不典型川崎病患兒Th17 細(xì)胞因子水平與冠狀動(dòng)脈病變的關(guān)系

郭東梅，張文華，周錦云

（天津市第四中心醫(yī)院兒科，天津 300143）

川崎?。╝typical kawasaki disease）是臨床常見(jiàn)的急性血管炎，多發(fā)于嬰幼兒，常見(jiàn)發(fā)熱、結(jié)膜炎、淋巴結(jié)腫大、皮疹等表現(xiàn)，具有自限性特征。調(diào)查指出[1]，川崎病的發(fā)病率約為0.2/萬(wàn)～3.4/萬(wàn)，多數(shù)患兒預(yù)后良好。另有研究指出[2]，在川崎病患兒中約有27%的患者發(fā)病后1 個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈病變，其中不典型川崎病與完全性川崎病患兒冠狀動(dòng)脈病變的發(fā)生率相近，由于前者發(fā)病年齡普遍低于后者，患兒臟腑嬌嫩，造成的危害也更嚴(yán)重。但是目前人們對(duì)于不典型川崎病患兒冠臟動(dòng)脈病變的危險(xiǎn)因素及病變機(jī)理仍缺乏深入的認(rèn)識(shí)。輔助性T 細(xì)胞17（Th17）是一種CD4+輔助性T 細(xì)胞，白介素-17（IL-17）是該細(xì)胞分泌的特征性因子，包含A、B 等分型，在炎癥反應(yīng)、自身免疫性疾病、腫瘤免疫和移植排斥反應(yīng)等中均有重要作用[3]。研究指出[4，5]，Th17 細(xì)胞分泌的IL-17A有很強(qiáng)的促炎作用，可促進(jìn)腫瘤壞死因子-α 及趨化因子等的表達(dá)，進(jìn)而趨化中性粒細(xì)胞與單核細(xì)胞向炎癥部位聚集，介導(dǎo)炎性浸潤(rùn)，造成組織損傷。也有研究指出[6]，在不典型川崎病患兒中Th17 細(xì)胞比例升高，血清IL-17A 水平也高于健康兒童。據(jù)此可以推測(cè)，Th17 細(xì)胞因子很可能參與不典型川崎病的發(fā)生，而冠狀動(dòng)脈病變是血管炎的主要并發(fā)癥，很可能也與該細(xì)胞因子相關(guān)。為驗(yàn)證此推測(cè)，本研究選取102 例不典型川崎病患兒和98 例健康兒童展開(kāi)試驗(yàn)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取天津市第四中心醫(yī)院2019 年1 月-2021 年12 月收治的102 例不典型川崎病患兒作為疾病組，另選取同期接收的98 例健康體檢兒童作為對(duì)照組。疾病組男62 例，女40 例，年齡2 個(gè)月～8 歲，平均年齡（4.25±0.48）歲，體質(zhì)量3.5～32 kg，平均體質(zhì)量（17.52±3.10）kg，發(fā)熱時(shí)間5～9 d，平均發(fā)熱時(shí)間（8.15±1.92）d，臨床癥狀：雙側(cè)眼球結(jié)膜充血96 例、楊梅舌92 例、口腔咽部黏膜彌漫性充血89例、不定形皮疹100 例、指（趾）端改變94 例；對(duì)照組男60 例，女38 例，年齡3 個(gè)月～8 歲，平均年齡（4.20±0.35）歲；體質(zhì)量3.8～30 kg，平均體質(zhì)量（17.26±3.08）kg。兩組性別、年齡及體質(zhì)量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》的原則，患兒家屬已簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①疾病組均為初診患兒，且均確診為不典型川崎病[7]，即：?發(fā)熱時(shí)間≥5 d；?雙側(cè)眼球結(jié)膜充血；?口腔潮紅、楊梅舌、口腔咽部黏膜彌漫性充血；?不定形皮疹；?急性期手足硬性水腫，掌跖及指趾端紅斑，恢復(fù)期甲床皮膚移行處有膜狀脫皮；?急性期非化膿性頸部淋巴結(jié)腫大；同時(shí)符合上述5 項(xiàng)癥狀或4 項(xiàng)癥狀+冠狀動(dòng)脈瘤（或擴(kuò)張）并排除其它疾病即可確診；②對(duì)照組均為健康兒童；③年齡≤8 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其它感染性疾病者，如病毒、葡萄球菌、溶血性鏈球菌等感染；②川崎病發(fā)病前已經(jīng)存在冠狀動(dòng)脈病變者；③有其他可能影響Th17 細(xì)胞因子水平的疾病者，如哮喘、過(guò)敏性鼻炎、系統(tǒng)性硬皮病等；④有其它可能造成冠狀動(dòng)脈病變的原發(fā)疾病者，如重癥肺炎等；⑤有藥物濫用史者。

