小細(xì)胞肺癌患者CT表現(xiàn)特點(diǎn)及診斷分析＊

王志芳 張海深 劉海燕 呂彥萍 褚相樂 王 勇

河南省濮陽市油田總醫(yī)院放射科(河南 濮陽 457001)

近些年來罹患肺癌的人數(shù)越來越多,由于其發(fā)生率高，危害程度大，相關(guān)研究也越來越多，而小細(xì)胞肺癌(small cell lung cancer，SCLC)又是肺癌中惡性程度極高的一種神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，若能了解其改變，加強(qiáng)對(duì)其認(rèn)知，具有較大的研究價(jià)值。SCLC是一種特殊類型的肺癌，侵襲速度快、倍增時(shí)間短，由于其病程進(jìn)展迅速，預(yù)后差，一般無法進(jìn)行手術(shù)切除，但因其對(duì)放療及化療敏感這一特性，若根據(jù)其影像及臨床表現(xiàn)，盡早診斷、盡早治療，具有重大意義。因此筆者總結(jié)了近兩年以來我院經(jīng)病理證實(shí)的63例肺SCLC患者的CT圖片及臨床資料進(jìn)行綜合分析，歸納并總結(jié)其影像特征，以加深并提高對(duì)SCLC的認(rèn)識(shí)，總結(jié)規(guī)律，為臨床診斷提供依據(jù)，從而為臨床盡早治療、確定診療方案提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2017年6月至2020年12月經(jīng)病理證實(shí)為SCLC的病例，共63例，患者年齡介于45～78歲之間，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性研究分析。臨床表現(xiàn)：63例患者均表現(xiàn)出不同程度的胸痛、咳嗽及胸悶，56例患者出現(xiàn)咳痰，39例出現(xiàn)咯血；3例患者臨床無明顯異常癥狀經(jīng)單位體檢發(fā)現(xiàn)，2例患者出現(xiàn)聲嘶癥狀，52例經(jīng)由纖維支氣管鏡夾取組織后病理證實(shí)，11例患者經(jīng)穿刺活檢證實(shí)。

1.2 檢查方法所有受檢者均采用Philips(荷蘭)iCT 128排螺旋CT機(jī)檢查，其中55例患者于肺部CT平掃后進(jìn)一步行CT增強(qiáng)檢查，8例患者經(jīng)胸部CTA檢查發(fā)現(xiàn)，CT檢查前將受檢者身上所有相關(guān)金屬物品去除，并對(duì)受檢者進(jìn)行呼吸以及屏氣訓(xùn)練；患者雙臂上舉、抱頭，取仰臥位平躺于檢查床上，掃描范圍從肺尖到肺底，檢查要求受檢者在一次屏氣時(shí)間內(nèi)完成，以免產(chǎn)生呼吸偽影。矩陣512＊512，螺距1.0mm，掃描層厚5mm，重建層厚1.5mm，層間距5mm，管電流150mAs，管電壓120kV，通過高壓注射器以4.0mL/s的速率經(jīng)肘靜脈注入350mgI/mL的碘海醇行增強(qiáng)掃描，對(duì)比劑劑量為1.5-2.0ml/kg，掃描結(jié)束后將所有圖像傳送至PACS工作站，以1.0mm標(biāo)準(zhǔn)對(duì)感興趣區(qū)進(jìn)行冠狀位及軸位行薄層重建，肺窗窗寬1000～1500HU，窗位(-500)HU～(-650)HU，縱隔窗窗寬250-300HU，窗位35HU～40HU。

