高分辨MRI3D黑血技術(shù)和CT血管造影對頸動脈狹窄患者斑塊特性診斷價值比較

劉常利 王少斌 張 軍,*

1.內(nèi)蒙古包鋼醫(yī)院影像科 (內(nèi)蒙古 包頭 014010)

2.內(nèi)蒙古包鋼醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 (內(nèi)蒙古 包頭 014010)

頸動脈粥樣硬化是缺血性腦卒中發(fā)病的高危因素，臨床報道顯示，約30%～50%的缺血性腦卒中由頸動脈狹窄、破裂等病變引起，頸動脈狹窄程度和穩(wěn)定性是缺血型腦卒中事件的關(guān)鍵因素[1]。因此，監(jiān)測頸動脈狹窄程度及斑塊性質(zhì)對缺血性腦卒中的預(yù)測具有重要意義。數(shù)字減影血管造影(DSA)是診斷血管疾病的金標準，但由于DSA的有創(chuàng)性，臨床應(yīng)用受到局限。目前，臨床主要采用超聲進行早期病變的篩查，但其對輕度狹窄患者漏診率較高[2]。CT血管造影(CTA)檢查頸動脈病變具有視野廣、分辨率高等多種優(yōu)勢，但其對潰瘍斑塊診斷的靈敏度較低[3-4]。近年來研究顯示[5-6]，高分辨磁共振成像(MRI)3D黑血技術(shù)在頸動脈狹窄程度和穩(wěn)定性的識別和評估中逐漸凸顯出優(yōu)勢，對動脈粥樣硬化斑塊的負荷和成分特征能夠更清晰的進行觀察。目前，臨床關(guān)于高分辨率MRI 3D黑血技術(shù)與CTA對頸動脈狹窄患者斑塊特性診斷價值的對比報道尚少。鑒于此，本研究通過對本院收治的68例臨床擬診為頸動脈狹窄伴斑塊患者為研究對象，對比高分辨率MRI 3D黑血技術(shù)與CTA在頸動脈狹窄患者斑塊特性中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2020年1月至2020年12月期間本院收治的68例臨床擬診為頸動脈狹窄伴斑塊患者，其中男44例、女24例，年齡31～80歲，平均(69.37±10.21)歲，合并癥：高血壓35例，糖尿病16例，高脂血癥15例，短暫性腦缺血發(fā)作28例，腔隙性腦梗死48例，大面積腦梗死11例。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準同意。

納入標準：所有患者均臨床擬診為頸動脈狹窄患者，且經(jīng)彩色多普勒超聲檢查明確單側(cè)或雙側(cè)存在頸動脈伴斑塊，或管壁最大厚度＞1.5 mm[7]；均接受高分辨率MRI 3D黑血及CTA檢查，且兩項檢查間隔不足1個月；均接受DSA檢查獲得明確診斷；簽署知情同意書。

排除標準：不配合檢查者；有MRI檢查禁忌癥者；頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)史者；腦動脈或頸動脈介入治療史者；頸部放射治療史者；合并心律失常、心房顫動等可能誘發(fā)心源性腦卒中的疾病者；先天性頸動脈解剖變異者；造影劑過敏者。

1.2 CTA檢查方法采用GE Bright speed 16層螺旋CT掃描。仰臥位，保持下頜支與水平面垂直，頸部側(cè)位定位片中確認掃描范圍：頸第6～7錐體向上至顱底。(1)常規(guī)螺旋CT平掃，120kV，180 mA，層厚5mm，無重建間隔。(2)螺旋CT增強掃描，120kV，280mA，矩陣512×512。(3)靜脈注射碘海醇80～100mL，注射速度3.0mL/s，注射完畢后延遲15s，行頸動脈CTA掃描。圖像傳至后處理ADW4.3工作站，進行容積再現(xiàn)、多平面重組、曲面重組、表面遮掩法等多角度分析頸動脈狹窄或斑塊情況。

1.3 高分辨率MRI 3D黑血檢查方法采用Philips Intera Achieva 3.0 TX超導(dǎo)磁共振掃描儀，8通道頸動脈相控陣表面線圈。掃描范圍：時間飛躍法(TOF)獲取頸動脈分叉位置，覆蓋分叉點上下2 cm為掃描范圍。掃描參數(shù)：在掃描范圍內(nèi)，采用運動致敏驅(qū)動平衡改良技術(shù)(iMSDE)序列冠狀位掃描，反轉(zhuǎn)角6°，TR 9.2 ms，TE4.3ms，回波鏈長度(ETL) 12，激勵次數(shù)(NEX) 1，精準頻率反轉(zhuǎn)恢復(fù)技術(shù)(SPAIR)脂肪抑制，覆蓋長度15cm，矩陣尺度512×512，最小分辨率0.28mm×0.28mm。以感興趣區(qū)為參考，與重建圖像對應(yīng)層相差0.1mm，圖像傳輸至后處理工作站(GE Healthcare，Milwaukee)，對原始圖像進行標準軸位重建。

