血管內(nèi)超聲指導(dǎo)下介入治療老年冠脈重度鈣化病變的價(jià)值

劉豪，劉新鋒，關(guān)玲霞

（駐馬店市中心醫(yī)院 心內(nèi)一科，河南 駐馬店 463000）

冠狀動(dòng)脈（coronary artery）鈣化病變是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┲匾ｋU(xiǎn)因素，介入治療是現(xiàn)階段主要干預(yù)手段，包括球囊擴(kuò)張、支架植入和旋磨術(shù)等，操作相對(duì)簡(jiǎn)單且療創(chuàng)傷較小，對(duì)冠心病預(yù)防和治療具有重要意義［1］。影像學(xué)檢查可準(zhǔn)確顯示病變部位、大小以及形態(tài)等參考信息，為冠脈鈣化診斷提供病情評(píng)估提供參考信息，同時(shí)為介入治療提供引導(dǎo)［2］。血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound,IVUS）以及冠狀動(dòng)脈造影（coronary angiography,CAG）在冠脈鈣化診斷和介入治療中均具有良好參考價(jià)值，其中IVUS 可準(zhǔn)確判斷鈣化位置、程度和累及范圍，而CAG 對(duì)輕度和中度病變敏感性較差，因此IVUS 對(duì)輕中度患者治療的指導(dǎo)價(jià)值具有明顯優(yōu)勢(shì)［3］。老年人群冠脈鈣化發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較高，且對(duì)手術(shù)耐受能力較差，尤其重度鈣化患者治療難度較大，故需要選擇更為安全可靠的治療方案，IVUS 雖然具有良好安全性，但對(duì)重度病變的治療效果還有待觀察［4］。本研究選取駐馬店市中心醫(yī)院60 例老年冠脈重度鈣化患者為樣本進(jìn)行回顧性分析，探討IVUS 和CAG引導(dǎo)介入治療的效果和安全性，為臨床合理選擇治療方案提供更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年6 月至2021 年2 月駐馬店市中心醫(yī)院接受介入治療的60 例老年冠脈重度鈣化患者為樣本進(jìn)行回顧性研究。其中34 例患者采用IVUS 引導(dǎo)進(jìn)行治療（IVUS 組），男19 例，女15 例；年齡65～87 歲，平均（71.43±6.82）歲；危險(xiǎn)因素分別為高血壓16 例、糖尿病12 例、高脂血癥5 例、吸煙9 例。另有26 例患者在CAG指導(dǎo)下進(jìn)行治療（CAG 組），男12 例，女14 例；年齡65～87 歲，平均（71.43±6.82）歲；危險(xiǎn)因素分別為高血壓11 例、糖尿病8 例、高脂血癥3 例、吸煙5 例。兩組臨床基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合先天性心臟?。–HD）診斷標(biāo)準(zhǔn)，且CAG 等影像學(xué)檢查結(jié)果證實(shí)為重度冠脈鈣化［5］；②年齡≥60 歲；③滿足介入治療適應(yīng)癥并排除禁忌證；④患者基本資料、檢查結(jié)果和治療效果等信息保存完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①此前曾接受冠脈介入治療者；②合并惡性腫瘤、栓塞性疾病或系統(tǒng)性炎癥等嚴(yán)重惡性疾病者；③合并嚴(yán)重肝或腎功能不全；④合并精神疾病；⑤合并此前1 個(gè)月內(nèi)外傷或手術(shù)史。

