豎脊肌平面阻滯的應(yīng)用進(jìn)展

李耀松

隨著加速康復(fù)外科理念的不斷應(yīng)用，以區(qū)域麻醉為主的鎮(zhèn)痛方式得以推廣，加快了胸腹部手術(shù)患者的恢復(fù)速度[1]。胸腹部手術(shù)的患者行區(qū)域麻醉，以往只有胸椎旁神經(jīng)阻滯麻醉、硬膜外阻滯麻醉兩種，伴隨著醫(yī)療技術(shù)的完善，先后推出了胸神經(jīng)阻滯、豎脊肌平面阻滯等方式。其中，硬膜外阻滯對于患者的凝血功能有著嚴(yán)格的要求；胸椎旁阻滯操作困難，可能會出現(xiàn)氣胸。豎脊肌平面阻滯最早用于癌癥的止痛處理，于2016 年問世，隨著多年的發(fā)展和完善，開始用于腹部外科、胸外科、小兒外科等。和傳統(tǒng)技術(shù)相比較，豎脊肌平面阻滯的優(yōu)勢獨(dú)特，前景良好[2]?，F(xiàn)階段，對于豎脊肌平面阻滯的作用機(jī)制，仍然存在一些爭議。對此，本文從以下方面對豎脊肌平面阻滯的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)，旨在探討未來的發(fā)展方向。

1 豎脊肌平面阻滯的解剖學(xué)基礎(chǔ)

豎脊肌，是脊柱后方的最長的肌肉，分布在棘突、肋角的溝內(nèi)。起自骶骨背面、髂嵴后部，向上分為三個部分，最外側(cè)是髂肋肌，止于肋角；中間是最長肌，止于橫突和周圍的肋骨；最內(nèi)側(cè)是棘肌，較為薄弱，止于棘突。

分析豎脊肌的橫斷面解剖和脊神經(jīng)分布，發(fā)現(xiàn)脊神經(jīng)于出椎間孔出分為兩個分支，一個是背側(cè)支，經(jīng)由肋橫突韌帶向后方行走，并進(jìn)入豎脊肌、斜方肌和菱形肌，最終歸為背部皮支。一個是腹側(cè)支，水平方向行走為肋間神經(jīng)，先進(jìn)入肋間內(nèi)膜，再進(jìn)入內(nèi)肌、最內(nèi)肌之間。脊神經(jīng)的交通支，是連接交感干、脊神經(jīng)的細(xì)支，分為白交通支和灰交通支兩類，其中前者屬于多級神經(jīng)元，來源于脊髓灰質(zhì)側(cè)角，由交感干內(nèi)的有髓神經(jīng)纖維組成；后者則由神經(jīng)元的節(jié)后神經(jīng)纖維組成[3-4]。豎脊肌平面阻滯過程中，通常在橫突、豎脊肌深處注射麻醉藥，擴(kuò)散至筋膜平面，滲透至橫突周圍，包括椎旁間隙、結(jié)締組織，同時阻滯交通支、背側(cè)支和腹側(cè)支。

2 豎脊肌平面阻滯的超聲圖像和作用機(jī)制

2.1 操作方法

豎脊肌平面阻滯時，患者可取坐位、仰臥位或側(cè)臥位。舉例T5橫突水平，高頻線陣探頭以矢狀的方式，植入T5胸椎中線旁，超聲下清晰可見T5橫突、豎脊肌等。借助平面內(nèi)技術(shù)，消毒鋪巾，從頭向尾端進(jìn)針。待穿刺針觸及橫突后，注入生理鹽水，明確穿刺位置，回抽無血，且無氣體時，向內(nèi)注入麻醉藥，見藥物擴(kuò)散后，說明阻滯成功。既往有研究顯示[5]，豎脊肌覆蓋了脊柱區(qū)域，阻滯過程中選擇阻滯不同的胸腰椎平面，有利于滿足不同手術(shù)的需求。比如，以新鮮的尸體為對象，在T5平面進(jìn)行豎脊肌平面阻滯，注入亞甲藍(lán)，30 min 后解剖尸體，發(fā)現(xiàn)亞甲藍(lán)開始從T1-12水平，向豎脊肌外緣擴(kuò)散。

