氨溴索灌洗對(duì)肺炎合并呼吸衰竭炎癥指標(biāo)的影響

高文 鄭小紅

作為老年常見(jiàn)病，肺炎多由細(xì)菌、病毒感染所致，起病較急、病情進(jìn)展速度快，一旦感染，將會(huì)累及到多個(gè)器官，患者多表現(xiàn)為不同程度的咳嗽、頭痛、咽痛等，如治療不及時(shí)或治療方式不當(dāng)，輕則會(huì)誘發(fā)呼吸困難、引起并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者死亡[1]。研究發(fā)現(xiàn)，老年肺炎患者病程長(zhǎng)，需要長(zhǎng)時(shí)間臥床治療，再加上合并基礎(chǔ)疾病多，粘稠痰液無(wú)法順利排出，容易引起氣道阻塞，導(dǎo)致呼吸衰竭的發(fā)生。數(shù)據(jù)顯示老年肺炎合并呼衰發(fā)病率高達(dá)35%～70%，不僅為臨床治療增加了一定的難度，而且預(yù)后差[2]。目前，臨床針對(duì)肺炎合并呼衰治療多以抗感染、機(jī)械通氣等為主，盡管能夠?qū)ΠY狀起到一定的緩解作用，但療效達(dá)不到預(yù)期。近年來(lái)支氣管肺泡灌洗在肺炎合并呼衰治療中得以應(yīng)用，其能夠?qū)獾婪置谖镆约把装Y因子迅速清除，對(duì)通氣功能具有一定的改善作用，以氨溴索作為灌洗液，可將痰液中的多糖纖維裂解，減少漿液性分泌量，刺激咳嗽反射，促進(jìn)排痰，解除痙攣，促進(jìn)患者癥狀改善。此次研究引入氨溴索灌洗方案，為探究其臨床有效性，收集于2020 年5 月—2021 年5 月期間本院老年肺炎并呼衰病例140 例進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

140 例收治病例來(lái)源于2020 年5 月—2021 年5 月，確診為老年肺炎合并呼衰，按照1～140 發(fā)放數(shù)字卡片，單號(hào)為觀察組，雙號(hào)為對(duì)照組，各70 例。觀察組：男女比例為38 ∶32，年齡為62～85 歲，平均年齡（68.63±5.32）歲，發(fā)病時(shí)間為2～10 d，平均時(shí)間（5.38±1.24）d。對(duì)照組：男女比例為37 ∶33，年齡為61～87 歲，平均年齡（68.53±5.39）歲，發(fā)病時(shí)間為2～9 d，平均時(shí)間（5.34±1.28）d。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）胸部X 線、CT 診斷符合肺炎并呼衰標(biāo)準(zhǔn)[3-4]。（2）已經(jīng)就研究事項(xiàng)向患者一一解釋說(shuō)明，家屬及患者均了解，自愿加入，研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)許可。（3）可與醫(yī)師建立正常溝通關(guān)系，能做到基本的配合，可順利完成實(shí)驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）累及到患者重要臟器，肝腎功能明顯異?；蚴軗p。（2）存在意識(shí)模糊或神志不清、精神障礙者。（3）合并其他類(lèi)型呼吸系統(tǒng)疾病者。（4）對(duì)治療方案不耐受或有相關(guān)藥物過(guò)敏史。（5）血常規(guī)檢查有明顯異常。（6）合并心肌梗死、腦梗死患者。（7）不配合研究或中途退出者。

1.3 方法

對(duì)照組：按照常規(guī)流程進(jìn)行治療，包括止咳平喘、抗感染等，糾正水電解質(zhì)紊亂，將酸堿平衡調(diào)整為適宜狀態(tài)，加強(qiáng)對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)支持，實(shí)施機(jī)械通氣治療。采取肺保護(hù)性通氣策略，設(shè)置小潮氣量為6～8 mL/kg，平臺(tái)壓不得高于35 cmH2O。觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用經(jīng)纖維支氣管鏡鹽酸氨溴索灌洗治療。插管前6 h 禁食。選擇國(guó)產(chǎn)澳華纖維支氣管鏡（產(chǎn)地：上海，廠家：上海三崴醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號(hào)：ABF-5），先對(duì)患者予以2%碳酸利多卡因[湖北天圣藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20044225，規(guī)格：10 mL ∶173 mg（以利多卡因計(jì)算）]霧化，行局部麻醉，對(duì)患者生命體征予以持續(xù)監(jiān)測(cè)，經(jīng)鼻將支氣管鏡導(dǎo)入，將氣道分泌物吸出，在96 mL 生理鹽水中溶入90 mg 鹽酸氨溴索（山東羅欣藥業(yè)集團(tuán)恒欣藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010424，規(guī)格：4 mL ∶30 mg）注射液，混合均勻后將藥液加溫，以37℃為宜。經(jīng)電子支氣管鏡將藥液注入肺部實(shí)施肺泡灌洗，每次灌洗量控制在15 mL，兩側(cè)肺葉各進(jìn)行50 mL 灌注。灌洗頻次依據(jù)患者血?dú)庵笜?biāo)決定，一般為1 次/2 d。兩組均治療1 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

