輸血科應(yīng)用案例庫線上線下相結(jié)合的實習(xí)生帶教模式初探

高仕萍 陸興熱 高世榮 楊順云 資云菊 陳鳳羽 蔡德康 繆麗萍

醫(yī)療體系的不斷完善和發(fā)展以及2016 年7 月輸血醫(yī)學(xué)二級學(xué)科的設(shè)立，標(biāo)志著輸血醫(yī)學(xué)已經(jīng)獨立于檢驗醫(yī)學(xué)，正式成為獨具特點的醫(yī)學(xué)學(xué)科[1-2]。實習(xí)階段教學(xué)是輸血教育中的基礎(chǔ)核心部分和關(guān)鍵階段，也是培養(yǎng)臨床實用型人才的重要階段，全國各醫(yī)學(xué)院校及教學(xué)實習(xí)基地不斷進行教學(xué)與實踐的探索和研究，期望輸血實習(xí)期實現(xiàn)理論與臨床實踐工作的高效銜接，以適應(yīng)新時期輸血事業(yè)的發(fā)展需求[3-5]。多年來筆者也一直不斷探索，努力提高輸血實習(xí)帶教工作，培養(yǎng)適應(yīng)醫(yī)療發(fā)展的輸血人才[6]。筆者嘗試編寫輸血案例庫借助互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)進行線上線下相結(jié)合的實習(xí)生帶教，取得較好效果，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年5 月—2020 年5 月度實習(xí)生100 名作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組與試驗組，各50 名。試驗組當(dāng)中男女分別為12 名和38 名，年齡為20～22 歲，平均年齡（21.05±0.45）歲；對照組男女分別為10 名和40 名，年齡為20～22 歲，平均年齡（21.15±0.35）歲。兩組研究對象的一般資料之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可對比。

1.2 方法

1.2.1 教學(xué)原則

統(tǒng)一教學(xué)大綱，統(tǒng)一帶教老師，試驗組接受案例庫線上線下相結(jié)合的新式教學(xué)模式進行學(xué)習(xí)，對照組接受傳統(tǒng)跟班及授課帶教方法進行學(xué)習(xí)，實習(xí)結(jié)束后進行問卷調(diào)查和理論操作成績考核[7]。

1.2.2 病例分析準(zhǔn)備

病例一：女，36 歲，壯族，婦科患者，陰道流血8 d，發(fā)熱3 d。

相關(guān)資料：有妊娠史和生育史，B 超提示：子宮體積增大，子宮內(nèi)不均質(zhì)稍低回聲聲像（8.5×4.5 cm）。血常規(guī)：WBC 17.22×109/L，HCT 16%，HGB 46 g/L。HCG 974.1 mIU/mL，CRP 206.10 mg/L，PLT 51×109/L。臨床治療：申請RBC 輸注5 U。血型：類孟買OHm A 型。

課前作業(yè)：（1）什么是稀有血型？（2）輸血申請指標(biāo)是否合理？每單位RBC 可提升Hb 至多少？

課堂學(xué)習(xí)要點：（1）類孟買OHm A 型血型鑒定要點：類孟買血型是孟買血型的一種亞型，工作中常誤判為“O”型。該患者是工作人員用與“O”型去白懸浮RBC 交叉配血實驗，經(jīng)3 次相配不相合時發(fā)現(xiàn)。血清常規(guī)鑒定OHm A 型血型，因缺乏A、B、H 抗原而被忽略，最后通過吸收放散試驗證實RBC 上有微弱ABH 抗原，血清學(xué)證實為類孟買型H 缺乏分泌型。（2）輸血策略：此類患者輸血原則一般只有靠自身儲血、親屬間同型互助和他人同型捐獻。該患者啟動家屬互助獻血及特殊情況輸血程序，其哥哥（OHm A）交叉配血相合400 mL全血、弟弟（OHm B）洗滌紅細胞2 U 輸注，無輸血反應(yīng)。

課后作業(yè)及思考：（1）ABH 抗原；（2）交叉配血實驗中不規(guī)則抗體篩選試驗的重要性。強調(diào)在條件不足實驗受限制譜細胞的情況下，在反定型中需做O 細胞試驗，不使稀有血型漏檢，影響臨床治療、造成患者負擔(dān)。

