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    CDUS聯(lián)合VET對(duì)髂靜脈受壓綜合征腔內(nèi)治療后髂靜脈通暢率評(píng)價(jià)研究*

    2023-01-16 07:22:54許宏偉劉東波馬文燦劉大偉
    中國(guó)CT和MRI雜志 2023年1期
    關(guān)鍵詞:球囊支架靜脈

    薄 飛 白 夜 許宏偉 劉東波 馬文燦 劉大偉

    承德市中心醫(yī)院介入血管外科 (河北 承德 067000)

    髂靜脈受壓綜合征(iliac vein compression syndrome,IVCS)是臨床上較為常見(jiàn)的一種因髂靜脈回流受阻產(chǎn)生的系列癥候群,主要是由于下方髂靜脈受到髂動(dòng)脈壓迫,造成髂靜脈內(nèi)膜增生、粘連、狹窄甚至出現(xiàn)閉塞癥狀[1]。其主要病理改變基礎(chǔ)是由于長(zhǎng)期的靜脈回流發(fā)生障礙,從而造成機(jī)體的血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生顯著改變,進(jìn)而產(chǎn)生慢性下肢靜脈高壓以及急性下肢深靜脈血栓(deepveinthrombosis,DVT)[2]。目前臨床上檢查IVCS的常用手段主要包括X線順行靜脈造影、彩色多普勒超聲(color Doppler ultrasound,CDUS)等。其中CDUS不僅是一種無(wú)創(chuàng)檢查且診斷的準(zhǔn)確性高、重復(fù)性佳,已廣泛應(yīng)用于臨床中。但CDUS檢查時(shí)仍存在一些缺點(diǎn),比如無(wú)法避免腹腔腸氣或骨盆造成的干擾,或檢查時(shí)采取探頭加壓方式會(huì)人為造成患者管腔狹窄度增加,從而導(dǎo)致檢查敏感度和特異度下降[3]。血管增強(qiáng)技術(shù)(vascular enhancement technology,VET)是近年來(lái)高速發(fā)展起來(lái)的超聲技術(shù),即通過(guò)彩色多普勒能量血流數(shù)據(jù)對(duì)二維圖像質(zhì)量進(jìn)行強(qiáng)化升級(jí),可以顯著提高血管壁、血管腔的成像清晰度,測(cè)得的超聲數(shù)據(jù)準(zhǔn)確度更高,其在血管檢查中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛[4]。而CT 靜脈成像 (CT venography,CTV)作為目前IVCS及髂靜脈支架術(shù)后的最常用檢查手段,其診斷價(jià)值已在大量臨床研究中被證實(shí)[5]。本研究將以118例行腔內(nèi)治療的IVCS患者為研究對(duì)象,分析CDUS聯(lián)合VET及CTV檢查在IVCS患者術(shù)后的髂靜脈通暢率方面的評(píng)估價(jià)值,旨在為臨床診斷和預(yù)后評(píng)估提供臨床參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料選擇2016年1月至2018年12月在我院接受腔內(nèi)介入(球囊擴(kuò)張+支架置入方式)治療的118例髂靜脈受壓綜合征患者作為研究對(duì)象?;颊咧饕R床表現(xiàn)包括突發(fā)下肢疼痛病伴有腫脹;其中IVCS伴靜脈高壓者、IVCS慢性靜脈功能不全者以及IVCS急性髂股靜脈血栓者分別有48例、35例和35例。患者病程5~36個(gè)月,平均(20.01±3.74)個(gè)月;其中左側(cè)IVCS患者85例,右側(cè)IVCS患者33例。所有患者均在知情同意書(shū)上簽字,該研究方案已得到我院倫理委員會(huì)準(zhǔn)許。

    納入標(biāo)準(zhǔn):患者均符合IVCS診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]且均在我院接受腔內(nèi)介入(球囊擴(kuò)張+支架置入方式)治療;所有患者均于術(shù)后1年后一周內(nèi)進(jìn)行CDUS聯(lián)合VET檢查以及CTV檢查;未發(fā)生失訪;年齡≥18周歲;知情同意并簽字。排除標(biāo)準(zhǔn):心、肝、肺、腎等重要臟器嚴(yán)重功能不全;失訪者。

