教學順序改變（LBL、CBL）對心血管內科教學效果的影響*

曾 莉 陳 建 莊少偉 姜升陽 徐迎輝※

（1.上海中醫(yī)藥大學附屬第七人民醫(yī)院心血管內科，上海 200137；2.上海中醫(yī)藥大學附屬市中西結合醫(yī)院傳統(tǒng)醫(yī)學科，上海 200082）

心血管內科疾病是臨床常見病和多發(fā)病，教學內容也具有復雜、涉及范圍廣泛，醫(yī)療技術和檢測技術更新?lián)Q代較快等特點，在整個內科教學中具有較大比例和非常重要的位置。在教學中常被學生稱為“內科之內”，占據(jù)內科教學的半壁江山。教學過程中學生常常反映內容復雜不好理解和記憶，并且還需要結合很多實際操作，更加重其學習的難度。也有臨床實習帶教教師反映，成績很好的學生，很多并不具有臨床思維，單純是只會知識，“紙上談兵”，不具有臨床應變能力。單純的授課、機械的記憶，無法使學生具有這種臨床思維和相應的判斷能力，而教學的目的確實要培養(yǎng)高素質、復合型的高層次醫(yī)療衛(wèi)生人才。這就需要學生在學習過程中，既要打下堅實的內科基礎、學到豐富的臨床知識，還要掌握臨床實踐和科研方法，具備臨床思維能力。

以授課為基礎的教學模式（LBL）[1]，為教師的課堂教學一般按照教材先后順序講解，從概念、病因病機、辨證論治、臨床進展等循序漸進展開，這種模式以教材和教師為中心，在講授中把知識和結論直接灌輸給學生，其優(yōu)點在于能夠在短時間內系統(tǒng)傳授知識，便于學生記憶。單純的LBL 教學學生學習較為被動，參與度較低，對于知識的理解程度不夠深入，無法與臨床過程相互結合，沒有解決臨床問題的綜合能力，阻礙了學生的創(chuàng)造力。對于教師而言也阻礙了教師教育的創(chuàng)造性和機動空間。以案例為基礎的教學方法（CBL）[2，3]，其特點是根據(jù)教學目標選擇臨床案例，以學生為主體，以教師為主導，讓學生分組分析、思考、討論，提高學生分析問題、解決問題的能力[4，5]。所以目前教學模式，一般是先進行LBL 教學，后進行CBL教學，讓學生有一定的教學基礎后再進行具體問題具體分析[6-9]。興趣是學習的動力，先提出問題之后，讓學生對其有一定的思考之后，再對相關的基礎知識進行講解。學到知識是為了解決臨床問題，而不是機械枯燥地學習基礎，“學而不知其所以然”。因此，本研究將CBL 和LBL 相互結合，并且將順序有序地交換，使學生在臨床實踐中找到問題，而后再進行相應的基礎學習，“學而知其所以然”。提高教育的互動性，使教育擺脫被動灌輸?shù)南拗?，增加親和力，提高學生參與積極性，取得了良好的教學成果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將上海中醫(yī)藥大學2017 級本科臨床專業(yè)學生60 人作為研究對象，隨機分為觀察組和對照組，每組30 人，平均年齡（20.05± 0.63）歲；所用教材、大綱、學時和教學進度一致。2 組學生的性別、基礎課成績差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法 采用葛均波、徐勇健、王辰主編的第9 版《內科學》作為教材。對照組：運用傳統(tǒng)的LBL臨床教學方法，包括課前學生自己獨立預習，課中采用PPT課件反復、詳細講解和提問，課后留作業(yè)，即灌輸式教學。觀察組：（1）采用課前安排和展示典型病例進行CBL教學。以中醫(yī)內科常見病和多發(fā)病為切入點，針對疾病的診斷、鑒別、治療方法、國內外研究進展等方面設置相關問題；課前將病例及相關問題交予學生，要求學生從10 人為一個學習小組，利用教科書、專業(yè)期刊、互聯(lián)網等途徑，通過組內相互協(xié)作查閱資料來解決問題。（2）教師示范問診及相關診療操作，要求學生書寫包含病史、體格檢查、輔助檢查結果、治療反應及必要的病程記錄。（3）教師主持討論，由各組學生代表展示小組研究結果，解答典型病例中涉及的相關問題。相同觀點不再重復，重點討論存在爭議的相關問題，教師可啟發(fā)和引導學生理論聯(lián)系實際；以病例為中心，以學習小組為單位，在學生掌握相應知識后，開展病例分析，由學生設計治療方案。（4）再根據(jù)教科書《內科學》實踐教學大綱，按照望聞問診、類證鑒別、理法方藥、隨癥加減、變證兼證轉歸預后等方面，進行LBL教學教材準備對學生進行系統(tǒng)講解。