病例二：女，27 歲，ICU，產(chǎn)后大出血3 d，少尿1 d，外院轉(zhuǎn)入。

相關(guān)資料：外院患者2 d 前順娩1 女活嬰，產(chǎn)后2 h，患者出血子宮收縮差，陰道流血，止血效果不佳，在氣管插管全麻下行“子宮次切除術(shù)”，產(chǎn)時及術(shù)中出血約4 200 mL，患者并發(fā)多臟器功能障礙，并逐漸出現(xiàn)少尿癥狀，病情危重，轉(zhuǎn)入本院治療。查體：急性生理與慢性健康評分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE）24 分，T 36.5℃，P 118 次/分，BP 139/84 mm/Hg，面罩吸氧，危重病容。實驗室檢測：WBC 12.8×109/L，Hb 73 g/L，HCT 22.1%，PLT 13×109/L，PT 12.6 s，APTT 39.6 s，INR 1.08，F(xiàn)IB 3.16 g/L，雙 肺呼吸音粗，可聞及大量濕羅音。診斷：子宮切除術(shù)后；產(chǎn)后大出血；失血性休克；呼吸衰竭；急性肺水腫；代謝性酸中毒；急性腎損傷；消化道出血；低蛋白血癥；呼吸窘迫綜合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）。治療：抗感染、氣管插管、止血、抑酸、祛痰、補液治療。

課前作業(yè)：（1）實驗室結(jié)果分析；（2）產(chǎn)科患者輸血特點。

課堂學(xué)習(xí)要點：（1）產(chǎn)后休克特點：容易繼發(fā)性彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）和多臟器衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，是威脅產(chǎn)婦生命安全的危險因素。（2）病理生理改變及輸血目的：血管內(nèi)皮損傷、血管痙攣、纖維蛋白沉積、血小板聚集與消耗和終末器官缺血等，輸血的目的是快速增加血液的攜氧能力，補充丟失的凝血因子及消耗的其他凝血成分，提高Hb 水平及補充血容量，防止DIC 發(fā)生。（3）輸血策略：患者處于休克期，需改善凝血功能；啟動大量用血緊急預(yù)案，用大量輸血指導(dǎo)方案（推薦稿）建議臨床血液品種，去白懸浮紅細胞∶新鮮冰凍血漿∶血小板（1 ∶1 ∶1）輸注；必要時進行血漿置換；該患者按順序及比例快速輸注血小板、冷沉淀、紅細胞、冰凍血漿，及時改善臨床出血，為后續(xù)搶救工作贏得時間。

課后作業(yè)及思考：（1）大量用血緊急預(yù)案；（2）各成分血的輸注順序。

病例三：男，77 歲，耳鼻喉科，凝血障礙失血性休克。

相關(guān)資料：無輸血史，確診為“左口腔底中分化鱗癌”，于入院9 d 行手術(shù)。術(shù)前實驗室指標(biāo)：PT 11.5 s，APTT 28.6 s，TT 21.7 s，PI-IN 0.88 s，F(xiàn)IB 2.20 g/L，Hb 110 g/L，HCT 23.9%，PLT 109×109/L，手術(shù)順利，術(shù)中出血約900 mL，未輸血。術(shù)后轉(zhuǎn)ICU，出現(xiàn)術(shù)區(qū)出血滲血，急診檢驗：PT 15.9 s，APTT 83.9 s，TT 21.8 s，PI-IN 1.44 s，F(xiàn)IB 0.94 g/L，Hb 72 g/L，HCT 21%，PLT 65×109/L，申請輸注RBC 5 U 及新鮮冰凍血漿500 mL，無不良反應(yīng)。第3 天皮膚瘀斑，面色蒼白，Hb 94 g/L，出現(xiàn)血管危象。當(dāng)日輸注去白懸浮RBC 6 U 及新鮮冰凍血漿300 mL，無不良反應(yīng)。至第11 天共輸注去白懸浮RBC 28 U，2 200 mL 血漿，但患者一直昏迷，急診凝血酶原時間（prothrombin time，PT）72.1 s，APTT 75 s，F(xiàn)IB 2.29 g/L，Hb 64 g/L，PLT 72×109/L。血栓彈力圖檢測，檢測結(jié)果：R 21.7 min，K 5.6 min，angle 28.5，MA 43.7 mm，CI-16.5。