2.2 麻藥劑量和阻滯范圍

現(xiàn)階段，臨床常用的局麻藥物為羅哌卡因、布比卡因，其中羅哌卡因的單側(cè)注射量為20～40 mL，濃度0.25%～0.50%。為保證阻滯效果，防止藥物中毒的發(fā)生，成人羅哌卡因的單側(cè)注射量為20～30 mL，濃度0.50%。雙側(cè)阻滯時，每測注入羅哌卡因20 mL，濃度0.375%。單次豎脊肌平面阻滯的范圍是，注射點上下加減2～3 節(jié)段，比如在T5橫突注射局麻藥時，阻滯范圍為T2～T8或T3～T7，見效時間15～20 min，持續(xù)作用12 h。

2.3 留置導(dǎo)管

豎脊肌平面阻滯后留置導(dǎo)管，既不會影響手術(shù)的操作，還會延長麻藥的作用時間[6-7]。持續(xù)豎脊肌平面阻滯時，給予間斷性沖擊用藥，或者持續(xù)輸注，都能獲得一定的麻醉效果。在硬膜外阻滯期間，間斷性給藥的效果較持續(xù)輸注優(yōu)，這可能和爆發(fā)性的疼痛相關(guān)。有研究表明，無論是硬膜外阻滯，還是豎脊肌平面阻滯，都依賴于麻藥在解剖空間的大范圍擴(kuò)散，使其擴(kuò)散至和切口范圍一致的感覺區(qū)域[8]。單次豎脊肌平面阻滯時，在T7～T9水平下可以很好地阻斷腹部疼痛，并覆蓋側(cè)腹壁。另外，由于導(dǎo)管的位置和前腹壁相距較遠(yuǎn)，可以在手術(shù)前給予連續(xù)阻滯，來延長手術(shù)后的止痛時間。但是，手術(shù)前行其他阻滯時留置導(dǎo)管，比如胸椎旁阻滯，會給手術(shù)帶來影響，且術(shù)后還會因切口敷料的覆蓋，影響再次阻滯的操作[9]。

3 豎脊肌平面阻滯的臨床應(yīng)用

3.1 癌痛治療

豎脊肌平面阻滯，最早用于癌癥的鎮(zhèn)痛治療，每次阻滯后，至少可以維持12 h 的鎮(zhèn)痛作用，復(fù)發(fā)時疼痛范圍較之前縮小，疼痛程度也得以減輕。以1 例左胸部疼痛患者為例，疼痛部位T5棘突至前胸壁，評分10 分，口服止痛藥、電刺激治療后，均未獲得理想的效果[10]。隨后，醫(yī)師嘗試豎脊肌平面阻滯，使用布比卡因，于T5棘突水平線入路，幾分鐘以后，自訴痛覺消失。2 h 后，數(shù)字疼痛分級法（numeric rating scales，NRS）評分從10 分降至0 分。進(jìn)行針刺測試發(fā)現(xiàn)，入路點周圍區(qū)域的痛覺都消失，而且伴有上臂腋區(qū)阻滯。置管每日注射藥物，2 周后NRS 評分仍為0 分。再次治療期間，添加了適量造影劑，CT 檢查顯示：藥液經(jīng)由椎體旁區(qū)域向周圍擴(kuò)散?；谶@一病例得出結(jié)論：對于癌痛患者，豎脊肌平面阻滯的鎮(zhèn)痛效果良好，不會引起不良反應(yīng)[11]。

3.2 心外科術(shù)后鎮(zhèn)痛

通常情況下，心外科手術(shù)后，患者會出現(xiàn)劇烈的疼痛，此時需要進(jìn)給予神經(jīng)阻滯處理，以緩解患者的疼痛程度。然而，由于血流動力學(xué)、抗凝等方面的要求，限制了胸椎旁阻滯、胸段硬膜外阻滯的使用。為了評估豎脊肌平面阻滯在心外科術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，國外學(xué)者以心臟外科手術(shù)106 例患者為對象，隨機(jī)分成了對照組和豎脊肌平面阻滯組。其中，豎脊肌平面阻滯組在麻醉誘導(dǎo)前，于豎脊肌深處、T6橫突水平注入羅哌卡因，對照組則在術(shù)后注射曲馬多、乙酰氨基酚[12]。結(jié)果顯示：豎脊肌平面阻滯組術(shù)后的NRS 評分均在4 分以內(nèi)，比對照組的評分略低。而且，豎脊肌平面阻滯組的鎮(zhèn)痛時間，比對照組要長，證實了豎脊肌平面阻滯的臨床價值。另外，也有報告比對了豎脊肌平面阻滯、連續(xù)胸段硬膜外阻滯在心臟手術(shù)患者的鎮(zhèn)痛效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：2 組患者手術(shù)后的視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS），無論是運(yùn)動后還是靜息狀態(tài)下，都無較大的區(qū)別。同時，2 組的ICU 住院時間、機(jī)械通氣時間，也無區(qū)別[13]。

