血液灌流聯(lián)合認(rèn)知行為干預(yù)在慢性腎衰竭患者中的 應(yīng)用效果觀察

招德禮，毛凱鳳

（1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院血液透析中心；2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院腎病科，廣東 廣州 510180）

慢性腎衰竭（chronic renal failure, CRF）是腎內(nèi)科較為嚴(yán)重的一種疾病，其屬于各種慢性腎臟病持續(xù)進(jìn)展的結(jié)果，臨床主要表現(xiàn)為代謝產(chǎn)物潴留、腎功能減退等，因其病程較長(zhǎng)，故可對(duì)患者的生存質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響。臨床上對(duì)于此類(lèi)患者常給予血液透析（HD）治療，HD是一種安全易行、應(yīng)用廣泛的血液凈化方式之一，通過(guò)對(duì)患者血液中代謝的有害物質(zhì)進(jìn)行清除來(lái)達(dá)到治療效果，但單一HD治療，易導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)低鈣、高磷等不良現(xiàn)象，不利于患者預(yù)后[1]。血液灌流（HP）是借助體外循環(huán)，將血液引入裝有固態(tài)吸附劑的容器中，吸附清除人體外源性和內(nèi)源性的毒物，最后將凈化后的血液回輸給患者，達(dá)到血液凈化目的。此外，治療期間給予輔助認(rèn)知行為干預(yù)可使患者更加了解自己的病情，緩解負(fù)面情緒，提升自我護(hù)理意識(shí)，改善患者生活質(zhì)量，進(jìn)一步提升腎臟病患者體內(nèi)毒素清除率[2]。故本研究旨在探討HP聯(lián)合認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)CRF患者腎功能與血液凈化指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019年1月至2022年6月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院收治的75例CRF患者的臨床資料，根據(jù)治療方法分為A組（37例）和B組（38例）。A組中男、女患者分別為19、18例；病程1～10年，平均（7.21±1.33）年；年齡36～75歲，平均（61.42±3.47）歲。B組中男、女患者分別為21、17例；病程1～10年，平均（7.23±1.31）年；年齡27～77歲，平均（60.75±4.02）歲。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《慢性腎衰竭診療指南》[3]中關(guān)于CRF的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且入院經(jīng)檢查確診為CRF者；可行HD、HP治療者；臨床有貧血、電解質(zhì)紊亂等典型癥狀者；肌酐清除率（Ccr） ＜80 mL/min或血肌酐（Scr）水平＞130 μmol/L者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有惡性腫瘤者；既往有透析治療史者；合并有泌尿系統(tǒng)感染者等。研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療與護(hù)理方法

1.2.1 治療方法給予A組患者HD治療，即在維持機(jī)體酸堿平衡、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持前提下，采用空心纖維透析器（尼普洛貿(mào)易有限公司，國(guó)械注進(jìn)20153102549，型號(hào)：SUREFLUX-150G）、血液透析機(jī)（廣州瑞博醫(yī)療設(shè)備有限公司，國(guó)械注準(zhǔn)20163100182，型號(hào)：OBERS-3 000）進(jìn)行HD治療，血液流量范圍為200～250 mL/min，4 h/次，3次/周。B組患者在A組的基礎(chǔ)上進(jìn)行HP聯(lián)合治療，即采用一次性使用血液灌流器（健帆生物科技集團(tuán)股份有限公司，國(guó)械注準(zhǔn)20163101181，型號(hào)：HA130）與透析器串聯(lián)，先進(jìn)行HP治療，血液流量范圍為200～250 mL/min，治療2～3 h后灌流器吸附能力達(dá)到飽和，取下灌流器，繼續(xù)HD治療2～3 h，透析液流量為500 mL/min，總治療時(shí)間為4～6 h，1次/周。兩組患者均連續(xù)治療3個(gè)月。