課前作業(yè)：（1）什么是血栓彈力圖檢測？（2）凝血四項與血栓彈力圖檢測區(qū)別。

課堂學(xué)習(xí)要點：（1）血栓彈力圖檢測原理：血栓彈力圖檢測原理為模擬整個凝血過程，體現(xiàn)的是各凝血因子的功能。凝血四項檢測為各因子含量，特別是FIB的含量，后期因受其降解產(chǎn)物的影響，會出現(xiàn)結(jié)果降低程度與病情嚴(yán)重不符，但兩者在判定患者病情上相互補充，缺一不可。（2）輸血策略：患者機體出現(xiàn)凝血障礙的失血性休克，需盡快處理以免危及生命。按常規(guī)目前凝血酶原時間結(jié)果（PT）70.1 s，APTT 75 s，F(xiàn)IB 2.26 g/L，理應(yīng)繼續(xù)輸注新鮮冰凍血漿。最后根據(jù)血栓彈力圖結(jié)果：R 20.7 min，K 5.5 min，angle 29.5，MA 42.7 mm，CI-17.1，選擇輸注冷沉淀和紅細胞，停止輸注新鮮冰凍血漿，最終患者脫離危險并痊愈出院。

課后思考：為什么后續(xù)停止輸注新鮮冰凍血漿。

病例四：女，52 歲，ICU，自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（左側(cè)頸內(nèi)動脈床突段動脈瘤破裂出血）入院。

相關(guān)資料：患者既往多次輸血史，訴患巨幼RBC 性貧血（具體病史不詳）、高血壓、糖尿病15 年（胰島素治療）。查體：一般情況差，T 36.5℃，P 96 次，R 21 次，BP 181/101 mm/Hg?；灲Y(jié)果：RBC 1.82×109/L，Hb 68 g/L，WBC 2.86×109/L。頭顱CT 結(jié)果：環(huán)池、天幕密度增高，考慮為蛛網(wǎng)膜下腔出血，雙側(cè)腦室后角內(nèi)出現(xiàn)少量出血。臨床診斷：（1）自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（左側(cè)頸內(nèi)動脈床突段動脈瘤破裂出血）；（2）中度貧血（巨幼RBC 性貧血）；（3）高血壓，3 級極高危組；（4）2 型糖尿病。次日行腦動脈血管造影及動脈瘤介入栓塞術(shù)，術(shù)后第2 天 Hb 48 g/L，申請輸注去白懸浮RBC 3 U，冰凍血漿200 mL，輸注12 h 后查Hb 61 g/L。第3 天臨床申請輸注去白懸浮RBC 2 U，12 h 后復(fù)查Hb 75 g/L，未發(fā)生不良反應(yīng)。患者進入術(shù)后第8 天，Hb 突然下降到34 g/L，小便顏色深茶色，尿膽紅素升高，血清抗人球蛋白直接、間接試驗反應(yīng)均陽性（+）。

課前作業(yè)：（1）預(yù)習(xí)抗人球蛋白實驗；（2）什么是自身免疫性溶血性疾病？

課堂學(xué)習(xí)要點：（1）患者為繼發(fā)慢性自身免疫性溶血反應(yīng)，誘因復(fù)雜。通常情況下，應(yīng)對此類患者，主張積極消除病因是治療的關(guān)鍵步驟，不建議輸血，但如果要進行手術(shù)或貧血嚴(yán)重危及生命，可依據(jù)《特殊情況緊急搶救輸血推薦方案》《自身免疫性溶血性貧血患者輸血前試驗及臨床輸血專家共識》謹(jǐn)慎制訂輸血方案。（2）輸血策略：最終患者選擇新鮮獻血再洗滌的紅細胞，兩者均認(rèn)真經(jīng)過血型鑒定、抗體篩查，完成交叉配血等試驗后，臨床緩慢滴注，密切觀察，4 d 后未出現(xiàn)輸血反應(yīng)，病情平穩(wěn)后出院。

