐他汀鈣片20 mg口服1次/天治療。

1.2.2 常規(guī)組 患者麻醉方式、手術(shù)切口定位和骨孔大小均同內(nèi)鏡組。十字型挑開(kāi)硬腦膜，控制性緩慢釋放血腫液直至停止，懸吊硬腦膜。血腫腔內(nèi)置入引流管反復(fù)輕柔沖洗血腫腔各個(gè)方向，直至沖洗液清亮，血腫腔內(nèi)留置引流管持續(xù)引流，縫合切口，引流至無(wú)明顯引流液時(shí)拔除引流管。術(shù)后予以臥床、常規(guī)加強(qiáng)補(bǔ)液等對(duì)癥治療。

1.2.3觀察指標(biāo) 比較兩組血腫清除率、引流管留置時(shí)間、術(shù)后1個(gè)月血腫腔吸收情況、術(shù)后1個(gè)月Rankin量表評(píng)分、顱內(nèi)積氣（大量）、癲癇和復(fù)發(fā)率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用（±s）表示，計(jì)量資料的比較采用兩樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較根據(jù)數(shù)據(jù)特征采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果比較 內(nèi)鏡組血腫清除率明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組引流管留置時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后一個(gè)月隨訪，內(nèi)鏡組血腫腔吸收效果更佳，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組術(shù)后一個(gè)月神經(jīng)功能恢復(fù)和復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。內(nèi)鏡組術(shù)中視野觀察效果和手術(shù)治療效果如圖1和圖2所示。

圖1 內(nèi)鏡組鏡下所見(jiàn)

圖2 內(nèi)鏡組CT影像變化

2.2 并發(fā)癥比較 兩組并發(fā)癥比較，顱內(nèi)積氣、癲癇的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組均未出現(xiàn)死亡病例。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者相關(guān)數(shù)據(jù)比較

3 討論

CSDH發(fā)病人群以伴有腦萎縮的老年人為主。研究發(fā)現(xiàn)硬腦膜下細(xì)胞間連接不緊密，受外力時(shí)易被劈開(kāi)而形成實(shí)質(zhì)性腔隙，導(dǎo)致腦脊液和血液外滲到此腔隙中，當(dāng)腦組織壓力低或積液過(guò)多等因素存在時(shí)則可能發(fā)展成CSDH[1]。超微結(jié)構(gòu)顯示血腫外膜有新生血管形成，這些血管通透性高，容易反復(fù)滲血并聚集于內(nèi)外膜之間導(dǎo)致血腫進(jìn)展[2]。血腫液中含眾多的炎性因子和生長(zhǎng)因子可刺激血腫外膜不斷形成不成熟的毛細(xì)血管[3-4]。同時(shí)，血腫液呈纖溶亢進(jìn)狀態(tài)，進(jìn)一步加重外膜的滲血，術(shù)后凝血異常是患者復(fù)發(fā)的高危因素[5]。由此推斷CSDH形成與發(fā)展是血腫外膜血管異常新生并反復(fù)出血形成血腫液，血腫液使外膜處于持續(xù)炎癥反應(yīng)和纖溶亢進(jìn)環(huán)境中，導(dǎo)致外膜不斷形成不成熟的毛細(xì)血管而反復(fù)出血，形成一種惡性循環(huán)。相關(guān)研究證明，阿托伐他汀鈣抗炎和氨甲環(huán)酸抗纖凝均對(duì)CSDH有一定的治療效果[6-8]，是阻斷CSDH惡性循環(huán)的重要方法。

常規(guī)鉆孔引流術(shù)通過(guò)清除血腫腔內(nèi)的血腫液，打斷血腫發(fā)展的惡性循環(huán)鏈而起到治療作用。但術(shù)后有部分患者存在血腫腔長(zhǎng)期不閉合，甚至需再次手術(shù)治療，有文獻(xiàn)報(bào)道常規(guī)鉆孔引流術(shù)后血腫復(fù)發(fā)的概率有9.2%~26.5%[9]。臨床中發(fā)現(xiàn)，常規(guī)鉆孔引流術(shù)對(duì)固態(tài)血腫和分隔內(nèi)血腫清除效果不佳，術(shù)后殘余積血使外膜仍處于持續(xù)炎癥反應(yīng)和纖溶亢進(jìn)環(huán)境中，有研究表明，術(shù)后血腫液越濃稠復(fù)發(fā)率越高[10]。還有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)鉆孔引流術(shù)中改變鉆孔引流位置、鉆孔引流術(shù)中或術(shù)后反復(fù)沖洗、延長(zhǎng)引流時(shí)間并不能減少術(shù)后復(fù)發(fā)和相關(guān)并發(fā)癥[11-12]。因此筆者認(rèn)為，常規(guī)鉆孔引流術(shù)對(duì)完全液化無(wú)分隔的血腫清除效果良好，但對(duì)未完全液化且存在大量分隔的血腫處理效果不佳，術(shù)中因骨孔限制，骨孔外圍區(qū)域均為盲區(qū)，手術(shù)主要以試探性盲沖洗進(jìn)行血腫清除，操作過(guò)程中易損傷臨近組織，對(duì)固態(tài)血腫清除有限且對(duì)纖維分隔更是無(wú)法清除。

