多模態(tài)CT掃描成像技術(shù)對(duì)老年急性缺血性腦卒中患者側(cè)支循環(huán)及預(yù)后的評(píng)估價(jià)值＊

阮成偉 梁 琰 李展展 張永強(qiáng) 杜 娟

三門(mén)峽市中心醫(yī)院CT診斷中心(河南 三門(mén)峽 472000)

急性缺血性腦卒中(AIS)發(fā)病率較高，且因有效治療時(shí)間窗較短極易導(dǎo)致患者殘疾和死亡[1]。近年研究證實(shí)，腦動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)狀態(tài)在責(zé)任血管成功再通和缺血腦組織成功再灌注環(huán)節(jié)中及其重要，是否建立有效顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)可影響AIS患者的病灶面積、預(yù)后、復(fù)發(fā)等[2-3]。CT是臨床上診斷腦卒中的常用影像學(xué)檢查方法，CT平掃(NCCT)可區(qū)別腦卒中是缺血性還是出血性卒中，但受制于圖像分辨力，導(dǎo)致其臨床應(yīng)用有一定局限性，而隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，近年來(lái)CT灌注成像(CTP)、CT血管成像(CTA)憑借其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)在AIS診斷、療效評(píng)估及預(yù)后判斷中得到廣泛應(yīng)用[4-5]。目前，臨床上更多選擇將NCCT、CTP和CTA 3種技術(shù)即“一站式多模態(tài)CT”聯(lián)合應(yīng)用。本研究旨在探討多模態(tài)CT掃描成像技術(shù)對(duì)老年AIS患者側(cè)支循環(huán)及預(yù)后的評(píng)估作用，以期為AIS患者臨床治療方案的制定及選擇提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料將2020年8月至2021年8月于我院接受診療的98例AIS患者根據(jù)MRI-DWI檢查結(jié)果及ASPECTS分[6]為側(cè)支循環(huán)良好組(59例)及側(cè)支循環(huán)不良組(39例)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷均符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》[7]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；首次發(fā)病，發(fā)病時(shí)間≤6 h，NIHSS評(píng)分＞6分；單側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段和(或)頸內(nèi)動(dòng)脈血管狹窄；入院獲取完整影像資料；完成3個(gè)月隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：NCCT檢查提示顱內(nèi)出血者；既往存在同側(cè)腦半球中度或重度中風(fēng)史者；大腦中動(dòng)脈自行再通者；CT掃描圖像圖像質(zhì)量差者；無(wú)法完成隨訪者。

1.2 多模態(tài)CT檢查方法使用GE Revolution 256排512層螺旋CT進(jìn)行多模態(tài)CT掃描。NCCT掃描顱底部至顱頂部，連續(xù)掃描獲取25個(gè)圖像。全腦CTP：以眥耳線為基線，從顱底部層面向上10或15 cm為感興趣區(qū)腦組織，以5mL/s的注射速率使用雙筒高壓注射器由肘靜脈注入50mL碘海醇(350 mg I/mL)及20mL生理鹽水，注射對(duì)比劑后延遲5 s開(kāi)始掃描，曝光一次覆蓋范圍10或15 cm，采用搖籃床技術(shù)，連續(xù)對(duì)感興趣區(qū)腦組織進(jìn)行動(dòng)態(tài)灌注掃描，共采集33個(gè)動(dòng)態(tài)容積數(shù)據(jù)。頭頸CTA：CTP掃描完成后間隔10 min采用Neuro-DSA模式進(jìn)行，掃描主動(dòng)脈弓至顱頂部。