1.3 方法 Th17 細(xì)胞因子水平檢測(cè)：采用酶聯(lián)免疫法（ELISA）檢測(cè)，其中人血清IL-17A ELISA 檢測(cè)試劑盒購(gòu)自上海酶聯(lián)生物科技有限公司。疾病組均于開(kāi)始治療前空腹抽取肘靜脈血1 ml，對(duì)照組待檢測(cè)標(biāo)本均為體檢時(shí)多余空腹肘靜脈血，3500 r/min 離心分離10 min，離心半徑8 cm。設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)品孔和樣本孔，前者加入不同濃度標(biāo)準(zhǔn)品各50 μl，待檢測(cè)樣本孔加入待檢測(cè)樣本50 μl，標(biāo)準(zhǔn)品孔與樣本孔每孔加入50 μl 生物素，封住反應(yīng)孔，100 r/min 混板，室溫120 min，加入洗滌液，反復(fù)洗板4 次，加底物溶液，室溫避光顯色。終止反應(yīng)后以美國(guó)Awareness Stat Fax 4700 型酶標(biāo)儀測(cè)定各孔450 nm 波長(zhǎng)處的吸光度值，繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線，按曲線方程計(jì)算兩組血清IL-17A 濃度。冠狀動(dòng)脈病變判斷[8]：包括冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張和冠狀動(dòng)脈瘤，其中冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張：冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑增大（年齡≤3 歲者在2.5～4 mm，年齡3～9 歲者在3～4 mm），冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑/主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑在0.16～0.3；冠狀動(dòng)脈瘤：冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑出現(xiàn)近似球形、囊狀、梭形或串珠改變，內(nèi)徑4～8 mm，且冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑/主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑≥0.3，若瘤徑≥8 mm 且冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑/主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑≥0.6 則稱(chēng)為巨大冠狀動(dòng)脈瘤。Th17 細(xì)胞因子水平與冠狀動(dòng)脈病變的關(guān)系分析：疾病組患兒均參照《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[9]中標(biāo)準(zhǔn)治療，另總結(jié)不典型川崎病患兒冠狀動(dòng)脈病變的可能影響因素，包括性別、年齡、體質(zhì)量（kg）、發(fā)熱時(shí)間、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（N）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、血紅蛋白（Hb）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、血鈉、血清C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平、血清IL-17A 水平等，將其作為自變量，除性別男性賦值為1、女性賦值為0 外其余自變量均按照實(shí)測(cè)值賦值（所有指標(biāo)均為治療前檢測(cè)水平），將是否發(fā)生冠狀動(dòng)脈病變作為因變量，分析自變量與因變量的關(guān)系。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄疾病組患兒發(fā)熱時(shí)間、WBC、N、PLT、Hb、ESR、血鈉、CRP 水平；比較疾病組與對(duì)照組血清IL-17A 水平；分析血清IL-17A 水平與疾病組冠狀動(dòng)脈病變的關(guān)系，記錄冠狀動(dòng)脈病變的危險(xiǎn)因素、比值比（OR）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料經(jīng)檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Logistic 多元回歸分析探討血清IL-17A 水平與疾病組冠狀動(dòng)脈病變的關(guān)系；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疾病組與對(duì)照組血清IL-17A 水平比較 疾病組血清IL-17A 水平為（14.89±2.45）ng/L，對(duì)照組為（4.52±0.58）ng/L。疾病組血清IL-17A 水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=40.813，P=0.000）。