    1.2 方法

    1.2.1 手術(shù)方法 118例患者全部接受血管腔內(nèi)介入治療(球囊擴(kuò)張+支架置入方式)?;颊呤中g(shù)治療時(shí),一般采取的入路方式為經(jīng)股靜脈入路,但合并由急性髂股靜脈血栓患者采取經(jīng)腘靜脈導(dǎo)管溶栓后再經(jīng)腘靜脈入路方式進(jìn)行,然后應(yīng)用Seldinger技術(shù)進(jìn)行穿刺,再將導(dǎo)管鞘置入。將超滑導(dǎo)絲軟頭穿過(guò)髂靜脈病變區(qū)段,交換導(dǎo)絲后引入球囊(常用直徑為14~18mm)擴(kuò)張管,球囊定位位置位于病變段血管處,手推注入造影劑后將球囊充起,并維持該狀態(tài)3min左右,并重復(fù)2~3次。在完成球囊擴(kuò)張術(shù)后,再次進(jìn)行造影將合適的支架置入(支架直徑需>血管內(nèi)徑15%~20%),并沿導(dǎo)絲將支架輸送系統(tǒng)送入血管病變處,注入造影劑進(jìn)行造影以確定置入位置后釋放支架。

    1.2.2 檢查方法 CDUS聯(lián)合VET檢查:所有患者在接受檢查前持續(xù)空腹8小時(shí)以上,患者平臥并保持雙下肢自然外旋狀態(tài)。由我院工作5年以上的具備豐富超聲診斷醫(yī)生采用相同型號(hào)的超聲診斷儀對(duì)所有患者進(jìn)行檢查:首先設(shè)置模式為凸陣探頭灰階并掃查患者血管進(jìn)行位置定位;首先掃查劍突橫斷面,待腹主動(dòng)脈和下腔靜脈充分顯示后,將探頭向下延伸掃查至腹主動(dòng)脈分叉處,待顯示右側(cè)髂總動(dòng)脈以及左側(cè)髂總靜脈后;將探頭轉(zhuǎn)至左側(cè)的髂總靜脈的縱斷面,再沿長(zhǎng)軸往下繼續(xù)掃查全程,并延伸至髂內(nèi)、外靜脈及股總靜脈的起始端;右側(cè)的髂靜脈超聲檢查方法與上述方法相同。待完成髂靜脈全程掃查和顯示后,再繼續(xù)采用CDUS以及VET兩種模式采取前述順序進(jìn)行重復(fù)操作。

    CVT檢查:使用雙源CT(生產(chǎn)廠家:德國(guó)西門(mén)子;型號(hào):SOMATOMD efinition Flash)開(kāi)啟雙能掃描模式并設(shè)置0.33s轉(zhuǎn)速、5mm掃描層厚度以及層間距。使用優(yōu)維顯作為顯像對(duì)比劑(碘普羅胺,370mgI/mL),采用360mL生理鹽水以1:9比例稀釋后使用,并于雙側(cè)足背靜脈處以1ml/s左右速度通過(guò)雙筒高壓注射器進(jìn)行高壓注射。CVT檢查的掃描范圍包括足尖至下腔靜脈處。并將掃描數(shù)據(jù)傳輸至工作站,所有數(shù)據(jù)和圖像后處理采用系統(tǒng)3D-Inspace軟件完成。

    均安排兩位工作5年以上的超聲醫(yī)生對(duì)所有CDUS和CTV圖像進(jìn)行分析和雙盲法判讀。依據(jù)相關(guān)參考文獻(xiàn)[7]通過(guò)直徑法對(duì)支架壓迫程度以及ISR狹窄程度進(jìn)行計(jì)算,支架壓迫程度:1-壓迫處支架最小內(nèi)徑/非壓迫段支架最大內(nèi)徑×100%,共分為3度,即Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ,分別代表無(wú)明顯受壓、0<支架受壓<50%以及支架受壓≥50%;ISR狹窄程度:1-最小殘余內(nèi)徑/該處支架原始內(nèi)徑×100%,共分為3度,即Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ,分別代表無(wú)明顯狹窄、0<ISR狹窄<50%以及ISR狹窄≥50%。