1.3 圖像后處理CTP：重建成0.6mm層厚的薄層圖像，傳輸至后處理工作站GE AW4.7，將異常灌注范圍勾畫(huà)為感興趣區(qū)(ROI)，測(cè)得2個(gè)連續(xù)層面的絕對(duì)灌注值，定量分析灌注參數(shù)。多時(shí)相CTA：根據(jù)時(shí)間一密度曲線選取達(dá)到強(qiáng)化峰值的動(dòng)靜脈早、中、晚期和毛細(xì)血管期等薄層灌注圖像，根據(jù)容積數(shù)據(jù)進(jìn)行血管重組，獲取動(dòng)態(tài)CTA圖像。所有數(shù)據(jù)測(cè)量及分析均由2名從事神經(jīng)影像診斷的高年資主治醫(yī)師進(jìn)行，如兩人意見(jiàn)不統(tǒng)一，則經(jīng)商討獲得一致意見(jiàn)。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及觀察指標(biāo)(1)CTP灌注參數(shù)。(2)不同mCTA腦側(cè)支循環(huán)評(píng)分患者梗死核心容積[8]，梗死核心容積定義為局部CBF＜30%。(3)診斷準(zhǔn)確度。(4)神經(jīng)功能及預(yù)后評(píng)估：采用NIHSS量表[9]評(píng)估患者入院時(shí)溶栓治療24 h及2周后的神經(jīng)功能。預(yù)后評(píng)估：28 d內(nèi)死亡率及隨訪3個(gè)月的Rankin修訂量表評(píng)分(mRS)[10]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析，計(jì)量資料用()描述，t、F檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用(%)表示，χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料比較兩組性別、年齡、BMI、合并癥及腦梗死位置比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 臨床資料比較

2.2 CTP灌注參數(shù)比較側(cè)支循環(huán)良好組CBV、CBF、MTT、TTP均大于側(cè)支循環(huán)不良組(P＜0.05)(見(jiàn)表2)。

表2 CTP灌注參數(shù)比較

2.3 梗死核心容積比較mCTA側(cè)支循環(huán)評(píng)分越高，梗死核心容積越小(P＜0.05)(見(jiàn)表3)。

表3 梗死核心容積比較

2.4 檢查結(jié)果比較以MRI-DWI檢查作為診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，其中有78例首次頭顱NCCT檢查即發(fā)現(xiàn)早期腦梗死病灶，診斷準(zhǔn)確度為79.59%(78/98)。90例患者CTP發(fā)現(xiàn)與臨床癥狀相對(duì)應(yīng)的腦灌注異常區(qū)，診斷準(zhǔn)確度為94.84%(90/98)。CTA顯示，病灶側(cè)大血管基本正常20例，病灶側(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄或閉塞30例，病灶側(cè)大腦前動(dòng)脈狹窄或閉塞25例，病灶側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞23例。多模態(tài)CT檢查診斷準(zhǔn)確度94.84%(90/98)高于NCCT檢查診斷準(zhǔn)確度79.59%(78/98)(χ2=6.000，P=0.014)。

2.5 預(yù)后情況比較兩組NIHSS評(píng)分均隨治療時(shí)間延長(zhǎng)逐漸降低(P＜0.05)；溶栓治療24 h和治療2周后，側(cè)支循環(huán)良好組NIHSS評(píng)分低于側(cè)支循環(huán)不良組(P＜0.05)；隨訪3個(gè)月，側(cè)支循環(huán)良好組mRS評(píng)分低于側(cè)支循環(huán)不良組(P＜0.05)(見(jiàn)表4)。

表4 預(yù)后情況比較

3 討論

側(cè)支循環(huán)是缺血性卒中的梗死核心的決定因素，當(dāng)大腦的供血?jiǎng)用}嚴(yán)重狹窄或閉塞時(shí)，各級(jí)側(cè)支循環(huán)會(huì)隨之建立，以維持局部腦血流灌注平衡，實(shí)現(xiàn)缺血區(qū)域的灌注代償[11]。近年研究指出，良好的側(cè)支循環(huán)在顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞后可增加缺血半暗帶血供，延長(zhǎng)腦組織存活時(shí)間，減少梗死灶容積，改善預(yù)后，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[12]。