本研究應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡有效的擴(kuò)大手術(shù)可視區(qū)域，應(yīng)用空氣環(huán)境獲得清晰的鏡下視野。有學(xué)者在2002年在空氣環(huán)境中應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡行顱內(nèi)腫瘤切除手術(shù)，通過(guò)吸除手術(shù)區(qū)域的液態(tài)介質(zhì)，使空氣介質(zhì)充滿手術(shù)操作空間，可獲得內(nèi)鏡下清晰的手術(shù)視野，有效的提高術(shù)中止血成功率，此技術(shù)的有效性在后續(xù)眾多內(nèi)鏡下腫瘤切除術(shù)中得到證實(shí)[13-14]。本研究中，通過(guò)吸除血腫腔內(nèi)液態(tài)血腫讓手術(shù)操作空間充滿空氣介質(zhì)，在空氣環(huán)境的手術(shù)界面下內(nèi)鏡的視野更清晰，可清晰的辨別血腫、纖維包膜和正常腦組織等解剖結(jié)構(gòu)，讓術(shù)者在內(nèi)鏡指引下最大程度的清除腔內(nèi)固態(tài)和半固態(tài)血腫，對(duì)分隔膜進(jìn)行吸除、貫通敞開(kāi)、燒灼等處理，防止分隔膜再次貼附閉合，并避免對(duì)正常組織的損傷（圖1）。從術(shù)后CT復(fù)查顯示，內(nèi)鏡組的血腫清除效果較常規(guī)鉆孔引流術(shù)更加徹底（P＜0.05）（圖2）。此方法可導(dǎo)致大量空氣進(jìn)入顱內(nèi)，因此在血腫清除后用生理鹽水再次灌洗血腫腔置換腔內(nèi)空氣，可明顯減少顱內(nèi)積氣量，大量氣顱發(fā)生概率與常規(guī)組比較并無(wú)明顯差異（P＞0.05）。因慢性硬膜下血腫患者大部分存在嚴(yán)重腦萎縮，術(shù)后腦復(fù)張較慢，積氣在所難免，在臨床治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，少中量和部分大量的顱內(nèi)積氣一般短時(shí)間內(nèi)可自行吸收，無(wú)需特殊處理，對(duì)于少部分大量積氣患者囑延長(zhǎng)臥床時(shí)間，在心肺功能能耐受情況下積極補(bǔ)液促進(jìn)腦復(fù)張可逐步吸收。因鉆孔引流術(shù)的手術(shù)操作空間并不位于骨窗正下方，主要在骨孔周圍區(qū)域，因此術(shù)中所用為30°硬質(zhì)內(nèi)鏡，存在視野失真的缺點(diǎn)，因此在內(nèi)鏡操作過(guò)程中應(yīng)盡量避免副損傷發(fā)生，術(shù)中應(yīng)在明確的方向感下操作，避免鏡頭旁邊和后方腦組織損傷，所有深部區(qū)域操作必須在內(nèi)鏡的清晰術(shù)野下完成，吸引和沖洗操作應(yīng)輕柔，對(duì)分隔進(jìn)行處理時(shí)避免暴力牽拉，因此平常對(duì)神經(jīng)內(nèi)鏡的練習(xí)尤為重要，以提高手術(shù)清除效果，避免副損傷。對(duì)于內(nèi)鏡選擇上可選軟性內(nèi)鏡或硬質(zhì)內(nèi)鏡，從眾多學(xué)者研究結(jié)果看，兩者各具優(yōu)缺點(diǎn)，均具有良好的血腫清除效果，手術(shù)時(shí)間上并無(wú)明顯差異[15-16]。本研究中血腫清除率同樣達(dá)到良好效果，因此對(duì)神經(jīng)內(nèi)鏡的選擇可根據(jù)具體條件和術(shù)者使用習(xí)慣選擇。

術(shù)后血腫外膜內(nèi)的新生血管并不能立即成熟機(jī)化，外膜成熟期間仍會(huì)反復(fù)滲血形成新的血腫液，增加血腫復(fù)發(fā)概率。本研究在治療期間應(yīng)用阿托伐他汀鈣加速血管成熟，減少滲血，促進(jìn)血腫腔的吸收。從總體治療效果上看，內(nèi)鏡組術(shù)后一個(gè)月血腫腔吸收情況明顯優(yōu)于常規(guī)組（P＜0.05）。所有病例術(shù)后隨訪一個(gè)月，內(nèi)鏡組復(fù)發(fā)1例，常規(guī)組復(fù)發(fā)2例，短期隨訪中兩組復(fù)發(fā)率無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），但該病病程較長(zhǎng)，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)情況有待進(jìn)一步跟蹤隨訪。常規(guī)組1例復(fù)發(fā)病例狀態(tài)良好，選擇繼續(xù)阿托伐他汀鈣片口服保守治療，定期復(fù)查。另外2例復(fù)發(fā)者均再次行內(nèi)鏡下鉆孔引流術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)血腫腔中均存在纖維分隔和凝固血塊，因此術(shù)中對(duì)纖維分隔的有效處理和積血清除程度是影響疾病復(fù)發(fā)的重要因素。

綜上所述，利用硬質(zhì)神經(jīng)內(nèi)鏡輔助清除血腫可有效提高CSDH鉆孔引流術(shù)的血腫清除率，且對(duì)分隔型CSDH的處理有明顯優(yōu)勢(shì)，通過(guò)聯(lián)合阿托伐他汀鈣治療可有效加快術(shù)后血腫腔吸收，縮短病程，臨床上值得推廣。