2.2 疾病組中冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生與否患兒的一般資料比較 疾病組患兒中共有26 例并發(fā)冠狀動(dòng)脈病變，其中冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張19 例、冠狀動(dòng)脈瘤7 例（有1例為巨大冠狀動(dòng)脈瘤），冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生率為25.49%。發(fā)生冠狀動(dòng)脈病變患兒與未發(fā)生患兒的性別、年齡、體質(zhì)量、發(fā)熱時(shí)間、N、Hb、ESR、血鈉比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；冠狀動(dòng)脈病變者WBC、PLT、ESR、血清CRP 水平、血清IL-17A 水平均高于未發(fā)生病變者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 疾病組中冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生與否患兒的一般資料比較[n（%），±s]

表1 疾病組中冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生與否患兒的一般資料比較[n（%），±s]

2.3 疾病組血清IL-17A 水平與冠狀動(dòng)脈病變的關(guān)系 經(jīng)單因素分析可知，WBC、PLT、ESR、CRP、IL-17A 水平與疾病組冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生均有關(guān)（P＜0.05）；經(jīng)Logistic 多元回歸分析可知，WBC、PLT、ESR、CRP、IL-17A 水平均是疾病組冠狀動(dòng)脈病變的危險(xiǎn)因素（OR=2.415、2.782、2.816、3.649、4.493，P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 疾病組血清IL-17A 水平與冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生的關(guān)系

3 討論

川崎病的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明確，有研究認(rèn)為該病可能與鏈球菌感染有關(guān)[10]，也有研究指出動(dòng)物間致病的耶爾森菌中的假結(jié)核型株感染所致的黏膜皮膚淋巴結(jié)綜合征與該病的臨床癥狀相近[11]，但是目前并未找到確切的證據(jù)。并發(fā)冠狀動(dòng)脈病變是川崎病患兒常見(jiàn)不良預(yù)后的原因，而如何預(yù)防該并發(fā)癥則是困擾兒科醫(yī)務(wù)工作者的難題。本研究中疾病組冠狀動(dòng)脈病變的發(fā)生率為25.49%，與既往Kobayashi J[12]報(bào)道的23.28%接近，但二者均低于張穎等[13]報(bào)道的65.00%，可能與所選對(duì)象的病情、臨床分期、治療方式等有關(guān)。但本研究與上述報(bào)道均證實(shí)不典型川崎病患兒中有冠狀動(dòng)脈病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)積極探討此類(lèi)患兒發(fā)生冠狀動(dòng)脈病變的危險(xiǎn)因素，以指導(dǎo)臨床診治工作。