1.2.2 護(hù)理方法于治療期間，均給予兩組患者認(rèn)知行為干預(yù)。具體為①認(rèn)知構(gòu)建：一對(duì)一地對(duì)患者進(jìn)行疾病知識(shí)宣教，讓患者了解疾病的病因病機(jī)、并發(fā)癥處理方案等，提升患者對(duì)于疾病的認(rèn)知程度，減少患者對(duì)于疾病的未知恐慌；②心理構(gòu)建：由專(zhuān)職醫(yī)護(hù)人員與患者及時(shí)溝通交流，評(píng)估患者心理健康狀態(tài)，針對(duì)性地進(jìn)行心理開(kāi)導(dǎo)，并給予支持鼓勵(lì)，提升患者對(duì)于疾病治療的信心，讓患者保持正確的治療態(tài)度；③日常行為干預(yù)：于護(hù)理期間向患者講解疾病治療各個(gè)環(huán)節(jié)的注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的自我護(hù)理，進(jìn)一步提升患者對(duì)于疾病的認(rèn)知和自護(hù)能力，對(duì)于患者日常生活中的不良習(xí)慣進(jìn)行糾正，樹(shù)立健康的信念意識(shí)。

1.3 觀察指標(biāo)①臨床療效：根據(jù)《慢性腎衰竭診療指南》[3]評(píng)估療效。顯效：臨床食欲不振、貧血、骨痛等癥狀明顯改善，治療后Ccr升高≥ 30%；有效：臨床食欲不振、貧血、骨痛等癥狀有所改善，5% ≤治療后Ccr升高＜30%；無(wú)效：食欲不振、貧血、骨痛等癥狀無(wú)改善甚至加重，治療后Ccr升高＜5%或未升高。總有效率=顯效率+有效率。②腎功能指標(biāo)：治療前后采集患者空腹靜脈血約5 mL，靜置沉淀后，離心（3 500 r/min，15 min）取血清，采用全自動(dòng)生化分析儀（日本株式會(huì)社日立高新技術(shù)，型號(hào)：日立7180型）對(duì)血尿素氮（BUN）、尿酸（UA）、Scr水平進(jìn)行檢測(cè)，并計(jì)算Ccr，Ccr計(jì)算公式：男性為[體質(zhì)量（kg）×（140-年齡）]/[72×Scr（mg/dL）]；女性為男性的85%。③血液凈化指標(biāo)：血樣采集和血清制備方法同②，血清堿性磷酸酶（ALP）水平檢測(cè)方法同②，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測(cè)血清β2-微球蛋白 （β2-MG）、甲狀旁腺激素（PTH）水平。④不良反應(yīng)：統(tǒng)計(jì)患者治療期間胃腸道反應(yīng)、頭暈頭痛、皮疹等的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料（臨床療效及不良反應(yīng)發(fā)生情況）以[ 例(%)] 表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料（血清BUN、Ccr、UA及β2-MG、PTH、ALP等）均符合正態(tài)分布且方差齊，以(±s)表示，行t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué) 意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較與A組比，B組患者臨床總有效率升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者腎功能指標(biāo)水平比較與治療前比，治療后兩組患者血清BUN、UA水平均降低，B組低于A組；Ccr水平升高，B組高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者腎功能指標(biāo)水平比較( ±s)

表2 兩組患者腎功能指標(biāo)水平比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。BUN：血尿素氮；Ccr：肌酐清除率；UA：尿酸。

組別 例數(shù) BUN(mmol/L) Ccr(mL/min) UA(μmol/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后A組 37 29.43±5.87 17.55±4.37* 23.87±8.43 31.42±6.07* 471.21±103.55 292.63±83.06*B組 38 29.46±5.85 9.67±4.29* 23.89±8.46 44.02±7.37* 471.19±103.57 248.03±75.42*t值 0.022 7.880 0.010 8.070 0.001 2.436 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者血液凈化指標(biāo)水平比較與治療前比，治療后兩組患者血清β2-MG、PTH、ALP水平均降低，B組低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者血液凈化指標(biāo)水平比較( ±s)

表3 兩組患者血液凈化指標(biāo)水平比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。β2-MG：β2-微球蛋白；PTH：甲狀旁腺激素；ALP：堿性磷酸酶。

組別 例數(shù) β2-MG(mg/L) PTH(ng/L) ALP(U/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后A組 37 6.03±0.85 3.41±0.62* 65.42±2.63 38.09±4.31* 135.42±8.43 120.03±11.47*B組 38 6.02±0.83 1.76±0.18* 65.40±2.65 19.77±3.01* 135.40±8.45 58.79±11.62*t值 0.052 15.741 0.033 21.389 0.010 22.964 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較與A組比，B組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