    1.2.3 隨訪 通過(guò)電話(huà)回訪等方式問(wèn)診并告知患者術(shù)后來(lái)院復(fù)查。并通過(guò)CDUS聯(lián)合VET檢查、CVT等影像學(xué)檢查判斷患者術(shù)后發(fā)生支架受壓和ISR的情況。并于手術(shù)前后測(cè)量患者的患肢髂靜脈狹窄率、下肢周徑差,具體測(cè)量及計(jì)算方法:髂靜脈狹窄率(%)=病變處影像學(xué)測(cè)量值/正常解剖最小值(髂總靜脈、髂外靜脈、股總靜脈分別為16mm、14mm、12mm)。大、小腿周徑差(髕骨上/下緣15cm)=(患側(cè)-健側(cè))大/小腿周徑[8]。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行SPSS 19.0軟件分析,計(jì)量資料用表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用百分比表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn);采用Kappa檢驗(yàn)對(duì)不同檢查方法的一致性進(jìn)行分析,繪制ROC曲線并采用Hanley-McNeil方法比較ROC曲線下面積;P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 IVCS患者手術(shù)治療結(jié)果118例IVCS患者經(jīng)腔內(nèi)手術(shù)治療后,其髂靜脈狹窄率以及患肢與健肢大小腿周徑差相比術(shù)前均得到明顯改善(P<0.05),見(jiàn)表1。

    表1 患者手術(shù)前后髂靜脈狹窄率及患肢與健肢大小腿周徑差測(cè)量結(jié)果比較

    2.2 CDUS聯(lián)合VET檢查以及CTV檢查支架受壓新生物所致ISR一致性分析 術(shù)后一年,CDUS聯(lián)合VET診斷結(jié)果顯示:患者發(fā)生支架受壓Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度者分別有66例、38例、14例,患者發(fā)生ISRⅠ度、Ⅱ度、Ⅲ度者分別為72例、33例、13例;CTV診斷結(jié)果顯示:患者發(fā)生支架受壓Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度分別有72例、35例、11例,患者發(fā)生ISRⅠ度、Ⅱ度、Ⅲ度者分別為70例、32例、16例。CDUS聯(lián)合VET影像圖見(jiàn)圖1A~圖1C、圖2A~圖2B;CTV影像圖見(jiàn)圖3A~圖3B。兩種檢查方法診斷髂靜脈支架受壓、ISR的符合率分別為96.61%、94.92%,兩者診斷髂靜脈支架受壓具有良好一致性(K=0.941,P<0.001;K=0.935,P<0.001)。

    圖1 髂靜脈支架受壓影像圖(圖1A~圖1C:灰階超聲、彩色多普勒血流顯像(CDFI)、彩色多普勒能量圖(CDE)以及VET超聲造影縱切圖像。圖2 圖2A:CDFI 示左髂總靜脈縱斷面中遠(yuǎn)心段狹窄以及同側(cè)左髂內(nèi)靜脈反向血流;圖2B:左側(cè)盆腔內(nèi)擴(kuò)張側(cè)支靜脈血流經(jīng)右髂內(nèi)靜脈回流。圖3 CTV三維重建圖像,圖3A:支架近心端受髂動(dòng)脈和椎體共同壓迫;圖3B:支架近心端充盈缺損)。圖4 CDUS與VET單獨(dú)和聯(lián)合檢查術(shù)后髂靜脈通暢率的ROC曲線分析。