T 淋巴細(xì)胞功能失調(diào)是血管內(nèi)皮損傷發(fā)生和發(fā)展的關(guān)鍵因素，以活化的CD4+Th 細(xì)胞因子高表達(dá)和CD8+Treg 細(xì)胞因子低表達(dá)為主要表現(xiàn)，可導(dǎo)致細(xì)胞免疫功能高度活化。本研究結(jié)果顯示，不典型川崎病患兒Th17 細(xì)胞因子IL-17A 水平高于健康兒童，可知IL-17A 高表達(dá)可能與不典型川崎病的發(fā)生相關(guān)。Th17 細(xì)胞具有多種生物學(xué)效應(yīng)，在常見(jiàn)的急慢性炎癥疾病和自身免疫性疾病的調(diào)節(jié)軸中均有重要作用。Th17 細(xì)胞主要分泌IL-17A，該因子具有強(qiáng)促炎作用，還可促進(jìn)趨化因子與基質(zhì)金屬蛋白酶的表達(dá)，趨化炎癥因子和炎性細(xì)胞至病變部位，介導(dǎo)組織滲透及血管內(nèi)皮損傷。有研究顯示[14]，川崎病患兒血清IL-17A 水平較健康兒童升高，本研究與該報(bào)道結(jié)果相符。另有報(bào)道指出[15]，IL-17A 可與白介素-1β 和腫瘤壞死因子-α 等常見(jiàn)的促炎癥因子協(xié)同作用，加重炎癥反應(yīng)所致的組織損傷。本研究還發(fā)現(xiàn)，疾病組中冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生者血清IL-17A 水平高于未發(fā)生冠狀動(dòng)脈病變者，且該指標(biāo)是患兒發(fā)生冠狀動(dòng)脈病變的危險(xiǎn)因素。Th17 細(xì)胞分泌的IL-17A 可對(duì)不同靶點(diǎn)細(xì)胞產(chǎn)生作用，誘導(dǎo)各種促炎癥因子的分泌，觸發(fā)炎癥遞質(zhì)合成與釋放，因此該指標(biāo)水平越高，對(duì)冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)皮組織造成炎癥反應(yīng)性損傷的幾率越大，且病變程度越嚴(yán)重。此外，IL-17A 參與慢性炎癥的調(diào)控、冠脈粥樣硬化病變、血栓形成等作用也在國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道中得到證實(shí)[16-18]，該因子含量增高還可加速動(dòng)脈粥樣硬化病變的形成與發(fā)展，驅(qū)動(dòng)粥樣硬化斑塊破裂，在冠狀動(dòng)脈瘤發(fā)生過(guò)程中也有促進(jìn)作用。

本研究還發(fā)現(xiàn)，WBC、PLT、ESR、CRP 水平也與不典型川崎病患兒冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生有關(guān)，且均是其危險(xiǎn)因素，與既往相關(guān)報(bào)道結(jié)果一致[19，20]。川崎病的發(fā)生與血管炎癥免疫反應(yīng)有關(guān)，該病可增加促炎癥細(xì)胞因子的含量，增加WBC 水平，還可誘導(dǎo)PLT活化與黏附，增加PLT 水平，導(dǎo)致ESR 加快，最終引起冠狀動(dòng)脈進(jìn)行性狹窄；且川崎病患兒的病情越嚴(yán)重，上述指標(biāo)的水平越高，冠狀動(dòng)脈受到的炎癥反應(yīng)損傷也越嚴(yán)重，冠狀動(dòng)脈病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也越高。血清CRP 是機(jī)體炎癥反應(yīng)發(fā)生與嚴(yán)重程度的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)，其水平升高意味著機(jī)體對(duì)冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)皮產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)性損傷越重，因此冠狀動(dòng)脈病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高。也有研究顯示[21]，川崎病患兒冠狀動(dòng)脈病變的發(fā)生與WBC 和PLT 水平無(wú)關(guān)，與本研究報(bào)道不一致，可能是因?yàn)橹笜?biāo)檢測(cè)時(shí)刻點(diǎn)不一致、疾病治療方法不同、超聲檢查儀器的靈敏度差異等造成的。

綜上所述，不典型川崎病患兒血清IL-17A 水平偏高，且發(fā)生冠狀動(dòng)脈病變者其水平更高，WBC、PLT、ESR、CRP 與IL-17A 水平均是不典型川崎病患兒發(fā)生冠狀動(dòng)脈病變的危險(xiǎn)因素。在臨床中，應(yīng)當(dāng)監(jiān)控不典型川崎病患兒上述指標(biāo)，并積極采取完善的措施預(yù)防冠狀動(dòng)脈病變的發(fā)生。