進(jìn)行為期1 個(gè)月的隨訪，準(zhǔn)確填寫(xiě)患者各項(xiàng)治療信息，比較恢復(fù)效果，分別于治療前及治療后1 個(gè)月進(jìn)行炎癥因子水平、血?dú)庵笜?biāo)檢測(cè)，以了解患者癥狀改善程度，期間應(yīng)密切關(guān)注患者有無(wú)不良反應(yīng)，判斷類(lèi)型，準(zhǔn)確記錄。（1）檢測(cè)時(shí)間為治療前及治療后1 個(gè)月，均為清晨空腹采血，以4 mL 為宜，保存于抗凝管，離心處理設(shè)置速率為3 000 r/min，共進(jìn)行15 min 離心處理，離心半徑10 cm。血清降鈣素原（procalcitonin，PCT）、C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）分別應(yīng)用放射免疫法、ELISA 法檢測(cè)。（2）血?dú)庵笜?biāo)采用康立血?dú)夥治鰞x（產(chǎn)地：深圳，廠家：山東博科生物產(chǎn)業(yè)有限公司，型號(hào)：BG-800A）檢測(cè)。（3）療效標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)過(guò)治療臨床癥狀消失，X 線檢查顯示病灶吸收為顯效；經(jīng)治療呼吸困難、咳嗽等癥狀得到改善，病灶吸收50%以上表示有效；各項(xiàng)癥狀治療后未見(jiàn)明顯變化或有加重傾向?yàn)闊o(wú)效。顯效與有效之和所占的百分比為總有效率[5]。（4）不良反應(yīng)類(lèi)型包括感染、心率加快、嘔吐、皮疹。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)的組間比較采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05 則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組PCT、CRP 水平比較

檢測(cè)PCT、CRP 炎癥因子水平，治療前兩組經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），組間差異比較觀察組降低明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體見(jiàn)表1。

表1 兩組PCT、CRP 水平比較（mg/L，）

表1 兩組PCT、CRP 水平比較（mg/L，）

2.2 兩組血?dú)庵笜?biāo)比較

組間對(duì)比結(jié)果顯示治療前PaCO2、PaO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后觀察組較對(duì)照組改善明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；組內(nèi)對(duì)比治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體見(jiàn)表2。

表2 兩組血?dú)庵笜?biāo)比較（mmHg，）

表2 兩組血?dú)庵笜?biāo)比較（mmHg，）

2.3 兩組總有效率比較

總有效率觀察組vs.對(duì)照組為94.29%vs.71.43%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.874，P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組總有效率比較[例（%）]

2.4 兩組不良反應(yīng)比較

兩組均有不良反應(yīng)病例，觀察組少于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組不良反應(yīng)比較[例（%）]

3 討論

肺炎是老年呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)病，隨著年齡的增長(zhǎng)，老年機(jī)體老化，呼吸系統(tǒng)解剖功能會(huì)發(fā)生一定的改變，呼吸道局部防御能力及抵抗力下降，再加上合并基礎(chǔ)疾病多，容易引起其他慢性病的發(fā)生。老年肺炎常見(jiàn)癥狀包括呼吸急促、發(fā)熱以及肺部濕啰音等，隨著病情進(jìn)展會(huì)出現(xiàn)咳嗽無(wú)力，痰液分泌物不易排出，感染控制難度大，多數(shù)患者會(huì)合并呼吸衰竭，一方面加重了患者病情，另一方面會(huì)對(duì)重要臟器官產(chǎn)生影響[6-7]。如何能夠控制患者疾病進(jìn)展、優(yōu)化患者預(yù)后及治療結(jié)局成為臨床研究的重點(diǎn)話題。