    2.3 兩種檢查對(duì)患者術(shù)后一年髂靜脈通暢率診斷效能分析術(shù)后一年,118例IVCS患者的VET檢查靜脈通暢率為61.86(73/118);CDUS與VET檢查術(shù)后髂靜脈通暢率的診斷結(jié)果見(jiàn)表2。其中CDUS診斷髂靜脈通暢率的敏感性73.33%,特異性71.23%,約登指數(shù)0.446,AUC 0.769;VET診斷敏感性84.44%,特異性76.71%,約登指數(shù)0.612,AUC 0.842;兩者聯(lián)合診斷敏感性88.89%,特異性84.93%,約登指數(shù)0.738,AUC 0.889,均顯著高于單一檢測(cè)(P<0.05),診斷效能最佳,見(jiàn)表3。ROC曲線分析見(jiàn)圖4。

    表2 CDUS與VET檢查術(shù)后髂靜脈通暢率的診斷結(jié)果

    表3 CDUS與VET單獨(dú)和聯(lián)合檢測(cè)靈敏度、特異度比較[n(%)]

    3 討論

    IVCS發(fā)生的主要原因是髂靜脈受到壓迫、血管腔內(nèi)發(fā)生增生,從而導(dǎo)致下肢以及盆腔靜脈出現(xiàn)回流障礙甚至靜脈高壓。IVCS初始階段的臨床癥狀并不顯著,甚至毫無(wú)癥狀,當(dāng)癥狀嚴(yán)重時(shí),可誘發(fā)淺靜脈曲張、靜脈瓣膜功能不全甚至髂股靜脈血栓等疾病,對(duì)患者身心健康和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[9]。目前臨床上治療IVCS的治療手段有藥物保守治療、外科手術(shù)法以及血管腔內(nèi)療法[10]。大量臨床研究顯示采取保守治療法治療IVCS的臨床效果不太顯著,難以取得滿(mǎn)意療效,絕大多數(shù)患者在僅接受保守治療的前提下遠(yuǎn)期會(huì)發(fā)展產(chǎn)生相應(yīng)并發(fā)癥。而采取傳統(tǒng)的外科手術(shù)方式治療IVCS雖可以取得一定療效,但外科手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥較多,且容易發(fā)生遠(yuǎn)期復(fù)發(fā),明顯限制其廣泛應(yīng)用[11]。隨著近年來(lái)的血管腔內(nèi)技術(shù)飛速發(fā)展,IVCS的介入治療方式已經(jīng)逐步取代傳統(tǒng)外科手術(shù)法,血管腔內(nèi)介入治療是通過(guò)對(duì)髂靜脈被壓迫變窄部位進(jìn)行經(jīng)皮血管腔內(nèi)球囊擴(kuò)張成形術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty,PTA)或者在進(jìn)行PTA后再行支架置入術(shù),從而有效改善血管變窄處的狹窄程度,部分或完全恢復(fù)靜脈的回流通暢度,進(jìn)而解除下肢靜脈高壓狀態(tài)[12]。已有研究證實(shí)在PTA術(shù)基礎(chǔ)上聯(lián)合支架置入可以顯著改善單獨(dú)PTA無(wú)法顯著改善病變血管狹窄,臨床效果顯著優(yōu)于PTA術(shù)(P<0.05)[13]。因此本文采取PTA聯(lián)合支架置入治療118例IVCS患者,觀察其治療效果。結(jié)果顯示患者經(jīng)手術(shù)治療后,其髂靜脈狹窄率以及患肢與健肢大小腿周徑差相比術(shù)前均得到明顯改善(P<0.05),說(shuō)明該療法療效較為顯著。該療法在手術(shù)過(guò)程中需要注意:應(yīng)盡量保持導(dǎo)絲、導(dǎo)管等材料在通過(guò)髂靜脈狹窄段時(shí)在同一位置,以減少反復(fù)操作對(duì)血管內(nèi)膜的外力損傷;選擇球囊以及增加球囊壓力時(shí)要充分考慮患者血管狹窄段的纖維粘連以及結(jié)構(gòu)增生情況,以防止過(guò)度擴(kuò)張?jiān)斐伸o脈壁脹破;另外支架直徑應(yīng)在PTA后的病變血管直徑基礎(chǔ)上增大1~2mm左右效果更佳。