3.3 胸外科術(shù)后鎮(zhèn)痛

豎脊肌平面阻滯下，可以有效地阻滯內(nèi)臟神經(jīng)，緩解內(nèi)臟疼痛。一般來講，在對胸廓進(jìn)行切開處理時，需要切斷肌肉，導(dǎo)致肋間神經(jīng)受損、肋骨斷裂，增加術(shù)后的疼痛程度，若術(shù)后使用的鎮(zhèn)痛管理措施不當(dāng)，極有可能會導(dǎo)致肺功能惡化[14]。以往針對此類手術(shù)患者，大多采用硬膜外阻滯或靜脈鎮(zhèn)痛處理，但是對于老年患者而言，會增加低血壓的發(fā)生風(fēng)險。有研究以1 例胸廓切開術(shù)患者為對象，年齡70 歲，因肺癌行開胸肺葉切除術(shù)，術(shù)后胸部疼痛，檢查顯示硬膜外鎮(zhèn)痛失敗，后更為靜脈自控鎮(zhèn)痛、肋間神經(jīng)阻滯，作用時間僅8 h[15]。經(jīng)過臨床醫(yī)師的商討，決定予豎脊肌平面阻滯，后NRS 評分0 分，未再使用其它麻醉藥。有研究證實，硬膜外阻滯麻醉無效，或口服鎮(zhèn)痛藥效果不理想時，可以將豎脊肌平面阻滯作為補(bǔ)救措施，這有助于減少阿片類藥物的使用量[16]。

3.4 腹部外科術(shù)后鎮(zhèn)痛

腹腔鏡疝修復(fù)術(shù)后，患者通常會出現(xiàn)明顯的疼痛，這可能和螺旋釘植入、經(jīng)腹切口有關(guān)[17-18]。為了減輕這些手術(shù)患者的術(shù)后疼痛，臨床嘗試采用豎脊肌平面阻滯，藥物為羅哌卡因（0.5%），阻滯范圍從上胸部水平至T2水平，對患者的臍上和臍下部皮節(jié)止痛。結(jié)果顯示，術(shù)后24 h，平均使用阿片類藥物18.7 mg，NRS 評分最高3.5 分，提示豎脊肌平面阻滯可以減少阿片類藥物的劑量，相較于往常的切口注射局麻藥，鎮(zhèn)痛作用時間較長；相較于腹橫筋膜阻滯，阻滯范圍面更廣。

3.5 乳腺外科術(shù)后鎮(zhèn)痛

乳腺癌患者術(shù)后會出現(xiàn)惡心、嘔吐的情況，而且長時間的疼痛還會影響手術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。對于此類患者，可以給予豎脊肌平面阻滯。在超聲引導(dǎo)下，于T5橫突單點、單次的豎脊肌平面阻滯，藥物為羅哌卡因（0.5%）。術(shù)中可以靜注5-羥色胺受體拮抗藥如昂丹司瓊，預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐。和不實施豎脊肌平面阻滯的患者相比，行豎脊肌平面阻滯的患者術(shù)后的NRS 評分較低，嗎啡總用量較少，滿意度較高。

3.6 腰椎手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛

豎脊肌平面阻滯在多模式的鎮(zhèn)痛中，具有顯著的作用。但是，該技術(shù)在脊柱外科手術(shù)中的應(yīng)用，報告少之又少。曾有報告對6 例腰骶部脊柱手術(shù)患者進(jìn)行雙側(cè)豎脊肌平面阻滯，其中3 例患者予腰椎椎管減壓術(shù)，1 例患者尾骨切除術(shù)，2 例患者骶骨椎板成形術(shù)[19]。全麻誘導(dǎo)下，對3 例患者進(jìn)行雙側(cè)、單劑量的豎脊肌平面阻滯，其余3 例患者雙側(cè)持續(xù)豎脊肌平面阻滯。從結(jié)果上看：6 例患者術(shù)后均未出現(xiàn)運(yùn)動障礙，疼痛評分低，阿片類藥物用量少。