1.4 圖像分析MRI、CTA圖像均由2名高年資有豐富血管疾病診斷經(jīng)驗的影像科醫(yī)師行獨立雙盲判讀，意見不同時，增加第三個高年資閱片人，通過討論達成一致意見。圖像質(zhì)量評價[8]：Ⅰ級：動脈內(nèi)壁和外壁無法判斷；Ⅱ級：動脈管壁結(jié)構(gòu)可見，但邊界部分不清；Ⅲ級：動脈壁結(jié)構(gòu)清晰，但局部不清；Ⅳ級：動脈壁結(jié)構(gòu)和輪廓均清晰可辨；圖像質(zhì)量≤2分者剔除。評價范圍為頸動脈分叉處±5 cm，選取最狹窄處評價。

1.5 評價指標(1)定量指標測量：確定頸動脈分叉層面及其上下兩個層面，將兩種成像圖像與DSA進行匹配、校準，定量測量管腔面積、管壁面積、管壁外界面積。(2)狹窄率計算：血管狹窄率根據(jù)北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除實驗(NASCET)標準[9]評估，即(狹窄遠端正常血管直徑-狹窄處最窄直徑)/狹窄遠端正常血管直徑×100%。(3)潰瘍斑塊[10]：高分辨率MRI 3D黑血顯示斑塊表面連續(xù)性中斷，且凹陷處最大徑超過1 mm；CTA顯示對比劑擴散至脈管外，進入斑塊組織周圍，容積再現(xiàn)(VR)像上呈龕影；DSA顯示血管內(nèi)壁有明確突起或龕影。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析將SPSS 13.0軟件用以檢驗統(tǒng)計學(xué)差異，分別以“”表示符合正態(tài)分布的計量資料，并進行t檢驗，用例數(shù)或“%”表示計數(shù)資料，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 金標準檢查結(jié)果以DSA為金標準，68例患者中，10例單側(cè)病變，58例雙側(cè)病變，3支因高分辨率MRI 3D黑血檢查圖像質(zhì)量≤2分予以剔除，共納入123支頸動脈病變。

2.2 高分辨率MRI 3D黑血與CTA定量測量結(jié)果高分辨率MRI 3D黑血測量的管腔面積、管壁面積及管壁外界面積與CTA比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 高分辨率MRI 3D黑血與CTA定量測量結(jié)果(n=123，mm2)

2.3 高分辨率MRI 3D黑血與CTA對血管狹窄的診斷高分辨率MRI 3D黑血、CTA測量管腔狹窄率分別為(65.70±12.10)%、(65.34±11.47)%，兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.905，P＞0.05)；DSA測量管腔狹窄率為(66.10±9.24)%，Pearson相關(guān)性分析顯示高分辨率MRI 3D黑血、CTA與DSA測量管腔狹窄率呈正相關(guān)(r=0.961、0.952，P＜0.001)。以DSA為金標準，根據(jù)NASCET標準高分辨率MRI 3D黑血檢查對血管狹窄＞70%的靈敏度為93.88%(46/49)、特異度為100.00%(74/74)、約登指數(shù)為0.939；CTA的靈敏度為91.83%(45/49)、特異度為93.24%(69/74)、約登指數(shù)為0.851，見表2。

表2 高分辨率MRI 3D黑血與CTA對血管狹窄＞70%的診斷

2.4 高分辨率MRI 3D黑血與CTA對潰瘍斑塊的診斷高分辨率MRI 3D黑血檢出潰瘍斑塊38個，CTA檢出潰瘍斑塊35個，DSA檢出33個。以DSA為金標準，高分辨率MRI 3D黑血診斷潰瘍斑塊的靈敏度、特異度和約登指數(shù)分別為100.00%(33/33)、91.44%(85/90)、0.914，CTA診斷潰瘍斑塊的靈敏度、特異度和約登指數(shù)分別為78.79%(26/33)、90.00%(81/90)、0.688，見表3。

表3 高分辨率MRI 3D黑血與CTA對潰瘍斑塊的診斷

2.5 典型病例

圖1 A MRI橫斷面增強掃描示右側(cè)頸內(nèi)動脈起始處斑塊，脂質(zhì)核心，完整纖維相；圖1B MRI冠狀面增強掃描示右側(cè)頸內(nèi)動脈起始處斑塊；圖1C CTA示右側(cè)頸內(nèi)動脈起始處斑塊；圖1D MRI黑血序列掃描橫斷面示右側(cè)頸內(nèi)動脈起始處斑塊；圖1E MRI黑血序列掃描橫斷面示右側(cè)頸內(nèi)動脈出血性斑塊。