傳統(tǒng)臨床治療老年肺炎合并呼衰多以祛痰藥物、機(jī)械通氣以及抗感染等為主，其有利于患者癥狀緩解，但對(duì)患者靶器官功能保護(hù)作用弱，且由于患者肺部被肺內(nèi)分泌物堵塞，肺泡處于閉塞狀態(tài)，減少了血液供應(yīng)，通過(guò)靜脈途徑藥物無(wú)法直接到達(dá)病灶，且藥物濃度低，難以阻礙病情進(jìn)展，效果不甚理想。隨著現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)的進(jìn)步，鹽酸氨溴索在肺炎并呼衰治療中得以應(yīng)用，其屬于黏液溶解劑，患者機(jī)體漿液腺體及黏液腺體均能夠被該藥物調(diào)節(jié)，通過(guò)對(duì)呼吸道上皮分泌細(xì)胞的直接作用，能夠刺激纖毛擺動(dòng)，誘發(fā)咳嗽反應(yīng)，輔助痰液排出[8]。氨溴索藥理作用呈現(xiàn)出明顯的劑量依賴性，將其作為灌洗液，能夠促進(jìn)局部藥物濃度上升，應(yīng)用大劑量氨溴索可修復(fù)呼吸道上皮功能，促進(jìn)呼吸道纖毛上皮運(yùn)動(dòng)，減輕痰液對(duì)氣道的黏附作用，促進(jìn)痰液的排出。以往學(xué)者在研究中發(fā)現(xiàn)氨溴索對(duì)氣道平滑肌痙攣及收縮具有促進(jìn)作用，可抑制炎性反應(yīng)，緩解氣道炎癥反應(yīng)帶來(lái)的損害[9]。與常規(guī)給藥途徑有所不同，采用支氣管肺泡灌洗能夠在直視作用下使得藥物進(jìn)入病灶局部，將長(zhǎng)期積存于肺部及支氣管的分泌物、痰栓等進(jìn)行清除，在控制炎癥方面有著重要的作用[10]。且在支氣管鏡直視作用下，能夠明確感染病灶，找到誘發(fā)呼吸衰竭的原因，將支氣管內(nèi)炎性分泌物及痰栓等清除，維持管腔通暢，緩解氣道阻力，使得塌陷肺泡得到復(fù)張，降低呼吸耗功，促進(jìn)患者肺功能改善。作為降鈣素前體物質(zhì)，PCT 在健康人群中呈現(xiàn)出低表達(dá)，其屬于降鈣素前肽物質(zhì)，由甲狀腺C 細(xì)胞分泌，小部分則分布在肺部神經(jīng)細(xì)胞。機(jī)體在炎癥狀態(tài)下，PCT 會(huì)呈現(xiàn)出急劇升高趨勢(shì)[11]。CRP 為急性期蛋白，其與肺炎鏈球菌結(jié)合會(huì)形成一種復(fù)合蛋白質(zhì)，參與炎癥的形成與發(fā)展，多種急慢性感染疾病均伴隨CRP 升高，可輔助感染性疾病、組織損傷等的診斷鑒別[12]。肺炎患者多由克雷伯桿菌、金黃色葡萄球菌引起，患者肺部黏膜可見(jiàn)明顯水腫、充血，伴隨炎性分泌物滲出，處于炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈階段，CRP升高明顯。本研究檢測(cè)患者PCT 及CRP 指標(biāo)，結(jié)果顯示其在觀察組降低更為明顯，體現(xiàn)了氨溴索對(duì)患者炎癥因子水平的改善作用。利用纖維支氣管鏡進(jìn)行氨溴索灌洗，藥物可直接作用于病灶，在局部形成較高藥物濃度，提升對(duì)肺部分泌物的清除效果，進(jìn)而促進(jìn)通氣功能的改善[13-15]。研究對(duì)比患者治療前后血?dú)庵笜?biāo)觀察組改善幅度大，優(yōu)于對(duì)照組，表明氨溴索灌洗可更好地改善患者血?dú)庵笜?biāo)，促進(jìn)臨床指標(biāo)恢復(fù)。另外療效評(píng)估結(jié)果也顯示觀察組總有效例數(shù)顯著多于對(duì)照組，表明該方案更能夠使患者從中獲益，達(dá)到治療目的。分析用藥安全性，兩組不良反應(yīng)例數(shù)差異不大，表明纖維支氣管鏡下氨溴索灌洗治療的安全性有保障，患者所耐受。但由于本研究現(xiàn)有資源有限，病例納入過(guò)少，研究可能有所偏倚，后續(xù)需要進(jìn)一步完善研究，豐富觀察指標(biāo)，為試驗(yàn)提供數(shù)據(jù)支撐。

綜上所述，纖維支氣管鏡下氨溴索灌洗治療應(yīng)用于老年肺炎并呼衰治療，可對(duì)患者炎癥因子水平及血?dú)庵笜?biāo)起到顯著的改善作用，不會(huì)增加不良反應(yīng)，效果可靠，可達(dá)到較常規(guī)方案更好的治療效果。