1.3 教學評價 本研究的評價由2 個部分組成，分別是學生的滿意度評價、考試成績。成績比較：理論考試和臨床技能操作考試，臨床操作技能、理論知識均根據(jù)學生的考核結果進行判斷，均按100 分制，高分表示臨床操作技能和理論知識掌握均較好；學生對教學方法滿意度比較：以不記名問卷形式調查學生對2種教學法的認同情況（統(tǒng)一發(fā)放、當場收回、100%有效回收），問卷包括：是否增強學習興趣、是否培養(yǎng)科學的推理能力、是否加強分析解決問題的能力、是否增強對知識的理解與掌握、是否有助于基礎聯(lián)系臨床和是否引導發(fā)散思維6 個方面，按照“滿意”和“不滿意”進行評價。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以（）表示，采用2 組獨立樣本t 檢驗分析樣本均數(shù)差異，以х2檢驗比較2 組間構成比差異。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2 組學生考試成績比較 觀察組理論考試成績?yōu)椋?8.33± 4.72）分、實踐技能考試成績?yōu)椋?1.33±3.73）分；對照組的理論考試成績?yōu)椋?2.53± 5.22）分、實踐技能考試成績?yōu)椋?5.18± 2.86）分。觀察組理論成績、實踐技能成績均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2 組學生考試成績比較 （，分）

表1 2 組學生考試成績比較 （，分）

注：與對照組比較，1）P＜0.05。

2.2 對教學方法滿意度比較 對于是否增強學習興趣、是否培養(yǎng)科學的推理能力、是否加強分析解決問題的能力、是否增強對知識的理解與掌握、是否有助于基礎聯(lián)系臨床、是否引導發(fā)散思維這6 點，觀察組的滿意度為93.33%、96.67%、90.00%、96.67%、100.00%、100.00%；對照組的滿意度為80.00%、73.33%、93.33%、86.67%、83.33%、83.33%，觀察組明顯高于對照組，差異具有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表2。

表2 2 組學生對教學方法滿意度比較 [人(%)]

3 討論

隨著醫(yī)療制度的不斷改革，目前需要更加專業(yè)的高素質的醫(yī)學人才，當下教學環(huán)境和醫(yī)療環(huán)境對醫(yī)學教育來說是一個新的發(fā)展契機，也是一項新的挑戰(zhàn)。教育的方向為育人，而醫(yī)學教育則是將學生變?yōu)獒t(yī)生，一種成功的教育模式不單單是要講授書本的知識，更重要的是身份和思維的轉換。以往的醫(yī)學教育是灌輸式的教育，教師講、學生聽，教師缺乏熱情，學生缺乏興趣，課堂教育以教師為中心，學生則被動接受。這種模式對于考試來說可能會有一定的幫助，但是無法提高學生學習的主動性和獨立思考的能力，不利于日后臨床實習工作的轉換。對于教師來說，也缺乏教育的動力，無法更加深入地講解和以醫(yī)生帶教的身份進行帶入教育。

本研究的教育方法力圖從本科生的視角出發(fā)，以臨床技能培訓導向為核心，引導學生將理論知識與臨床實踐相互結合，增加學習興趣，從“要去學”到“想去學”進行思維轉變；從“不知道學什么”到“知道學什么”按學習目的進行培養(yǎng)。研究在心血管教學過程中，將傳統(tǒng)的LBL 和CBL 進行一定順序的轉換，作為傳統(tǒng)教學方式的補充，從學生需求角度出發(fā)，引導學生主動思考，以臨床技能培訓為核心，引導學生將理論知識運用于臨床實踐中，以期盡早培養(yǎng)并提升學生的臨床技能，解決理論知識與實踐能力脫節(jié)的現(xiàn)狀。研究結果也顯示出，觀察組理論成績、實踐技能均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。對于是否增強學習興趣、是否培養(yǎng)科學的推理能力、是否加強分析解決問題的能力、是否增強對知識的理解與掌握、是否有助于基礎聯(lián)系臨床、是否引導發(fā)散思維這6點，觀察組的滿意度明顯高于對照組，差異具有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

綜上所述，本研究通過典型病例為切入點先進行CBL教學，再進行LBL系統(tǒng)學習，對心血管內科理論知識的進一步鞏固、實踐技能點的強化突出，促進學生積極主動思考；縮短心血管內科教學過程中基礎理論與臨床實踐的距離，培養(yǎng)、激發(fā)學生的學習興趣；以期打造從臨床技能實際出發(fā)，適合二、三年級本科學生群體特色，提升臨床學習和實踐技能。本研究得出，在心血管本科教學中應用改變LBL、CBL順序的教學與傳統(tǒng)教學方法相比較，能增強本科學生的學習主動性，提高教學成績，更有助于培養(yǎng)其臨床思維，提高學生對教學的滿意度，本教學方法在本科教學中值得應用，為今后的教學模式改革提供新思路。