1.2 研究方法

IVUS 組在IVUS 指導(dǎo)下進(jìn)行介入治療，治療前采用美國(guó)GE 公司Vivid E9 血管內(nèi)超聲成像儀和Atlantis SR Pro 冠脈超聲成像導(dǎo)管進(jìn)行檢查，評(píng)估冠脈鈣化和狹窄情況，然后6F 或7F 動(dòng)脈鞘管進(jìn)行穿刺并置入Boston Scientific RC 5000 Totablator旋磨導(dǎo)絲和推進(jìn)器，冠脈內(nèi)注射硝酸甘油200 μg后，將旋磨導(dǎo)絲以50 000 r/min 的速度靠近冠脈鈣化部位近端，然后以150 000 r/min 左右的速度通過(guò)病灶，再低速撤回旋磨導(dǎo)絲，必要時(shí)重復(fù)2～3 次，完成后根據(jù)IVUS 結(jié)果選擇尺寸合適的藥物洗脫支架并植入至狹窄部位，必要時(shí)采用球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，植入后采用后擴(kuò)張球囊使支架充分貼壁，采用IVUS 觀察支架貼壁情況，完成后監(jiān)測(cè)血壓、血糖和凝血功能。CAG 組根據(jù)CAG 圖像進(jìn)行治療，先進(jìn)行旋磨治療，在植入藥物洗脫支架，操作方法均同IVUS 組。兩組術(shù)前均給予阿司匹林100 mg/次或氯吡格雷75 mg/次口服，1 次/d，術(shù)后均連續(xù)服藥1 年時(shí)間，隨訪兩組治療效果和術(shù)后30 d 內(nèi)終點(diǎn)事件發(fā)生率。

1.3 觀察指標(biāo)

①介入治療相關(guān)資料：記錄兩組旋磨儀、球囊擴(kuò)張和支架植入相關(guān)參數(shù)。②手術(shù)成功率：術(shù)后支架與病灶完全貼合，冠脈殘余狹窄程度≤20%，心肌梗死溶栓試驗(yàn)（TIMI）血流分級(jí)3 級(jí)且未見(jiàn)主要不良心血管事件（MCAE）等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。③病變冠脈相關(guān)參數(shù)：記錄兩組治療前后病變冠脈最小直徑、管腔狹窄率和管腔有效面積等。④終點(diǎn)事件隨訪：記錄兩組術(shù)后30 d 內(nèi)支架內(nèi)血栓、MACE 和死亡等終點(diǎn)事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 25.0 軟件。計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用Kolmogorov-Smirnov 法進(jìn)行檢驗(yàn)，結(jié)果符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者介入治療相關(guān)資料比較

IVUS 組旋磨次數(shù)明顯低于CAG 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組預(yù)擴(kuò)張球囊數(shù)、后擴(kuò)張球囊數(shù)、支架個(gè)數(shù)、支架直徑和支架總長(zhǎng)度等介入治療相關(guān)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者介入治療相關(guān)資料比較（）

表1 兩組患者介入治療相關(guān)資料比較（）

2.2 兩組患者手術(shù)成功率比較

IVUS 組和CAG 組支架充分貼壁、殘余狹窄程度≤20%、血流TIMI 3 級(jí)和手術(shù)成功患者占比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)成功率比較［n(%)］

2.3 兩組治療前后病變冠脈相關(guān)參數(shù)比較

兩組治療后最小管腔直徑和管腔有效面積明顯增加，管腔狹窄率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且IVUS 組最小管腔直徑和管腔有效面積高于CAG 組，管腔狹窄率低于CAG 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后病變冠脈相關(guān)參數(shù)比較（）

表3 兩組治療前后病變冠脈相關(guān)參數(shù)比較（）

2.4 兩組術(shù)后30 d 內(nèi)終點(diǎn)事件隨訪結(jié)果比較

隨訪結(jié)果顯示術(shù)后30 d 內(nèi)，IVUS 組發(fā)生急性心肌梗死1 例（2.94%），CAG 組發(fā)生支架內(nèi)血栓1 例（3.85%），急性心肌梗死2 例（7.69%），兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

隨著生活水平發(fā)展和人口老齡化，我國(guó)高血壓、糖尿病和高脂血癥等基礎(chǔ)疾病患者數(shù)量快速增長(zhǎng)，導(dǎo)致冠心病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈明顯上升趨勢(shì)，流行病學(xué)報(bào)道顯示我國(guó)現(xiàn)有冠心病患者約為2.9 億，且每年死亡患者數(shù)量約為350 萬(wàn)，占城市和農(nóng)村病因性死亡的比例分別為39.1% 和32.9%［6］。冠狀動(dòng)脈鈣化是引起不良心血管事件的重要原因，尤其重癥患者容易造成持續(xù)性心肌缺氧缺血，嚴(yán)重威脅患者生命安全，且介入治療難度較大，因此積極尋找提升介入治療成功率的方法對(duì)冠心病治療具有重要意義。