1.3 圖像分析由2名副高級(jí)或高級(jí)職稱的影像醫(yī)師運(yùn)用雙盲法分別對(duì)病灶的形態(tài)、邊界、發(fā)生部位、密度、大小、強(qiáng)化程度及周圍組織的變化(包括心包腔及胸膜腔是否產(chǎn)生積液、淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移、是否發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)等進(jìn)行分析，如對(duì)分析結(jié)果持不同意見，則由另外一名主任醫(yī)師共同商議得出最終結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 病灶的位置、大小及形態(tài)學(xué)特征63例SCLC患者平均年齡約60.2歲，CT影像顯示均為中央型SCLC，位于左肺門者49例，右肺門者14例；發(fā)生阻塞性肺炎者34例，阻塞性肺不張者18例，發(fā)生肺動(dòng)脈或上腔靜脈受壓變窄或阻塞者31例，出現(xiàn)“冰凍肺門或冰凍縱隔”58例，心包積液15例，胸膜腔積液13例，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移24例(包括腦轉(zhuǎn)移患者多達(dá)16例，腎上腺轉(zhuǎn)移患者5例，骨轉(zhuǎn)移患者3例)；出現(xiàn)鈣化者6例；所有病灶均未見空洞形成，見表1。

表1 63例患者病灶特點(diǎn)

2.2 病灶CT特點(diǎn)及強(qiáng)化方式本組63例行CT掃描，其中表現(xiàn)為冰凍縱隔和(或)冰凍縱隔的共58例(58/63)病灶表現(xiàn)為雙側(cè)肺門腫大及縱隔腫大淋巴結(jié)，臨近血管被包繞，增強(qiáng)掃描呈中等度至明顯強(qiáng)化,(輕等度強(qiáng)化指的是平掃與增強(qiáng)掃描CT值相差20HU以內(nèi)，中等度強(qiáng)化20～40HU，明顯強(qiáng)化相差40HU及以上)；2例患者(2/63)可見空洞形成。

2.3 病理SCLC為小細(xì)胞癌，癌細(xì)胞形態(tài)小，排列緊密，這一特點(diǎn)與淋巴細(xì)胞類似，細(xì)胞核的核仁不明顯，細(xì)胞質(zhì)較少，巢團(tuán)分散，核分裂象多見。鏡下分為燕麥型、中間型和復(fù)合型，其中以燕麥型多見。該型主要表現(xiàn)為細(xì)胞增生活躍，易受擠壓，呈燕麥狀[1]。細(xì)胞典型表現(xiàn)為一端稍尖，胞漿少而形似裸核，與燕麥穗粒相似，電鏡下胞質(zhì)內(nèi)可見神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒，又被稱為燕麥細(xì)胞癌，免疫組化染色顯示神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記陽性，如CD56、突觸素Syn及Leu7、NSE及鉻絡(luò)素CgA等呈陽性，但NSE及CgA有時(shí)不明顯或呈陰性，而Syn常較弱，有時(shí)呈局部陽性；CD56一般呈強(qiáng)陽性表達(dá)。目前，突觸素、嗜鉻粒蛋白A和CD 56是用來診斷SCLC的神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物[2-3]。血液胃泌素釋放肽前體＞150pg/ml提示SCLC可能性大；增殖指數(shù)上升，Ki-67陽性達(dá)50%以上有助于鑒別其它類型神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。