3.7 小兒患者術(shù)后鎮(zhèn)痛

對于豎脊肌平面阻滯用于小兒患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛，當(dāng)前僅有幾篇報道。其中1 篇報道是7 歲患兒肋巨大腫瘤切除術(shù)，在T8水平下行豎脊肌平面阻滯，術(shù)后舒適度評分為11 分。而且，術(shù)后的疼痛調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，疼痛程度比較輕。另外1 篇報道是7 歲患兒行開胸后膈肌折疊術(shù)，由于該患兒先天畸形，可能會影響硬膜外血管，決定將原本的硬膜外置管鎮(zhèn)痛，更改為豎脊肌平面阻滯，T9水平，在豎脊肌深處、橫突間注入左旋比比卡因，固定導(dǎo)管[20]。手術(shù)結(jié)束后監(jiān)測患兒體征，發(fā)現(xiàn)各項指標(biāo)都平穩(wěn)，疼痛評分0 分，2 h 后加用自控鎮(zhèn)痛泵，4 d 后將導(dǎo)管拔除。此過程中，患兒未自訴疼痛，僅使用2 次鎮(zhèn)痛泵，未使用其他的補(bǔ)救類藥物?？偟膩碇v，相較于椎旁阻滯、硬膜外阻滯，豎脊肌平面阻滯安全性高，無需患兒配合，不失為臨床患兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的一大選擇。

3.8 泌尿外科術(shù)后鎮(zhèn)痛

有報告對1 例接受膀胱前列腺切除術(shù)、新膀胱和輸尿管再植術(shù)的患者進(jìn)行研究，麻醉前于T8水平下持續(xù)豎脊肌平面阻滯，雙側(cè)，置管，切皮前注入布比卡因（0.1%）。手術(shù)過程中，血流動力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)后單側(cè)每次追加10 mL 的布比卡因，靜脈鏈接自控鎮(zhèn)痛泵。待患者清醒后，評估NRS 評分，發(fā)現(xiàn)靜息下的評分處于1～2 分之間，運(yùn)動評分3 分。阻滯范圍從T5～T2，向前外側(cè)腹壁延伸，術(shù)后第5 天將導(dǎo)管拔除。分析嗎啡使用量，手術(shù)當(dāng)天10 mg，術(shù)后第1 天為8 mg，第2 天為4 mg，后期未再使用，無不良反應(yīng)出現(xiàn)[21]。說明：豎脊肌平面阻滯對于軀體痛、內(nèi)臟痛而言，都能獲得良好的鎮(zhèn)痛效果，可減少阿片類藥物的使用量。

4 討論

作為一種神經(jīng)阻滯技術(shù)，豎脊肌平面阻滯具有諸多優(yōu)勢，如安全性高，注藥點為表淺，發(fā)生血腫、氣胸的風(fēng)險低；操作簡便，可在超聲引導(dǎo)下清晰的觀察解剖結(jié)構(gòu)，注藥方便；阻滯范圍廣。和硬膜外阻滯比較，對凝血功能的要求低，極少影響患者的呼吸、循環(huán)功能；相較于阿片類鎮(zhèn)痛藥物，不會出現(xiàn)惡心嘔吐、呼吸抑制等不良事件。伴隨著豎脊肌平面阻滯的廣泛應(yīng)用，一些劣勢或不良反應(yīng)可能出現(xiàn)。具體操作中，應(yīng)避免血腫、穿刺部位感染等現(xiàn)象。

綜上所述，豎脊肌平面阻滯在心外科手術(shù)、胸外科手術(shù)、腰椎手術(shù)、乳腺外科手術(shù)等圍術(shù)期，具有良好的鎮(zhèn)痛效果，但由于當(dāng)前的報道比較少，尚未對其安全性、療效進(jìn)行評估，尤其是和金標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)的比較，需要系統(tǒng)性研究來證實。