3D與2D腔鏡甲狀腺全切術(shù)治療分化型甲狀腺癌的對(duì)比研究

袁榮華，秦?zé)橆仯鹦』?/p>

（南通市第一人民醫(yī)院胃腸甲乳外科，江蘇 南通 226001）

甲狀腺癌是最為常見的甲狀腺惡性腫瘤，分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid cancer， DTC）常見病理類型為濾泡狀癌和乳頭狀癌[1]。多數(shù)DTC惡性程度低，經(jīng)過積極治療能夠獲得長(zhǎng)期生存，目前DTC主要以手術(shù)治療為主，隨著腔鏡技術(shù)的不斷改善及醫(yī)生操作水平的提高，腔鏡甲狀腺癌手術(shù)的開展不斷增多。既往臨床上主要采用2D腔鏡技術(shù)，可通過腔鏡系統(tǒng)進(jìn)行多角度觀察，進(jìn)而為術(shù)者提供清晰的平面二維圖像，已被用于外科、婦產(chǎn)科等不同手術(shù)中。但在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，2D系統(tǒng)顯像缺乏景深感和空間定位，會(huì)使醫(yī)生產(chǎn)生視覺誤差，導(dǎo)致手術(shù)操作者的精確度不夠[2]。近年來3D腔鏡系統(tǒng)在臨床應(yīng)用增多，3D腔鏡系統(tǒng)分辨率高、舒適性好，能夠還原真實(shí)視覺中的手術(shù)視野，解剖層次分毫畢現(xiàn)，能夠?yàn)獒t(yī)生提供最精確的空間定位、方向感，有利于醫(yī)生更為準(zhǔn)確、高效地完成手術(shù)。3D腔鏡技術(shù)用于操作空間狹窄的甲狀腺手術(shù)中，有利于對(duì)解剖部位較深的喉返神經(jīng)進(jìn)行尋找和辨識(shí)，減少組織解剖、分離、抓取等操作，有助于縮短手術(shù)時(shí)間[3]。鑒于此，本研究旨在探討3D與2D腔鏡甲狀腺全切術(shù)治療DTC的治療效果及對(duì)甲狀腺激素水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將南通市第一人民醫(yī)院2021年6月至2022年3月收治的DTC患者76例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各38例。對(duì)照組患者中男性6例，女性32例；年齡25～76歲，平均（49.12±5.15）歲；結(jié)節(jié)直徑0.5～4.9 cm，平均（2.73±0.44） cm。觀察組患者中男性8例，女性30例；年齡22～75歲，平均（48.96±5.20）歲；結(jié)節(jié)直徑0.5～4.8 cm，平均（2.76±0.43） cm。兩組患者上述資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)病理檢查證實(shí)者；符合3D與2D腔鏡甲狀腺全切術(shù)治療指征者；術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)鄰近組織侵犯及雙側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝、腎不全或凝血功能障礙者；合并其他甲狀腺疾病者；患有精神疾病者；有頸部手術(shù)史者等。院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)本研究，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法兩組患者術(shù)前進(jìn)行各項(xiàng)檢查，了解患者的甲狀腺、甲狀旁腺功能及心、肺、肝、腎功能等，采用彩超、CT分別對(duì)患者頸區(qū)淋巴結(jié)腫大、轉(zhuǎn)移情況及腫瘤大小、位置、淋巴結(jié)等情況進(jìn)行觀察。