圖1 圖1A～圖1B：右下肺門不規(guī)則軟組織腫塊，呈“臘腸樣”改變，部分包繞右肺動(dòng)脈，其間脂肪間隙消失，增強(qiáng)后腫塊不均勻輕中度強(qiáng)化，其內(nèi)見多發(fā)小片狀壞死，呈不均勻強(qiáng)化，代表其內(nèi)小片狀壞死；肺窗可見右下肺斑片狀模糊影呈阻塞性炎癥改變。圖2 圖2A～圖2B：左肺下葉小細(xì)胞肺癌，與縱隔內(nèi)腫大淋巴結(jié)分界不清，增強(qiáng)后中度強(qiáng)化，腫瘤強(qiáng)化不均勻，其內(nèi)可見斑點(diǎn)狀強(qiáng)化程度較低區(qū)，表示其內(nèi)壞死不徹底，縱隔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移融合成腫塊并可見鈣化，與縱隔內(nèi)血管間脂肪間隙消失，形成“冰凍縱隔”。圖3 圖3A～圖3C：右肺小細(xì)胞肺癌，右肺門腫塊呈指狀改變，包繞肺門血管，其間脂肪間隙消失，腫塊周圍間可見阻塞性炎癥。圖4 圖4A～圖4B：左肺上葉小細(xì)胞肺癌(原發(fā)灶)，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化，其內(nèi)見斑片狀強(qiáng)化程度較低區(qū)，縱隔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移融合成腫塊，形成“冰凍縱隔”，與肺內(nèi)腫塊強(qiáng)化方式一致，轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)內(nèi)亦可見不完全壞死區(qū)，壞死區(qū)可見輕度強(qiáng)化。圖5 圖5A～圖5C：左肺小細(xì)胞肺癌，左肺門腫塊，與縱隔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)分界不清，包繞肺門及縱隔內(nèi)血管，其間脂肪間隙消失，腫塊內(nèi)可見“血管包埋征”。

3 討論

3.1 病因、病理及臨床SCLC起源于支氣管黏膜基底層的嗜銀細(xì)胞(Kulchitzky cell)，約占原發(fā)性肺癌的10～18%[4]。為一種惡性程度極高的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，好發(fā)于老年男性，本組男性(46/63)患者較女性(17/63)多，男女比約2.9:1，略高于文獻(xiàn)報(bào)道2:1，本文分析可能是由于樣本量偏小所造成的，文獻(xiàn)報(bào)道較其他肺癌亞型相比，該病與吸煙關(guān)系密切[5]；本組病例患者平均年齡60.2，男性占比73.0%，且85%以上有吸煙病史，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。SCLC可分為中央型SCLC及周圍型SCLC，周圍型SCLC發(fā)生率相對(duì)低得多，小于10%[6-7]，本組病例中均為中央型肺癌。有相當(dāng)一部分SCLC患者被發(fā)現(xiàn)時(shí)早已出現(xiàn)淋巴結(jié)或其他器官轉(zhuǎn)移。臨床上多數(shù)SCLC患者以咳嗽、咯血、咳痰、胸痛等體征而被發(fā)現(xiàn)。隨著疾病的進(jìn)展，部分患者還可出現(xiàn)如體重下降、腹瀉便秘等消化系統(tǒng)癥狀之類的全身性疾病。還可見因腫瘤淋巴結(jié)多發(fā)轉(zhuǎn)移壓迫上腔靜脈導(dǎo)致回心血液回流受阻，出現(xiàn)頸靜脈充盈、頸部、面部或軀干上部水腫改變的上腔靜脈綜合征；以及因分泌小分子多肽類及肽類激素繼發(fā)導(dǎo)致5-羥色胺、激肽類、組胺等活化物質(zhì)含量上升，導(dǎo)致血管運(yùn)動(dòng)障礙、出現(xiàn)胃腸癥狀或骨關(guān)節(jié)癥狀等類癌綜合征表現(xiàn)。

在本組病例中有46例患者是因咳嗽.咳痰、咯血等呼吸道相關(guān)癥狀入院，有3例無明顯癥狀而經(jīng)單位體檢發(fā)現(xiàn)，還有2例患者因聲嘶發(fā)現(xiàn)。SCLC患者胸痛、胸悶、咳嗽主要與腫塊對(duì)氣管及周圍組織阻塞或受壓有關(guān)，常呈腔外生長，支氣管閉塞少見，少數(shù)患者還可伴發(fā)熱[8]。SCLC患者的治療方案通常是放化療綜合治療，再結(jié)合放療；最常見的化療方案為依托泊苷和順鉑聯(lián)合治療[9-10]，目前也有學(xué)者提出一線盡早使用免疫治療SCLC[11]。聯(lián)合放療可延長生存率，可提高5年生存率10～15%[12-13]。