    而在IVCS患者術(shù)后隨訪過(guò)程中,檢查金標(biāo)準(zhǔn)DSA靜脈造影檢查由于操作過(guò)程繁瑣且屬于有創(chuàng)性檢查,已逐漸被CTV檢查術(shù)所替代。CTV作為目前IVCS患者術(shù)后療效以及隨訪過(guò)程中最常應(yīng)用的一種檢查方法,其具有充分患者血管腔內(nèi)三維結(jié)構(gòu)、支架結(jié)構(gòu)以及支架與周?chē)M織之間空間構(gòu)架和關(guān)系的優(yōu)勢(shì),診斷價(jià)值較高[14-15]。彩色多普勒超聲檢查(CDUS)可以在顯示患者病變血管的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)病變情況基礎(chǔ)上進(jìn)一步提供病變部位的血流動(dòng)力學(xué)信息。CDUS屬于一種可重復(fù)且無(wú)創(chuàng)傷傷害性的檢查手段,在血管疾病檢查中應(yīng)用較多[16]。但由于當(dāng)IVCS患者癥狀不典型、不明顯或髂靜脈受到腸管內(nèi)氣體影響時(shí),只有60%左右患者在單獨(dú)CDUS檢查可被確診為髂靜脈狹窄[17]。隨著超聲技術(shù)不斷創(chuàng)新,血管增強(qiáng)技術(shù)(VET)通過(guò)采用彩色多普勒能量血流數(shù)據(jù)對(duì)二維圖像質(zhì)量進(jìn)行強(qiáng)化升級(jí),可以顯著提升血管腔內(nèi)及血管壁周的顯像清晰程度,進(jìn)一步提高了超聲測(cè)量數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和真實(shí)性,降低誤診和漏診概率[18]。

    本研究通過(guò)將CDUS和VET進(jìn)行聯(lián)合應(yīng)用于IVCS患者腔內(nèi)治療術(shù)后的隨訪評(píng)價(jià),并與CTV檢查結(jié)果的一致性進(jìn)行比較。由于支架受壓、ISR造成IVCS患者發(fā)生管腔狹窄程度超過(guò)50%是需要二次進(jìn)行介入干預(yù)治療的重要指征,因刺激本研究中分別以0%、50%作為臨界值將支架受壓和ISR的嚴(yán)重程度分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度,結(jié)果顯示兩種檢查手段在評(píng)價(jià)患者術(shù)后支架受壓和ISR兩個(gè)主要髂靜脈支架通暢性影響因素上均存在較高的一致性,說(shuō)明CDUS聯(lián)合VET診斷髂靜脈支架受壓和ISR的價(jià)值與CTV具有較高的符合率。進(jìn)一步ROC曲線分析結(jié)果顯示CDUS單獨(dú)診斷髂靜脈通暢率的敏感性73.33%,特異性71.23%,約登指數(shù)0.446,AUC 0.769;VET診斷敏感性84.44%,特異性76.71%,約登指數(shù)0.612,AUC 0.842;CDUS聯(lián)合VET診斷敏感性88.89%,特異性84.93%,約登指數(shù)0.738,AUC 0.889,均顯著高于單一檢測(cè)(P<0.05),診斷效能最佳。本文研究中仍存在些許不足之處,比如入組的患者例數(shù)較少且屬于單中心樣本量,另外如有DSA靜脈造影“金標(biāo)準(zhǔn)”診斷結(jié)果進(jìn)行對(duì)比將更有說(shuō)服力。

    綜上所述,CDUS聯(lián)合VET檢查與CTV在評(píng)價(jià)髂靜脈支架通暢性方面具有較高一致性,且CDUS聯(lián)合VET檢查相較于獨(dú)立檢查診斷效能明顯提高,在髂靜脈通暢率診斷和評(píng)價(jià)上具有重要應(yīng)用價(jià)值。

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