大分割與常規(guī)分割放療對(duì)早期保乳術(shù)左乳腺癌心臟損傷的比較

羅濤，查雅文，曾巧玲，羅小泉，鄒志堅(jiān)

（1.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液凈化中心，南昌 330006；2.南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院腫瘤科，南昌 330003；3.江西中醫(yī)藥大學(xué)，南昌 330004）

乳腺癌作為威脅女性健康最常見的惡性腫瘤，已被世界衛(wèi)生組織列為頭號(hào)癌癥[1-2]。常規(guī)分割放療(Conventional Fractionated WBI,CF-WBI)是早期乳腺癌的主要治療手段[3]，但其放療時(shí)間長（>5周），費(fèi)用較高，會(huì)導(dǎo)致部分患者治療的依從性下降[4-5]。而全乳腺大分割放療(Hypofractionated WBI,HF-WBI)通過增加分次放射劑量，減少放療次數(shù)被推薦大分割放療為早期乳腺癌放療優(yōu)選的方案[6]。但左側(cè)乳房與心臟位置毗鄰，放療會(huì)增加心臟的放射損傷可能性，從而對(duì)患者的生存質(zhì)量造成影響[7]。本研究擬比較大分割和常規(guī)分割放療3個(gè)月后的心電圖異常率、心肌酶、心臟彩超值、肌鈣蛋白的變化，并對(duì)放射性心臟損傷做出評(píng)估，為乳腺癌患者保乳放療提供臨床依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年9月至2019年9月南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院腫瘤科收治的早期保乳術(shù)左乳腺癌患者，共計(jì)60例，隨機(jī)等量納入大分割組和常規(guī)分割組。其中30例患者采用大分割放療，30例患者采用常規(guī)分割放療。大分割組年齡41~52歲，平均（46.26±5.02）歲，其中29例為浸潤性導(dǎo)管癌，1例為浸潤性小葉癌。常規(guī)分割組年齡42~51歲，平均（47.05±4.76）歲，30例均為浸潤性導(dǎo)管癌。納入標(biāo)準(zhǔn)：早期左乳癌保乳術(shù)后病理為PT1-2N0M0；Her-2陰性；ECOG評(píng)分≤1分；放療前心電圖、心肌酶、心臟彩超、肌鈣蛋白均正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)乳腺癌；乳腺癌復(fù)發(fā)再治療；術(shù)前已進(jìn)行新輔助化療；乳房假體植入；既往胸部放療史；合并其他惡性腫瘤病史；合并心肺疾?。缓喜⒕窦膊。缓喜⒎暖熃砂Y。

1.2 方法

1.2.1 主要儀器和劑量 西門子大孔徑模擬定位CT機(jī)，型號(hào)SOMATOM confidence；飛利浦治療計(jì)劃系統(tǒng)，型號(hào)Pinnacle3；西門子醫(yī)用電子直線加速器，型號(hào)Primus。乳腺托架，R610-ECF。兩組均采用三維適形強(qiáng)調(diào)技術(shù)。常規(guī)放療心臟受量：V10(18.66±1.31)；V20(6.10±0.30)；V30(3.18±0.22)，Mean(8.72±0.34)；大分割放療心臟受量：V10(9.53±0.36)；V20(4.62±0.51)；V30(2.13±0.32),Mean(5.57±0.38)。