3.2 CT表現(xiàn)本組63例中納入者均為中央型SCLC。典型的中央型SCLC可出現(xiàn)肺門腫塊伴肺門及縱隔多發(fā)腫大淋巴結(jié)，呈“冰凍縱隔、冰凍肺門”改變，本組58例患者均出現(xiàn)典型征象。這是由于SCLC主要由于小細(xì)胞構(gòu)成，其細(xì)胞質(zhì)較少且細(xì)胞之間堆積緊密，其為黏膜下生長，以向管腔外生長為主，容易沿著相鄰氣管及血管長軸生長，再加之其增生活躍的特性，容易較密實(shí)地堆積在一起，這也造成該病形成“見縫就鉆”的特性，各種細(xì)胞間隙容易侵及，腫大淋巴結(jié)及小細(xì)胞之間緊密堆積，互相融合，從而導(dǎo)致縱隔及肺門呈團(tuán)塊樣、融合表現(xiàn)。由于SCLC容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而該病淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后容易侵襲周邊的脂肪間隙及疏松結(jié)締組織之間的微小間隙，故而患者的縱隔及肺門易于較其他類型的肺癌緊密填充。SCLC另一個(gè)較為常見的征象為“血管包埋征”，這是由于盡管SCLC的侵襲性高，但其破壞力相對(duì)不強(qiáng)，雖然早期能把周邊的脂肪間隙及結(jié)締組織的間隙填充，但由于血管壁的相對(duì)支氣管壁完整性更好，且血管壁較氣管壁更柔軟，受壓擠壓更容易變窄，但癌細(xì)胞無法突破血管壁，因此血管常見受壓，四周被包繞形成“血管包埋征”而無法形成血管內(nèi)癌栓。這一征象較為常見，但SCLC與其他肺癌不同的一點(diǎn)在于，其他腫塊出現(xiàn)液化壞死后液化壞死區(qū)域一般無明顯強(qiáng)化，而SCLC壞死區(qū)仍可呈輕中度強(qiáng)化，這可能也是由于SCLC一般不能突破血管壁，而是包繞血管，當(dāng)腫塊呈缺乏血供壞死后為小范圍壞死，細(xì)胞質(zhì)少，細(xì)胞密集，故而壞死程度相對(duì)不均勻，較為分散而范圍小[14]。且由于其內(nèi)小血管未被侵犯，極少形成癌栓，因此增強(qiáng)掃描時(shí)其內(nèi)血管仍可見充盈對(duì)比劑，對(duì)周邊腫塊有一定血供，故仍可表現(xiàn)為輕度強(qiáng)化，而其他亞型肺癌中心的液化壞死區(qū)一般無明顯強(qiáng)化。腫塊中心可見鈣化，本組病例中病灶中心出現(xiàn)6例鈣化患者，一般認(rèn)為是由于腫瘤壞死，引起細(xì)胞環(huán)境改變，從而導(dǎo)致胞質(zhì)內(nèi)堿性磷酸酶增多有關(guān)。

