回顧性分析重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）人工氣道集束化護(hù)理管理對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的影響

張永麗

云浮市人民醫(yī)院，廣東 云浮 527300

0 引言

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是行機(jī)械通氣治療后的常發(fā)感染性疾病，具體主要指患者在行氣管插管或機(jī)械通氣48h后出現(xiàn)肺炎的情況，臨床癥狀主要可表現(xiàn)為心率加快、呼吸急促，繼而導(dǎo)致患者病情持續(xù)加重。具體分析原因，機(jī)體通氣的實(shí)施會(huì)導(dǎo)致患者上呼吸道原本存在的自主功能的消失，比如自主濕化、加溫、咳嗽的以及過(guò)濾，繼而導(dǎo)致防御力降低，使得氣道黏液難以正常排出，堵塞氣管，誘發(fā)肺不張的問題，最終導(dǎo)致產(chǎn)生肺炎。經(jīng)相關(guān)研究數(shù)據(jù)表明，臨床上接受機(jī)械通氣治療后出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的概率在6%～52%，屬于高發(fā)性感染疾病，若不進(jìn)行及時(shí)性的護(hù)理管理，很有可能加重患者病情，嚴(yán)重者危及生命[1-2]。本次研究在ICU患者進(jìn)行機(jī)械通氣期間選用集束化護(hù)理管理和常規(guī)護(hù)理模式予以護(hù)理，探究?jī)煞N不同護(hù)理管理模式對(duì)ICU患者出現(xiàn)VAP的影響效果，以尋求護(hù)理效果最佳的護(hù)理管理模式，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取某院2016年4月-2018年4月收治的行機(jī)械通氣治療患者參與研究調(diào)查，并將其中的60例隨機(jī)分為研究組（30例）和參照組（30例）。參照組男18例，女12例，年齡25～85歲，平均（62.34±5.97）歲；研究組男17例，女13例，年齡26～87歲，平均（62.38±6.03）歲。兩組患者一般資料對(duì)比，無(wú)明顯差異，不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

參照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理。評(píng)估病情程度（體溫、血壓、呼吸情況等）和危險(xiǎn)因素，保持呼吸道通暢，使血氧飽和度在95%以上，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持和呼吸肌的功能鍛煉等。