1.2.2 步驟 （1）定位：患者仰臥于乳腺托架上且雙側(cè)上臂外展90°并握立柱。如是大乳房患者需要調(diào)整托架板高度，使患側(cè)乳腺向腳方向標(biāo)記后進(jìn)行模擬CT掃描，記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。（2）靶區(qū)勾畫：直接勾畫左側(cè)全乳CTV(Clinical target volume，CTV)：上界為觸診乳腺組織上界上0.5 cm，下界為乳腺下皺褶下1~2 cm，內(nèi)側(cè)界為左側(cè)胸骨旁，外側(cè)界為乳腺組織外界外0.5 cm，前界為皮膚下0.5 cm，后界為肋骨前緣。依據(jù)RTOG和腫瘤放射治療學(xué)（第四版）對(duì)正常組織限量[8]。大分割組劑量：左側(cè)全乳PTV 42.5Gy/16F，放射靶區(qū)劑量規(guī)定：95% PTV 42.5Gy，V46.75＜5%。常規(guī)分割組劑量：左側(cè)全乳PTV50 Gy/25F，放射靶區(qū)劑量規(guī)定：95% PTV 50Gy，V55 Gy＜5%。（3）計(jì)劃的評(píng)估：評(píng)估包括靶區(qū)和危及器官的劑量分布和劑量體積直方圖（DVH），確認(rèn)放療劑量和分布達(dá)到要求。（4）模擬機(jī)校位：患者在CT模擬機(jī)下進(jìn)行校位，參考擺位中心與患者體表上標(biāo)記治療中心達(dá)到一致，誤差范圍在限定在1 mm以內(nèi)。（5）治療驗(yàn)證：首次放射治療時(shí)，臨床醫(yī)師與放療技師一起參與擺位，并拍攝驗(yàn)證片。治療計(jì)劃DDR圖像與驗(yàn)證片的誤差小于3 mm。放療期間每周進(jìn)行一次驗(yàn)證。（6）瘤床區(qū)加量：完成全乳放療后，對(duì)瘤床區(qū)域進(jìn)行補(bǔ)量。使用6 MV電子線對(duì)瘤床區(qū)照射，劑量：10 Gy/5F。

1.2.3 觀察指標(biāo) （1）心電圖：兩組患者放療前及放療結(jié)束3個(gè)月后心電圖異常率。（2）心肌酶：兩組患者放療前及放療結(jié)束3個(gè)月后AST、LDH、CK和CK-MB的變化。（3）心臟彩超：兩組患者放療前及放療結(jié)束3個(gè)月后的心臟收縮及舒張功能的LVEF、LVFS和E/A比值變化。（4）肌鈣蛋白：兩組患者放療結(jié)束3個(gè)月后肌鈣蛋白陽性率。（5）放射性心臟損傷分級(jí)對(duì)比：依據(jù)CTCAE5.0版本進(jìn)行放射性心臟損傷的評(píng)估。

2 結(jié)果

2.1 放療結(jié)束3個(gè)月后大分割組與常規(guī)分割組心電圖異常率比較 大分割組出現(xiàn)11例異常心電圖，其中1例竇性心動(dòng)過速，10例T波倒置，心電圖異常率36.67%。常規(guī)分割組出現(xiàn)12例異常心電圖，1例竇性心律不齊，其中11例T波倒置，心電圖異常率為40.00%，兩組心電圖異常率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 放療前及放療結(jié)束3個(gè)月后大分割組與常規(guī)分割組心肌酶比較 大分割組與常規(guī)分割組放療3個(gè)月后AST、LDH、CK及CK-MB數(shù)值比放療前均增加，CK和LDH數(shù)值升高最明顯，而常規(guī)分割組相應(yīng)的數(shù)值均大于大分割組，但兩組患者放療后心肌酶變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 放療前、后大分割組與常規(guī)分割組心肌酶參數(shù)值對(duì)比（±s）

表1 放療前、后大分割組與常規(guī)分割組心肌酶參數(shù)值對(duì)比（±s）

注：*P＜0.05 vs常規(guī)分割組。

參數(shù)大分割組放療前 放療后3 m常規(guī)分割組放療前 放療后3 m AST（U/L)LDH(U/L)CK(U/L)24.83±5.71 154.37±23.36 78.23±26.01 27.30±6.79 164.77±31.41 91.03±41.58 25.13±5.69 155.90±23.53 79.63±20.39 29.37±6.66 170.20±36.37 98.63±30.75

2.3 放療結(jié)束3個(gè)月后心臟彩超值和肌鈣蛋白的比較 大分割組與常規(guī)分割組放療結(jié)束3個(gè)月后復(fù)查心臟彩超，LVEF、LVFS和E/A值均下降，但兩組數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。大分割組未出現(xiàn)肌鈣蛋白陽性,肌鈣蛋白陽性率為0.00%；常規(guī)分割組出現(xiàn)1例肌鈣蛋白陽性，肌鈣蛋白陽性率為3.33%，兩組患者放療結(jié)束3個(gè)月后肌鈣蛋白陽性率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.02，P=0.31）。見表2。