CRF屬于一種由多種腎臟病所導(dǎo)致的晚期綜合征，由于患者長(zhǎng)期患病過(guò)程中腎功能減弱，引發(fā)機(jī)體內(nèi)大量代謝廢物、毒素?zé)o法正常排出，往往存在酸堿平衡、電解質(zhì)紊亂等現(xiàn)象，對(duì)機(jī)體其他器官功能造成損傷，嚴(yán)重影響患者生命健康。常規(guī)HD治療能夠清除患者體內(nèi)小分子物質(zhì)，作用效果明顯，但對(duì)于機(jī)體內(nèi)的大分子有毒物質(zhì)的清除作用有限，不能夠進(jìn)行較為徹底的治療，進(jìn)而其臨床應(yīng)用受到限制。

BUN、Ccr、UA指標(biāo)在CRF患者機(jī)體中出現(xiàn)異常，表明腎功能異常，腎小球?qū)τ谟泻ξ镔|(zhì)的過(guò)濾能力降低，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體血液中酸性變高，使血液黏稠度增高、血液循環(huán)減慢，導(dǎo)致腎功能出現(xiàn)異常，對(duì)有害物質(zhì)的清除作用降低，加速患者的病情進(jìn)展[4]。HP通過(guò)化學(xué)及離子交換吸附原理可作用于治療中未能清除的大分子毒素，更為有效地清除機(jī)體內(nèi)的有害物質(zhì)，減輕有害物質(zhì)對(duì)于腎功能的影響，改善機(jī)體腎功能；此外，認(rèn)知行為干預(yù)主要從心理及疾病認(rèn)知方面等對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，提升患者對(duì)于疾病的認(rèn)知程度及自我護(hù)理能力，進(jìn)而增強(qiáng)了機(jī)體的免疫能力，進(jìn)一步提升臨床治療效果[5]。本研究結(jié)果顯示，與A組比，治療后B組患者臨床總有效率及Ccr均升高；血清BUN、UA水平均降低，提示采用HP聯(lián)合認(rèn)知行為干預(yù)可以改善CRF患者腎功能，提升血液凈化效果，與卿山林等[6]研究結(jié)果基本相符。

β2-MG是一種由淋巴細(xì)胞分泌產(chǎn)生的低分子量血清球蛋白，其在正常人體中的水平較為穩(wěn)定，而在CRF患者機(jī)體中處于較高水平，可導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)異位鈣化、消化道出血等不良現(xiàn)象，進(jìn)而增加了機(jī)體的毒性反應(yīng)，促進(jìn)患者的病情進(jìn)展；PTH屬于可對(duì)機(jī)體內(nèi)的鈣磷代謝進(jìn)行調(diào)節(jié)的一種直鏈多肽，但其高水平表達(dá)會(huì)導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生大量的毒素，進(jìn)而降低機(jī)體的免疫能力，使得腎小管極易受到損害，促進(jìn)CRF病情進(jìn)展；血清ALP水平異常升高會(huì)直接影響機(jī)體自身對(duì)于有害物質(zhì)的清除作用[7-8]。HP可直接對(duì)CRF患者機(jī)體內(nèi)的有害物質(zhì)進(jìn)行清除，將患者的血液引流至體外，經(jīng)灌流器，利用吸附作用將內(nèi)源性毒物清除，達(dá)到凈化血液的目的，進(jìn)而糾正機(jī)體的代謝功能異常狀態(tài)，在預(yù)防異位鈣化的同時(shí)，降低了血清β2-MG、PTH、ALP水平，促進(jìn)了患者臨床癥狀的恢復(fù)[9]。此外，認(rèn)知行為干預(yù)屬于臨床上一種較為新型的護(hù)理方法，其以患者為中心，通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)、心理護(hù)理，使其更為深入地了解疾病，改善患者的心理健康狀況，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，提升患者的自護(hù)能力，在改善患者生活質(zhì)量的同時(shí)提升臨床治療效果，減少不良反應(yīng)的發(fā)生[10]。本研究結(jié)果顯示，治療后B組患者血清β2-MG、PTH、ALP水平均低于A組，治療期間B組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率低于A組，提示HP治療聯(lián)合認(rèn)知行為干預(yù)應(yīng)用于CRF患者，可對(duì)血液有毒物質(zhì)進(jìn)行有效清除，提升血液凈化效果，安全性較高，與曾潔純等[11]研究結(jié)果基本一致。

綜上，采用HP聯(lián)合認(rèn)知行為干預(yù)可以改善CRF患者腎功能，并可有效清除血液中有毒物質(zhì)，提升血液凈化效果，安全性較高，值得臨床推廣和應(yīng)用。