IVUS 是將微型超聲探頭與導(dǎo)管技術(shù)結(jié)合用于血管內(nèi)結(jié)構(gòu)顯像的方法，用于冠脈鈣化診治可準(zhǔn)確評(píng)估鈣化部位和范圍，不僅診斷準(zhǔn)確率高，還可為制定介入治療方案提供詳細(xì)參考依據(jù)［7］。本研究在IVUS 指導(dǎo)下對(duì)老年重癥冠脈鈣化患者開(kāi)展介入治療，結(jié)果顯示與CAG 指導(dǎo)下治療相比，旋磨次數(shù)明顯減少，其原因CAG 僅能顯示鈣化位置和管腔狹窄，無(wú)法準(zhǔn)確測(cè)量狹窄程度，也無(wú)法判斷鈣化是發(fā)生于冠脈內(nèi)膜、外膜還是斑塊基底部，故對(duì)介入治療的參考價(jià)值有限。IVUS 可準(zhǔn)確測(cè)量冠脈管腔狹窄程度，從而選擇大小適宜的旋磨頭，并在治療過(guò)程動(dòng)態(tài)觀察旋磨效果，因此可在保障治療效果的前提下，有效減少旋磨次數(shù)，減少因旋磨造成的血管損傷，對(duì)預(yù)防治療后MACE 具有積極作用。本研究比較兩組治療效果顯示手術(shù)成功率分別為94.12%和80.77%，同時(shí)IVUS 組治療后最小管腔直徑和管腔有效面積明顯高于CAG組，管腔狹窄率明顯低于CAG 組，表明采用IVUS為老年冠脈重度鈣化患者介入治療提供指導(dǎo)可一定程度改善治療效果。既往研究認(rèn)為旋磨術(shù)是影響治療效果的重要因素，IVUS 指導(dǎo)有利于選擇大小適宜的旋磨頭，通過(guò)旋磨可增加斑塊順應(yīng)性，為球囊擴(kuò)張和支架植入創(chuàng)造有利條件，同時(shí)根據(jù)IVUS 測(cè)量結(jié)果，可以選擇相對(duì)較大的球囊進(jìn)行擴(kuò)張，以獲得管腔更大的管腔直徑并改善支架膨脹情況，降低管腔狹窄率［8］。本研究對(duì)兩組術(shù)后MACE 進(jìn)行隨訪顯示，術(shù)后30 d 內(nèi)IVUS 組發(fā)生急性心肌梗死1 例（2.94%），CAG 組發(fā)生支架內(nèi)血栓1 例（3.85%），急性心肌梗死2 例（7.69%），兩組比較無(wú)明顯差異，與劉彥波等［9］報(bào)道結(jié)果存在一定差異，其原因可能包括多個(gè)方面，如本研究樣本容量偏小，且隨訪時(shí)間較短，此外雖然CAG 對(duì)輕度和中度冠脈鈣化病敏感性較差，但對(duì)重度患者診斷準(zhǔn)確率明顯提升，本研究以老年重度患者為樣本，因此導(dǎo)致兩者療效差異變小，但I(xiàn)VUS 指導(dǎo)下介入治療的效果較CAG 仍存在一定優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，老年冠脈重度鈣化患者采用IVUS指導(dǎo)下介入治療可為旋磨頭、球囊和支架選擇提供準(zhǔn)確參考依據(jù)，提升管腔直徑，降低管腔狹窄率，療效和安全性較CAG 指導(dǎo)下介入治療具有一定優(yōu)勢(shì)，但遠(yuǎn)期療效還需進(jìn)一步觀察。