表2 放療前、后的大分割組與常規(guī)分割組心臟彩超值對(duì)比（±s）

表2 放療前、后的大分割組與常規(guī)分割組心臟彩超值對(duì)比（±s）

注：*P＜0.05 vs常規(guī)分割組。

參數(shù)大分割組（n=30）放療前 放療后3 m常規(guī)分割組（n=30）放療前 放療后3 m LVEF(%)LVFS(%)E/A 68.20±4.06 37.60±3.45 1.69±0.49 63.47±4.06 34.37±3.00 1.12±0.48 67.93±4.23 37.70±3.39 1.69±0.47 64.93±4.42 35.00±3.87 1.11±0.41

2.4 放療結(jié)束3個(gè)月后大分割組與常規(guī)分割組放射性心臟損傷分級(jí)對(duì)比 大分割組放療結(jié)束3個(gè)月后出現(xiàn)11例1級(jí)心臟損傷患者，常規(guī)分割組出現(xiàn)11例1級(jí)心臟損傷及1例2級(jí)心臟損傷患者，兩組患者心臟損傷分級(jí)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 放療結(jié)束3個(gè)月后大分割組與常規(guī)分割組放射性心臟損傷分級(jí)對(duì)比（%）

3 討論

乳腺癌最主要的治療方法是放射治療。2018年更新的乳腺癌臨床治療指南[9]中建議保乳術(shù)治療的乳腺癌患者，都應(yīng)進(jìn)行短程的大分割全乳放療。大分割放療改變了保乳術(shù)乳腺癌患者放射治療的模式，有效緩解放射治療資源嚴(yán)重不足，是保乳術(shù)乳腺癌的優(yōu)選放射治療模式。

左乳為心臟毗鄰器官，左乳癌放療時(shí)心臟單次受照劑量高于右乳放療，有研究表明左乳癌放療患者心源性死亡風(fēng)險(xiǎn)高于右乳癌放療患者[10-11]。單次劑量更高的大分割放療對(duì)左乳癌患者心臟損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)率是否會(huì)增加已引起廣泛的關(guān)注。有臨床試驗(yàn)結(jié)果表明接受這兩種放射治療方案的左乳癌患者15年后累積心血管不良事件發(fā)病率并無差別。大分割放射治療未增加左乳癌患者放射性心臟病發(fā)生率及死亡率[12-13]。因此本研究收集我院2年60例早期保乳術(shù)左乳腺癌保乳術(shù)患者的臨床資料，對(duì)比兩種放療方案的患者放療結(jié)束后3個(gè)月的心臟損傷情況，并對(duì)放射性心臟損傷的分級(jí)進(jìn)行評(píng)估。本研究結(jié)果顯示大分割組心電圖異常率為36.67%，常規(guī)分割組心電圖異常為40.00%，兩組無顯著差異。當(dāng)心肌細(xì)胞受到損傷后，AST、LDH、CK及CK-MB等心肌酶隨之進(jìn)入血液[14-15]，兩組放療3個(gè)月后AST、LDH、CK及CK-MB值均升高，其中CK和LDH數(shù)值升高最明顯，且常規(guī)分割組心肌酶數(shù)值均高于大分割組，但兩組無顯著差異。大分割組與常規(guī)分割組放療后3個(gè)月心臟LVEF、LVFS和E/A值均下降，與汪艾曼等[16-17]的研究結(jié)果一致，兩組無顯著差異。cTnI是臨床公認(rèn)的高靈敏度、高特異性心肌損傷標(biāo)志物，大分割組患者無出現(xiàn)肌鈣蛋白陽性，而常規(guī)分割組出現(xiàn)1例陽性，異常率為3.33%，兩組無顯著差異。本研究依據(jù)CTCAE5.0版本對(duì)兩組放療患者心臟損傷進(jìn)行分級(jí)，大分割組有11例心臟損傷患者，且1級(jí)心臟損傷100%，無2級(jí)心臟損傷。常規(guī)分割組有12例患者出現(xiàn)心臟損傷，1級(jí)心臟損傷91.67%，2級(jí)心臟損傷8.33%，兩組無顯著差異。綜上所述，本研究結(jié)果提示大分割放療與常規(guī)分割放療相比，不會(huì)加重放射性心肌損傷，但其縮短了放療時(shí)間，提高患者依從性，降低醫(yī)療費(fèi)用，為臨床治療提供了依據(jù)。