多模態(tài)CT成像方法中NCCT對(duì)于診斷早期及超早期的AIS患者陽(yáng)性率較低，漏診率較高，CTP可反映卒中患者腦組織血流異常灌注情況，提供血流動(dòng)力學(xué)信息，CTA可明確供血?jiǎng)用}的異常變化，用于判斷閉塞血管、狹窄部位、側(cè)支循環(huán)代償評(píng)價(jià)[13]。腦灌注各參數(shù)中，CBV反映顱腦異常灌注及梗死核心區(qū)，CBF評(píng)估血流動(dòng)力指標(biāo)，TTP反映血流受損情況，MTT反映腦灌注壓，急性腦梗死時(shí)，CTP表現(xiàn)為CBV、CBF、MTT、TTP降低，提示側(cè)支情況較差，在很大程度上發(fā)生大面積腦梗死，腦微循環(huán)功能不佳，患者預(yù)后可能較差[14]。本研究2組患者各腦灌注參數(shù)比較提示盡管存在血流緩慢因素，但側(cè)支循環(huán)良好組仍能維持腦灌注，而側(cè)支循環(huán)不良組血流動(dòng)力學(xué)明顯下降，灌注降低，說(shuō)明側(cè)支循環(huán)代償良好者能維持腦組織血供及具有改善腦血管儲(chǔ)備的能力，反之預(yù)示著血流動(dòng)力學(xué)及灌注壓的不足，提示側(cè)枝循環(huán)代償較差[15]。

圖1 圖1A～圖1D，mCTA顯示右側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞，右側(cè)大腦中動(dòng)脈的供血區(qū)強(qiáng)化延遲，強(qiáng)化程度與對(duì)側(cè)基本相當(dāng)，未見(jiàn)明顯梗死灶，提示右側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)側(cè)枝循環(huán)代償可維持腦基本血流供應(yīng)。圖2 圖2A平掃示右側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)腦實(shí)質(zhì)密度無(wú)明顯減低，灰白質(zhì)邊界尚清；圖2B～圖2F示患側(cè)TTP和MTT延遲，患側(cè)CBF和CBV與健側(cè)相近，提示患側(cè)側(cè)枝循環(huán)形成，代償良好。多模態(tài)CT掃描圖見(jiàn)圖1、圖2。男，59歲，有長(zhǎng)期高血壓、糖尿病病史，左側(cè)肢體無(wú)力。

目前，頭頸部CTA對(duì)于顱內(nèi)及頸部大血管狹窄嚴(yán)重程度評(píng)估準(zhǔn)確性和特異性據(jù)相關(guān)報(bào)道顯示可高達(dá)99%左右[16]。已有研究證實(shí)mCTA與DSA對(duì)側(cè)支循環(huán)的評(píng)估效能一致性良好[17-18]。在本研究中，mCTA側(cè)支循環(huán)評(píng)分越高，梗死核心容積越小，說(shuō)明mCTA對(duì)臨床預(yù)后具有良好預(yù)測(cè)效能。多模式CT僅掃描一次就能得到覆蓋整個(gè)大腦的圖像資料，對(duì)責(zé)任血管的狹窄程度、側(cè)支循環(huán)的開(kāi)放狀況及腦組織的血液灌注情況均能進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，還能較好地判斷梗死體積大小。在本研究中，NCCT對(duì)AIS的診斷準(zhǔn)確度僅為79.59%，而多模態(tài)CT診斷準(zhǔn)確度明顯提高，為94.84%，可見(jiàn)多模態(tài)CT在臨床上具有重要指導(dǎo)作用。此外，本研究亦對(duì)ASI患者的預(yù)后情況進(jìn)行了評(píng)估，發(fā)現(xiàn)隨著治療時(shí)間延長(zhǎng)，患者神經(jīng)功能逐漸好轉(zhuǎn)，而側(cè)支循環(huán)良好組患者預(yù)后情況更好，這與既往研究[19]結(jié)果是一致的，也可表明多模態(tài)CT對(duì)AIS患者側(cè)支循環(huán)狀態(tài)具有良好評(píng)估效果。

綜上所述，對(duì)AIS患者應(yīng)用多模態(tài)CT進(jìn)行側(cè)支循環(huán)狀態(tài)評(píng)估效果良好，有助于腦梗死體積判斷及預(yù)后評(píng)估，對(duì)臨床治療具有重要指導(dǎo)意義。