觀察組患者采用3D腔鏡甲狀腺全切術(shù)治療，術(shù)中使用3D胸腹腔內(nèi)窺鏡（KARL STORZ SE & Co. KG，型號(hào)：主機(jī)系統(tǒng)storz image 1 s，3D硬鏡模塊TC302）高清腔鏡系統(tǒng)，患者取平臥位，全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，于患者一側(cè)乳暈旁作10 mm弧形切口，使用注射器將膨脹液注入頸部，經(jīng)套管針，穿刺至頸部與胸壁的交界部位，置入腔鏡鏡頭，并充入CO2氣體，建立手術(shù)操作空間，維持壓力為6 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），將皮瓣游離并建立手術(shù)空間，切開頸白線后暴露甲狀腺腺體，于甲狀腺真假包膜間對(duì)甲狀腺組織進(jìn)行解剖，沿氣管切開峽部，并游離甲狀腺上、下極，將下極血管切斷，向內(nèi)牽拉腺體，并將上極血管離斷，在下極部位顯露喉返神經(jīng)，保護(hù)喉返神經(jīng)，切除含有腫瘤的甲狀腺腺體，并送檢，待病理結(jié)果證實(shí)為DTC后，顯露喉返神經(jīng)，將甲狀腺外側(cè)韌帶切斷，完整切除腫瘤側(cè)殘余甲狀腺組織及對(duì)側(cè)甲狀腺組織，對(duì)同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，沖洗創(chuàng)面，確認(rèn)無出血后，負(fù)壓引流并縫合切口。對(duì)照組患者采用2D腔鏡甲狀腺全切術(shù)治療，使用2D胸腹腔內(nèi)窺鏡（KARL STORZ SE & Co. KG，型號(hào)：主機(jī)系統(tǒng)storz image 1 s，2D硬鏡模塊TC300），腔鏡甲狀腺全切術(shù)具體操作同觀察組，兩組患者均由同一組外科醫(yī)生完成手術(shù)。對(duì)76例患者均進(jìn)行6個(gè)月的隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)①圍術(shù)期指標(biāo)。統(tǒng)計(jì)兩組患者臨床指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及淋巴結(jié)清掃數(shù)量。②甲狀腺激素指標(biāo)。分別于術(shù)前、術(shù)后7 d采集兩組患者空腹靜脈血3 mL，離心（3 000 r/min，10 min）取血清，采用電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定促甲狀腺激素（TSH）、三碘甲狀腺原氨酸（T3）、甲狀腺素（T4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離四碘甲狀腺原氨酸（FT4）水平。③炎癥因子。取術(shù)前、術(shù)后1 d兩組患者空腹靜脈血3 mL，一部分血樣經(jīng)離心后取血清，離心方法同②，血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法測(cè)定；另一部分血樣經(jīng)抗凝離心后取血漿，離心方法同②，使用免疫比濁法檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）水平。④并發(fā)癥。術(shù)后6個(gè)月，統(tǒng)計(jì)患者甲狀旁腺功能減退、低鈣血癥、聲音嘶啞、喉返神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，圍術(shù)期指標(biāo)、甲狀腺激素、炎癥因子水平為計(jì)量資料，經(jīng)K-S檢驗(yàn)與方差齊性檢驗(yàn)證實(shí)均符合正態(tài)分布且方差齊，以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；并發(fā)癥發(fā)生情況為計(jì)數(shù)資料，以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較觀察組術(shù)中出血量更少，手術(shù)時(shí)間更短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)量、住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較( ±s)

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較( ±s)

組別例數(shù)術(shù)中出血量(mL)手術(shù)時(shí)間(min)淋巴結(jié)清掃數(shù)量(個(gè))住院時(shí)間(d)對(duì)照組38 25.49±10.02 65.41±19.63 8.25±2.46 3.76±1.12觀察組38 18.97±7.54 57.02±14.20 8.43±2.51 3.59±1.06 t值 3.205 2.135 0.316 0.680 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 兩組患者甲狀腺激素指標(biāo)水平比較與術(shù)前比，術(shù)后7 d兩組患者的TSH水平均顯著升高，T3、T4、FT3及FT4水平均顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；術(shù)后7 d兩組患者上述指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者甲狀腺激素指標(biāo)水平比較( ±s)

表2 兩組患者甲狀腺激素指標(biāo)水平比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。TSH：促甲狀腺激素；T3：三碘甲狀腺原氨酸；T4：甲狀腺素；FT3：游離三碘甲狀腺原氨酸；FT4：游離四碘甲狀腺原氨酸。

組別例數(shù) TSH(mU/L) T3(nmol/L) T4(nmol/L) FT3(pmol/L) FT4(pmol/L)術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d對(duì)照組38 2.46±0.33 11.19±1.25*1.88±0.26 1.40±0.23*114.79±14.56 82.74±10.09*4.88±0.56 2.56±0.49*18.61±3.49 10.97±2.15*觀察組38 2.55±0.31 10.86±1.33*1.95±0.31 1.36±0.20*116.03±15.23 81.38±9.35*4.96±0.54 2.75±0.41*19.03±3.51 10.64±2.33*t值 1.225 1.115 1.067 0.809 0.363 0.609 0.634 1.833 0.523 0.642 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 兩組患者炎癥因子水平比較術(shù)后1 d兩組患者血漿WBC及血清炎癥因子（IL-6、CRP及TNF-α）水平均較術(shù)前顯著升高，與對(duì)照組比觀察組更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者炎癥因子水平比較( ±s)

表3 兩組患者炎癥因子水平比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。WBC：白細(xì)胞計(jì)數(shù)；CRP：C-反應(yīng)蛋白；IL-6：白細(xì)胞介素-6；TNF-α：腫瘤壞死因子-α。

組別 例數(shù) WBC(×109/L) CRP(mg/L) IL-6(pg/mL) TNF-α(pg/mL)術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d對(duì)照組 38 5.16±0.32 6.31±0.86* 5.97±1.24 11.19±2.16*19.68±2.73 29.15±2.57* 4.12±0.28 18.97±4.25*觀察組 38 5.04±0.42 5.74±0.28* 6.12±1.18 8.46±1.95*19.89±2.75 26.68±2.42* 4.08±0.32 15.14±5.03*t值 1.401 3.885 0.540 5.783 0.334 4.313 0.580 3.585 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較兩組患者術(shù)后6個(gè)月甲狀旁腺功能減退、低鈣血癥、聲音嘶啞、喉返神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