其除了上述兩種典型表現(xiàn)，SCLC腫塊可表現(xiàn)為“臘腸樣或鴨蹼樣”，即腫瘤周邊表現(xiàn)較為圓鈍且光滑，呈“臘腸樣”或“鴨蹼樣”突起，因此而得名。這可能是由于細(xì)胞惡性程度高，侵襲力強(qiáng)，生長分裂速度快，內(nèi)聚力強(qiáng)，纖維組織成分稀少，因此腫塊收縮力較弱，不易形成毛刺樣結(jié)構(gòu)，故而容易形成膨脹性生長，CT表現(xiàn)為腫瘤較為粗大，但因其破壞力較鱗癌等小，較少突破支氣管壁，一般僅在支氣管黏膜下浸潤并沿著支氣管軸線生長，與支氣管軸線保持一致，而支氣管黏膜上皮保持完整，黏膜纖毛功能仍正常，整體形似鴨蹼放射狀改變，而由于細(xì)胞之間的生長速度差異小，較為均衡，為各向同性的生長，呈膨脹性生長，故導(dǎo)致腫塊邊界較為圓鈍及光滑，形似臘腸，向周邊突起，而其他亞型肺癌由于含纖維成分較多，且細(xì)胞惡性程度較SCLC小，且細(xì)胞之間生長速度差異大，易于形成多發(fā)毛刺等改變，故此便于區(qū)分。但是少部分病例晚期突破氣管后可造成黏膜破壞，進(jìn)而向氣管腔內(nèi)生長，從而導(dǎo)致相鄰節(jié)段的肺葉不張形成阻塞性肺不張，但SCLC侵入支氣管壁后主要以侵襲組織間隙為主，故多數(shù)情況下阻塞性肺不張及阻塞性肺炎不重，除非支氣管壁被突破。當(dāng)患者出現(xiàn)心包積液及胸腔積液時(shí)，提示心包腔或胸膜腔受侵犯可能，本組病例中心包腔積液患者未抽取心包積液進(jìn)行分析；但13例胸腔積液患者中有3例出現(xiàn)明顯胸膜不規(guī)則增厚，可見不同程度胸膜侵犯；有2例患者表現(xiàn)為大量胸腔積液，抽取胸腔積液行實(shí)驗(yàn)室檢查分析胸水中含有癌細(xì)胞，為惡性胸腔積液，文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為并發(fā)胸腔、心包腔積液的SCLC患者惡性程度高于無積液患者。除縱隔及肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移外，SCLC尚可發(fā)生遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，文獻(xiàn)報(bào)道遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移以腦及骨轉(zhuǎn)移最為多見，其余依次為肝、肺內(nèi)及腎上腺轉(zhuǎn)移。本組病例出現(xiàn)16例腦轉(zhuǎn)移，其次為腎上腺、骨轉(zhuǎn)移，發(fā)生率與文獻(xiàn)報(bào)道相似。

與其他亞型肺癌易出現(xiàn)空洞壞死不同，SCLC極少出現(xiàn)空洞，這是由于小細(xì)胞癌體積較小，細(xì)胞密實(shí)，細(xì)胞質(zhì)少，細(xì)胞若發(fā)生壞死面積較小，且由于小細(xì)胞特性其壞死常不徹底，故不容易出現(xiàn)大片中壞死，僅可見小片不均勻分布?jí)乃?，因此發(fā)生空洞者亦較為罕見，不同于大細(xì)胞肺癌大片狀不均勻壞死并空洞形成這一特點(diǎn)。因此SCLC強(qiáng)化時(shí)呈小而散在且壞死不徹底的“沼澤地樣”強(qiáng)化改變[15]。SCLC不易在原發(fā)處生長為較大腫塊，?？梢姺蝺?nèi)出現(xiàn)較小原發(fā)腫塊影，而肺門及縱隔大范圍淋巴結(jié)腫大，有學(xué)者稱之為“娘小崽大”樣改變，這可能是由于肺內(nèi)占位是由肺循環(huán)供血，而腫塊早期即可沿支氣管血管束旁的淋巴結(jié)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移到縱隔及肺門，而該處病灶為體循環(huán)供血，營養(yǎng)物質(zhì)供給更為充足，加之其細(xì)胞生長較快的特性，使得肺內(nèi)原發(fā)病灶生長的速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)慢于縱隔及肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的速度[16]。本研究為回顧性分析，由于樣本量較少，可能結(jié)果存在一定的偏倚；本次入選的病例缺乏周圍型SCLC，故分析的為中央型SCLC，未能對(duì)周圍型SCLC進(jìn)行進(jìn)一步分析，若需進(jìn)一步研究，還需加大病例數(shù)在進(jìn)行綜合分析。