研究組進(jìn)行集束化護(hù)理管理：①為患者進(jìn)行科學(xué)的體位引導(dǎo)護(hù)理，尤其合并呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)危重癥患者群體，醫(yī)護(hù)人員必須將其床頭抬高至30°～45°，每1～2h按照30°→45°→半臥位→右側(cè)30°→45°，左、右側(cè)臥使仍抬高床頭30°的方法，保障患者能夠?qū)崟r(shí)轉(zhuǎn)換體位，從而達(dá)到有效預(yù)防VAP 的目的。此角度可方便ICU患者進(jìn)行痰液引流，并有利于食物通過(guò)幽門，減少胃內(nèi)容物潴留，從而有效減少反流及誤吸。②護(hù)理人員需保證ICU患者的口腔衛(wèi)生，每日均使用口腔含漱液進(jìn)行吸引刷牙式口腔護(hù)理，4～6次/d[3]。對(duì)患者進(jìn)行專業(yè)的口腔護(hù)理，醫(yī)護(hù)人員必須明確口咽部呼吸道病原菌下移是引發(fā)VAP的直接原因。所以臨床護(hù)理過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員可按照常規(guī)口腔護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行擦拭清潔的基礎(chǔ)上，加入口腔沖洗，通過(guò)沖洗液持續(xù)循環(huán)流動(dòng)、振蕩、沖擊，將附著在患者口腔黏膜、研部、牙縫中的微生物盡數(shù)洗刷。相關(guān)專業(yè)文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，利用生理鹽水做口腔護(hù)理液，可以有效改善患者口腔環(huán)境，降低VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)生理鹽水也不會(huì)改變患者后墻pH值，避免得口腔潰瘍的情況。③護(hù)理人員需對(duì)手進(jìn)行七步洗手操作后才能接觸ICU患者，接觸前和接觸后都需進(jìn)行洗手操作。也可佩戴無(wú)菌手套行無(wú)菌操作接觸患者，手套用完即丟，不可重復(fù)使用。④負(fù)壓吸引，護(hù)理人員需行小于150mmHg的進(jìn)行聲門下吸引，以便可有效清除聲門下至插管氣囊間的分泌物。選用氣囊測(cè)壓表PRTEX氣囊壓力進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，保持在25～30cmH2O，維持4h/次的監(jiān)測(cè)頻率。一般在吸痰或更換體位、鼻飼前后30min左右需及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。⑤需定時(shí)將集水瓶排空，使其處于環(huán)路最低位，同時(shí)清除管路中的冷凝水，以避免倒流。一次性呼吸機(jī)管路的更換頻率為7d/次。⑥行氣道濕化和吸痰處理，為避免氣管黏膜干燥及分泌物黏稠等現(xiàn)象形成痰栓而導(dǎo)致VAP的發(fā)生，一般選用主動(dòng)加溫濕化器實(shí)行。同時(shí)幫助患者吸痰，但需依據(jù)實(shí)際情況控制吸痰次數(shù)。⑦胃管留置，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)胃液pH酸堿度，留置胃管，每4h回抽胃液，監(jiān)測(cè)胃潴留量，并進(jìn)行胃腸減壓處理[4-5]。針對(duì)患者的鼻胃管護(hù)理必須到位，臨床護(hù)理時(shí)，可按照小孔胃管、幽門下進(jìn)食舉措，降低胃食管反流即VAP發(fā)生率。同時(shí)相關(guān)專業(yè)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)比傳統(tǒng)胃內(nèi)給食，小腸內(nèi)給藥可以提高患者蛋白、熱量攝取效率，并降低胃管反流及VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，所以從小腸給藥入手，增強(qiáng)患者的營(yíng)養(yǎng)支持也是預(yù)防VAP的有力舉措。⑧預(yù)防深靜脈血栓——指導(dǎo)患者保持釋放肢體鍛煉、穿彈力襪或使用抗凝藥物等。⑨對(duì)患者進(jìn)行每日喚醒，評(píng)估留置人工氣道的必要性。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好患者分泌物引流護(hù)理工作，謹(jǐn)防誤吸分泌物進(jìn)入下呼吸道，導(dǎo)致VAP的狀況發(fā)生。為患者進(jìn)行氣管插管時(shí)，采取吸引式氣管導(dǎo)管、沖洗式氣管導(dǎo)管等設(shè)備，便可有效降低甚至預(yù)防VAP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。⑩呼吸裝置管理，呼吸裝置管理方面，沒有創(chuàng)通氣與經(jīng)口氣管插管可有效降低VAP發(fā)生率，所以在呼吸裝置使用過(guò)程，醫(yī)護(hù)人員可適度通過(guò)外接吸引裝置，采取連續(xù)吸引氣管導(dǎo)管尖端分泌物，來(lái)防止呼吸道分泌物進(jìn)入導(dǎo)管中，從而起到有效預(yù)防VAP的效果。此外，關(guān)注患者氣道濕化情況，醫(yī)護(hù)人員必須關(guān)注患者氣道濕化情況，明確氣道濕化到位是保持患者呼吸道水分、上皮細(xì)胞生理功能的基本條件。所以臨床護(hù)理期間，人工氣道建立往往會(huì)導(dǎo)致呼吸道加濕、過(guò)濾細(xì)菌的功能受損，有人員必須科學(xué)使用熱——濕轉(zhuǎn)換器，保障氣體以溫?zé)?、濕化形式進(jìn)入患者氣道，將附著在其呼吸道上的細(xì)菌、病毒做吸附、過(guò)濾，最終達(dá)到減低甚至預(yù)防VAP的目的。目前常用濕化液主要是以蒸餾水、0.46%鹽水體現(xiàn)，若患者分泌物多且黏稠，可采取無(wú)菌蒸餾水做濕化液，以此來(lái)起到預(yù)防VAP的效果。

1.3 觀察標(biāo)準(zhǔn)

參照《呼吸機(jī)相關(guān)肺炎和醫(yī)療相關(guān)肺炎的診療指南》制定標(biāo)準(zhǔn)：①護(hù)理情況：機(jī)械通氣治療及住院時(shí)間；②滿意度（自制問卷調(diào)查）：依照ICU患者的護(hù)理效果評(píng)估：非常滿意、基本滿意、不滿意?？偡?00分，其中非常滿意評(píng)分最高，90分以上，滿意中等，評(píng)分介于65～90分，不滿意最低，評(píng)分低于65分。護(hù)理滿意度=非常滿意率+滿意率；③VAP發(fā)生率：發(fā)生VAP例數(shù)/使用呼吸機(jī)總?cè)諗?shù)；④炎性指標(biāo)包括C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）以及白細(xì)胞（WBC），其中CRP和PCT采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測(cè)，WBC采用Sysmex XN-1000型血液細(xì)胞分析儀檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