課后思考：（1）自身免疫性疾病為什么盡量不選擇輸血治療？（2）洗滌紅細胞與去白懸浮紅細胞有什么區(qū)別？

病例五：男，44 歲，因頭頸部刀傷入院。

相關(guān)資料：9 h 前外傷致頸部、左耳廓、左手臂受傷大量流血入院。WBC 17.53×109/L，Hb 83 g/L，PLT 229×109/L。PT 12.5 s，APTT 21.7 s，PI-IN 1.0 s，F(xiàn)IB 1.91 g/L。查體：T 37℃，P 109 次/分，BP 102/68 mm/Hg，痛苦面容，貧血貌，其他無特殊。臨床診斷：（1）外耳廓裂傷；（2）頸部、背部、左上肢皮膚裂傷；（3）咽后間隙、咽旁間隙軟組織損傷；（4）頸椎、左顳骨、骨折及全身多發(fā)刀刺傷；（5）失血性貧血；急診手術(shù)，備去白懸浮RBC 3 U，血漿400 mL 輸注，手術(shù)中輸血過程順利，無不良反應(yīng)。手術(shù)順利結(jié)束，緊急復(fù)查血常規(guī)，結(jié)果顯示Hb 為90 g/L，傷者家屬認(rèn)為距離正常血紅蛋白120 g/L 還不夠，強烈要求再次輸血。

課前作業(yè)：（1）內(nèi)外科RBC 輸注指征；（2）輸血是否是唯一治療手段。

課堂學(xué)習(xí)要點：（1）輸血策略：該患者家屬以患者見義勇為受傷為由，強烈要求對患者進行輸血治療?？紤]到患者家屬的激烈情緒，臨床醫(yī)師按其要求開具申請單。隨后經(jīng)輸血醫(yī)師與臨床醫(yī)生共赴現(xiàn)場核實患者病情，皆認(rèn)為此患者不必再接受輸血治療。經(jīng)查，其生命體征平穩(wěn)，精神狀態(tài)轉(zhuǎn)好，傷口無新的血液滲出，心率、血壓均正常，最終說服患者家屬再次復(fù)查血常規(guī)，結(jié)果顯示Hb 105 g/L，證明該患者不必繼續(xù)輸血治療。（2）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)學(xué)習(xí)：輸血工作通常面臨如何安全、合理、科學(xué)地使用血液的問題。作為輸血醫(yī)務(wù)人員此時要體諒他人的感受，深入臨床，仔細了解病情，運用專業(yè)知識，堅持合理、科學(xué)的輸血原則，解除家屬及媒體的誤解，消除不良影響，同時避免濫用和浪費血液。

課后思考：（1）醫(yī)務(wù)人員職責(zé)；（2）輸血工作的重要性。

1.2.3 對照組

對照組實施常規(guī)教學(xué)方式，跟班帶教，帶教老師根據(jù)教學(xué)大綱安排結(jié)合臨床案例制定教學(xué)計劃，多媒體PPT 授課，課堂小講課，完成相關(guān)專業(yè)復(fù)習(xí)、課后作業(yè)、出科考核。

1.2.4 試驗組

試驗組實施案例庫結(jié)合線上線下相結(jié)合方式：（1）首先建立教學(xué)組長微信群，確定教學(xué)組長，其余教師為組員，大家共同分析學(xué)生現(xiàn)狀及教學(xué)目標(biāo)及能力要求安排，制定教學(xué)任務(wù)；（2）開課前通過微信下發(fā)實習(xí)任務(wù)，先讓學(xué)生預(yù)習(xí)教學(xué)內(nèi)容并提出討論，教師對問題進行解答，鍛煉學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力；（3）運用相關(guān)案例視頻進行在線教學(xué)視頻學(xué)習(xí)，教師與學(xué)生形成線上交流討論、答疑，帶教老師通過微信線上功能完成教學(xué)活動，線下學(xué)習(xí)只需完成實踐操作及課后作業(yè)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）教學(xué)認(rèn)可度：運用問卷調(diào)查方法了解該模式優(yōu)勢及輸血專業(yè)認(rèn)知，實習(xí)結(jié)束對學(xué)生發(fā)放，完成后收回。每項項目認(rèn)可度=該項目問卷中選擇“能”的人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。