3.3 鑒別診斷SCLC的CT表現(xiàn)復(fù)雜，且部分患者不易與肺結(jié)節(jié)病、結(jié)核球、肺周圍型肺癌等疾病區(qū)分，易造成誤診，因此需結(jié)合其臨床特點(diǎn)及影像特點(diǎn)仔細(xì)甄別。(1)周圍型肺癌：多好發(fā)于男性，抽煙為該病的主要誘因，周圍型肺癌及SCLC患者中均為中央型多見，但前者液化壞死更易出現(xiàn)，增強(qiáng)后通常呈明顯不均勻強(qiáng)化，壞死較為徹底，液化區(qū)一般無明顯強(qiáng)化，壞死后的組織可通過鄰近的結(jié)構(gòu)排出形成空洞，而SCLC很少出現(xiàn)空洞；周圍型肺癌患者縱隔可出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多發(fā)生在晚期，與SCLC的早期便可出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不同，且SCLC壞死區(qū)可見強(qiáng)化，這可能與其有血管穿行對(duì)腫瘤供血有關(guān)。若對(duì)于早期肺癌患者，兩者CT征象區(qū)別有時(shí)不太明顯，影像表現(xiàn)常有重疊，可結(jié)合臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查綜合分析，以鑒別診斷。(2)淋巴結(jié)結(jié)核：該病常見一側(cè)淋巴結(jié)腫大，最多見右側(cè)氣管旁淋巴結(jié)腫大，其次為隆突下淋巴結(jié)；增強(qiáng)掃描成環(huán)形強(qiáng)化，肺內(nèi)可見多發(fā)新舊不一病灶，臨床常見午后潮熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，增強(qiáng)掃描淋巴結(jié)可呈環(huán)形強(qiáng)化與SCLC鑒別。(3)淋巴瘤：青年或青少年多見，淋巴瘤常涉及兩側(cè)氣管旁及肺門的多數(shù)淋巴結(jié)，以氣管旁淋巴結(jié)為主，晚期才侵犯縱隔及肺部淋巴結(jié)組織，多發(fā)腫大的淋巴結(jié)分布以前中縱隔及支氣管旁組最為常見，其次是(支)氣管組和隆突下組[17]；可融合成團(tuán)，亦可分散存在，雖可中心密度減低，但不出現(xiàn)周邊強(qiáng)化；呈輕度強(qiáng)化，腫塊較大時(shí)可出現(xiàn)液化壞死，肺內(nèi)浸潤灶少見，且常伴其他部位的淋巴結(jié)腫大及肝脾腫大，與SCLC不同。(4)肺結(jié)節(jié)?。涸摬∫?0～40歲年輕女性居多，臨床表現(xiàn)輕微，病變進(jìn)展較為緩慢，部分患者甚至無明顯體征，常由體檢發(fā)現(xiàn)?；颊呖勺杂?；常伴縱隔淋巴結(jié)腫大，以雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大為主，氣管旁淋巴結(jié)不腫大或腫大不明顯[18]。與小細(xì)胞肺癌患者進(jìn)展明顯不同，多數(shù)SCLC發(fā)現(xiàn)后已為疾病晚期。

SCLC由于其惡性程度高，發(fā)生轉(zhuǎn)移早，綜合其CT上早期多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腫塊呈“臘腸樣”或“鴨蹼樣”改變、出現(xiàn)“冰凍縱隔或冰凍肺門”，極少出現(xiàn)空洞、其液化壞死區(qū)域尚能發(fā)生輕度強(qiáng)化等特點(diǎn)，若為晚期患者，結(jié)合臨床出現(xiàn)的上腔靜脈綜合征或副腫瘤綜合征等繼發(fā)改變能提示SCLC的可能，若發(fā)生不典型表現(xiàn)，尚需進(jìn)行穿刺行病理活檢以明確診斷。