利用SPSS 18.0軟件分析、處理，用t、χ2檢驗(yàn)計(jì)量資料（）與計(jì)數(shù)資料（%），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理情況比較

ICU患者護(hù)理期間，研究組住院和機(jī)械通氣治療時(shí)間均比參照組短，差異顯著具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者護(hù)理情況比較（，d）

表1 兩組患者護(hù)理情況比較（，d）

2.2 兩組患者滿意度比較

ICU患者護(hù)理期間，研究組總滿意度高于參照組，差異顯著具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001），見表2。

表2 兩組患者滿意度比較[n（%）]

2.3 兩組患者VAP發(fā)生率比較

研究組和參照組出現(xiàn)呼吸相關(guān)性肺炎的情況如下。VAP發(fā)生率：研究組（1/30）3.33%；參照組（6/30）20.00%，差異顯著具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.484，P=0.000）。

2.4 炎性指標(biāo)水平改善情況比較

護(hù)理干預(yù)前，C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）以及白細(xì)胞（WBC）水平組間比較，無(wú)顯著差異（P＞0.05）；護(hù)理干預(yù)后，CRP、PCT以及WBC水平均降低，觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者炎性指標(biāo)水平改善情況比較（）

表3 兩組患者炎性指標(biāo)水平改善情況比較（）

3 討論

行機(jī)械通氣治療的ICU患者在治療和拔管后的48h內(nèi)發(fā)生VAP的最大概率是接受治療患者人數(shù)的50%左右，屬于發(fā)病率較高的并發(fā)癥之一。體而言，實(shí)施機(jī)械通氣或?qū)嵤夤懿骞軙?huì)導(dǎo)致患者的呼吸道生理功能被改變，繼而降低了氣道的防御能力，且治療過(guò)程中使用鎮(zhèn)靜藥物會(huì)導(dǎo)致患者氣道纖毛清除和咳嗽反應(yīng)機(jī)制進(jìn)一步降低，最終導(dǎo)致排液無(wú)法正常排出，誘發(fā)產(chǎn)生炎癥。在對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎實(shí)施治療，其關(guān)鍵之處在于有效促進(jìn)痰液排出。臨床上一般針對(duì)此類并發(fā)癥最好的預(yù)防手段便是行有效的護(hù)理管理模式，在此基礎(chǔ)上加強(qiáng)人工氣道管理，積極改善和提高ICU患者的臨床療效。本次研究主要選用常規(guī)護(hù)理模式和集束化護(hù)理管理對(duì)接受機(jī)械通氣治療的ICU患者實(shí)行相應(yīng)護(hù)理措施。通過(guò)集束化護(hù)理管理可有效降低VAP發(fā)生率，縮短機(jī)械通氣和住院時(shí)間，提高ICU患者的舒適度和滿意度，提升生存質(zhì)量，積極促進(jìn)病情轉(zhuǎn)歸[6]。本次研究將人工氣道集束化護(hù)理管理和常規(guī)護(hù)理模式在ICU患者中的臨床效果進(jìn)行對(duì)比，依據(jù)結(jié)果可知，研究組和參照組在行機(jī)械通氣治療時(shí)分別選用常規(guī)護(hù)理和集束化護(hù)理后出現(xiàn)呼吸相關(guān)性肺炎的情況比較，治療期間，研究組和參照組出現(xiàn)呼吸相關(guān)性肺炎的情況如下。VAP發(fā)生率：研究組（1/30）3.33%；參照組（6/30）20.00%，差異顯著具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.484，P=0.000）；ICU患者在接受兩種不同護(hù)理模式后的住院時(shí)間和機(jī)械通氣治療時(shí)間比較。護(hù)理期間，兩項(xiàng)時(shí)間均較短的一組研究組，參照組的康復(fù)速度較慢，兩組的時(shí)間指標(biāo)具有對(duì)比意義；兩組ICU患者治療期間實(shí)行相應(yīng)護(hù)理后對(duì)護(hù)理效果的滿意度比較，經(jīng)比對(duì)發(fā)現(xiàn)，總滿意度更高的是研究組，參照組的非常滿意及基本滿意度均低于研究組，兩組的滿意度具有對(duì)比價(jià)值及統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，ICU患者在機(jī)械通氣治療期間實(shí)行集束化護(hù)理管理，可明顯改善ICU患者的臨床療效，縮短預(yù)后恢復(fù)時(shí)間的同時(shí)還能降低VAP發(fā)生率，且具有臨床價(jià)值。