（2）考核成績：對照組與試驗組進行專業(yè)理論和實踐考核評分，試卷內(nèi)容相同，滿分150 分（操作50 分，理論100 分）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，教學(xué)認(rèn)可調(diào)查中認(rèn)可人數(shù)為計數(shù)資料，以n（%）表示，比較采用χ2檢驗；計量資料以（）表示，行t檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 教學(xué)認(rèn)可度

教學(xué)結(jié)束以后，試驗組學(xué)生的教學(xué)認(rèn)可度明顯比對照組的教學(xué)認(rèn)可度高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 教學(xué)認(rèn)可度問卷調(diào)查表（n=50）

2.2 考核成績

對兩組學(xué)生的考核成績進行比較可得，試驗組的考核成績明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 試驗組與對照組專業(yè)知識考核成績比較（分，）

表2 試驗組與對照組專業(yè)知識考核成績比較（分，）

3 討論

臨床輸血發(fā)展迅速，在現(xiàn)代理論與實踐中，從血液采集到受血者接受血液治療的全部過程，涉及多個技術(shù)環(huán)節(jié)，這些技術(shù)環(huán)節(jié)又分別由不同的醫(yī)療單元完成，專業(yè)內(nèi)容涉及范圍廣，名詞新穎，概念繁多，比較深奧抽象，并且輸血專業(yè)實習(xí)時間普遍偏少，應(yīng)用常規(guī)的跟班實踐結(jié)合課帶教老師堂教學(xué)模式進行教學(xué)，雖然在一定程度上提升學(xué)生們的專業(yè)知識及技能，但多處于被動學(xué)習(xí)，理解應(yīng)用較吃力，一定程度上學(xué)生們對臨床案例的接觸也不足，導(dǎo)致其臨床解決能力不足，帶教效果并不十分理想，已不能滿足現(xiàn)代輸血醫(yī)學(xué)的培養(yǎng)目標(biāo)[8-10]。

近年來互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展迅速，在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域被充分運用，新的教育模式不斷涌現(xiàn)，網(wǎng)課、慕課、大數(shù)據(jù)分析在各大院校教學(xué)中悄然盛行，作為實習(xí)帶教基地，必須緊跟教學(xué)步伐，進行實習(xí)帶教模式改革，所以對臨床輸血全過程編寫為案例庫，利用網(wǎng)絡(luò)信息進行線上線下教學(xué)，學(xué)生可以隨時登錄微信平臺觀看視頻，反復(fù)學(xué)習(xí)，無論在那個環(huán)節(jié)或那個專業(yè)，理論或?qū)嵺`過程中遇上問題均有教師及時分析及解答，極大地提高了臨床輸血各專業(yè)的實踐技能，取得明顯效果和認(rèn)可度[11-13]。通過線上和線下相結(jié)合的教學(xué)方式進行教學(xué)能夠有效的對學(xué)生構(gòu)建起一種密集化教學(xué)的教學(xué)模式，有助于學(xué)生形成新的學(xué)習(xí)思維，不僅能夠滿足學(xué)生的學(xué)習(xí)需求，同時也能幫助醫(yī)療機構(gòu)培養(yǎng)更多的人才[14-15]。所以說線上線下結(jié)合案例庫教學(xué)在輸血實習(xí)帶教教學(xué)模式在臨床輸血教學(xué)的應(yīng)用效果較好，增強了學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動性，對學(xué)生掌握相關(guān)專業(yè)知識有極大的促進作用，對全面提升教學(xué)質(zhì)量提供了新的方向，總的來說研究有極大意義。

該模式雖然提供了多元化的學(xué)習(xí)環(huán)境，能快速理解臨床輸血各個環(huán)節(jié)知識點，學(xué)習(xí)內(nèi)容豐富，但教師投入水平要求較高，一定程度上教師參差不齊，平臺的功能應(yīng)用和圖文視頻制作還需加強，對基層教學(xué)推廣存在一定的難度，因此，在后續(xù)的輸血案例庫線上線下教學(xué)模式摸索中需不斷完善。

綜上所述，使用案例庫線上線下相結(jié)合帶教模式對輸血實習(xí)生進行帶教，應(yīng)用效果較好，可以提升學(xué)生對教學(xué)的認(rèn)可度，同時也能提高學(xué)生的考核成績，對輸血專業(yè)實習(xí)帶教模式提供了新方向。