3 討論

隨著我國老齡化加劇，心腦血管疾病尤其是缺血性腦血管疾病發(fā)病率逐年升高，已成為威脅人民健康的重要疾病。頸動脈狹窄是引起缺血性腦卒中的主要因素之一。近年來研究顯示[11-12]，頸動脈狹窄＞50%的患者不一定發(fā)生腦缺血事件，而部分患者頸動脈狹窄不足50%卻發(fā)生了腦梗死，證據(jù)提示誘發(fā)腦缺血事件的原因為動脈粥樣硬化斑塊破潰。因此，評估頸動脈粥樣硬化狹窄程度和斑塊性質(zhì)同樣重要。臨床多采用超聲進行頸動脈狹窄和粥樣硬化斑塊進行初步篩查，但靈敏度和特異度仍有待提高[13]。亟需尋找更為有效的無創(chuàng)檢查方法。因此，探討高分辨率MRI 3D黑血技術(shù)對頸動脈粥樣硬化狹窄程度和斑塊性質(zhì)的評估價值有重要意義。

高分辨率MRI應(yīng)用3.0 T高場強磁共振儀和表面相控線圈，其信噪比、分辨率得到提升[14]。本研究應(yīng)用的高分辨率MRI 3D黑血技術(shù)，對血管周圍脂肪的高信號進行了有效抑制；同時該技術(shù)的預(yù)備脈沖能較好的免疫磁場不均勻、信號衰減現(xiàn)象，因此圖像質(zhì)量得到進一步提升，從而更加清晰的顯示斑塊的形態(tài)特征[15]。本研究68例患者共126支病變血管，由于圖像質(zhì)量原因剔除2支，合格率97.62%，圖像質(zhì)量高。

本研究中高分辨率MRI 3D黑血測量與CTA測量的管腔面積、管壁面積及管壁外界面積比較無差異，提示3D黑血技術(shù)應(yīng)用圖像后處理技術(shù)，對血管測量的準確性與CTA相當(dāng)，能夠準確判斷病變血管的內(nèi)外徑。Al-Smadi等[16]將高分辨率MRI 3D黑血技術(shù)用于評估顱內(nèi)大動脈閉塞，發(fā)現(xiàn)其對顱內(nèi)大動脈閉塞的準確性和可靠性高。本研究Pearson相關(guān)性分析顯示，高分辨率MRI 3D黑血、CTA測量的管腔狹窄率與金標準DSA呈強正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為0.961、0.952，高分辨率MRI 3D黑血檢查對血管狹窄＞70%的靈敏度、特異度和約登指數(shù)分別為93.88%、100.00%、0.939，CTA檢查分別為91.83%、93.24%、0.851，提示高分辨率MRI 3D黑血技術(shù)對頸動脈血管狹窄程度有較高的診斷價值，且對重度狹窄不存在漏診情況。本研究有3支頸動脈的狹窄程度被低估，可能由于高分辨率MRI 3D黑血技術(shù)掃描層面少，而參照管徑大，加之搏動偽影，從而導(dǎo)致漏診[17]。

本研究以DSA為“金標準”，高分辨率MRI 3D黑血技術(shù)診斷潰瘍斑塊的靈敏度、特異度和約登指數(shù)分別為100.00%、91.44%、0.914，CTA分別為78.79%、90.00%、0.688，提示高分辨率MRI 3D黑血技術(shù)對潰瘍斑塊有較高的診斷價值，漏診和誤診風(fēng)險較低。高分辨率MRI 3D黑血技術(shù)檢出的38個潰瘍斑塊中有5個為誤診，分析原因可能為斑塊表面鈣化出現(xiàn)低信號而誤判。潰瘍斑塊成分復(fù)雜，高分辨率MRI 3D黑血技術(shù)可獲得高質(zhì)量聲像圖，同時可在任一掃描面上進行觀察和圖像重建，整體觀察斑塊及動脈壁，更易檢出不規(guī)則斑塊和輕微破潰斑塊[18-19]。此外，高分辨率MRI 3D黑血技術(shù)通過抑制管腔血流信號和脂肪信號，獲得動脈管壁的良好信號對比，對斑塊負荷、纖維帽、炎癥等性質(zhì)進行更準確的判斷[20]。

綜上所述，高分辨率MRI 3D黑血技術(shù)與CTA對頸動脈狹窄均有較高的診斷價值，但高分辨率MRI 3D黑血技術(shù)對潰瘍斑塊的診斷價值更高，可作為DSA的輔助檢查手段，為頸動脈狹窄患者斑塊特性的評估提供更可靠的臨床依據(jù)。