甲狀腺癌屬于甲狀腺組織的惡性腫瘤，主要癥狀為甲狀腺增大或結(jié)節(jié)，其中以DTC為主。外科手術(shù)是治療DTC的首選方法，既往開放性手術(shù)會(huì)在患者頸部留下明顯的瘢痕，對(duì)頸部美觀影響較大，給患者帶來心理壓力。腔鏡甲狀腺癌手術(shù)是將手術(shù)切口從頸部轉(zhuǎn)移到胸部、乳暈及腋窩等部位，美容效果好，易于被患者接受；與開放性手術(shù)相比，腔鏡甲狀腺全切術(shù)中能夠利用腔鏡的放大作用，術(shù)中術(shù)野暴露更為充分、清晰，能夠在達(dá)到根治疾病的前提下，兼顧美容效果[5]。目前腔鏡系統(tǒng)有2D與3D兩種，2D腔鏡手術(shù)缺乏對(duì)主體、層次及深度的感知，可能會(huì)導(dǎo)致視野錯(cuò)覺；同時(shí)2D腔鏡手術(shù)無法提供立體視野，會(huì)影響術(shù)中操作準(zhǔn)確性[6]。

3D腔鏡手術(shù)中能夠提供3～4倍放大術(shù)野的效果，可為醫(yī)生提供準(zhǔn)確三維空間定位及深度指示，還原真實(shí)場(chǎng)景，有利于顯露甲狀腺周圍空間立體結(jié)構(gòu)，精準(zhǔn)把握切緣與距離，進(jìn)而準(zhǔn)確分離、切斷細(xì)小血管，減少術(shù)中出血量[7]。另外，3D腔鏡手術(shù)中能夠更為清晰顯露甲狀腺與周圍組織間隙，有利于解剖分離，且3D鏡頭添加特殊材料，具有防霧功能，能夠增強(qiáng)操作連貫度，縮短手術(shù)耗時(shí)。本研究中，觀察組術(shù)中出血量更少，手術(shù)時(shí)間更短，兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)量、住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示3D與2D腔鏡甲狀腺全切術(shù)治療DTC時(shí)治療效果相當(dāng)，但與2D腔鏡甲狀腺全切術(shù)相比，3D腔鏡甲狀腺全切術(shù)治療DTC術(shù)中出血量少且手術(shù)耗時(shí)短，更利于患者術(shù)后恢復(fù)。

甲狀腺屬于重要的內(nèi)分泌器官，在機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)中發(fā)揮了重要作用。甲狀腺能夠合成與分泌甲狀腺激素，將甲狀腺全部切除后由于缺失甲狀腺體組織，各項(xiàng)甲狀腺激素水平會(huì)顯著降低[8]。TSH可促進(jìn)機(jī)體分泌甲狀腺激素，而甲狀腺激素可起到反饋調(diào)節(jié)作用，對(duì)促甲狀腺激素釋放激素水平進(jìn)行抑制，一旦甲狀腺激素降低，會(huì)影響負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用，導(dǎo)致TSH水平升高[9]。CRP在機(jī)體受到損傷后會(huì)將補(bǔ)體系統(tǒng)激活，起到免疫調(diào)節(jié)作用；WBC在機(jī)體組織受損后，會(huì)出現(xiàn)反應(yīng)性升高；CRP、IL-6、WBC等因子能夠在一定程度上反映機(jī)體急性期的炎癥反應(yīng)程度[10]。3D腔鏡手術(shù)操作精準(zhǔn)，可減少不必要的傷害，因此機(jī)體的炎癥反應(yīng)較輕。本次研究結(jié)果顯示，術(shù)后7 d兩組患者的TSH水平均顯著高于術(shù)前，T3、T4、FT3及FT4均顯著低于術(shù)前，術(shù)后1 d觀察組患者血清CRP、TNF-α、IL-6及血漿WBC水平均顯著低于對(duì)照組，提示3D與2D腔鏡甲狀腺全切術(shù)治療DTC對(duì)患者機(jī)體的損傷及對(duì)甲狀腺功能影響相當(dāng)。與2D腔鏡手術(shù)相比，3D腔鏡手術(shù)中能夠還原解剖的立體結(jié)構(gòu)，有利于準(zhǔn)確、快速找到解剖層次，精準(zhǔn)操作，降低了操作風(fēng)險(xiǎn)，尤其是在顯露喉返神經(jīng)、保護(hù)甲狀旁腺等操作時(shí)，3D輔助的立體視覺能夠更易辨別組織間的層次關(guān)系，減輕手術(shù)損傷，降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，觀察組僅發(fā)生1例甲狀旁腺功能減退，未發(fā)生低鈣血癥、聲音嘶啞、喉返神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥，上述各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率均較對(duì)照組降低，但經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是由于本研究樣本量小所致，因此仍需后續(xù)進(jìn)一步開展大樣本量深入研究。

綜上，3D與2D腔鏡甲狀腺全切術(shù)治療DTC對(duì)甲狀腺激素的影響與安全性均相當(dāng)，但3D腔鏡甲狀腺全切術(shù)能夠提供更清晰的三維立體視覺，治療更為精準(zhǔn)、微創(chuàng)，故具有手術(shù)耗時(shí)短、術(shù)中出血少、術(shù)后炎性損傷輕微的優(yōu)勢(shì)。但本研究不足之處為樣本量較少，后續(xù)可擴(kuò)大樣本量后進(jìn)一步研究。