不同體位分娩對(duì)初產(chǎn)婦自然分娩會(huì)陰損傷及疼痛程度的影響

薛敏 馬慧君 田雨欣

（焦作市婦幼保健院分娩中心，河南 焦作 454000）

自然分娩是產(chǎn)科中的主要分娩方式，不僅有助于胎兒的身體健康以及生長(zhǎng)發(fā)育，并且對(duì)母體的損傷較小，利于產(chǎn)婦產(chǎn)后快速恢復(fù)健康，被廣大產(chǎn)科工作者及經(jīng)產(chǎn)婦所提倡[1]。但初產(chǎn)婦因缺乏生產(chǎn)經(jīng)驗(yàn)，心理適應(yīng)力較差，易滋生焦慮、恐慌情緒，降低分娩信心與疼痛閾值，增加疼痛敏感性，加之傳統(tǒng)臥位導(dǎo)致產(chǎn)程時(shí)間延長(zhǎng)，還易導(dǎo)致產(chǎn)婦會(huì)陰過(guò)度損傷，對(duì)產(chǎn)婦及胎兒均十分不利[1]。因此，于初產(chǎn)婦自然分娩期間選擇舒適的體位對(duì)母體以及胎兒具有重要意義。

截石位與側(cè)臥位是臨床使用較為廣泛的體位。不同體位對(duì)產(chǎn)婦分娩過(guò)程中疼痛程度、會(huì)陰損傷等方面均具有不同程度的影響。其中截石位分娩是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，舒適有效的生產(chǎn)體位已逐漸成為確保良好母嬰結(jié)局的主要舉措。而相關(guān)研究指出，側(cè)臥位有利于會(huì)陰保護(hù)，可降低會(huì)陰發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有助于緩解分娩疼痛，是自然分娩產(chǎn)婦更愿接受且科學(xué)的體位[2]。

鑒于此，本研究將著重分析不同體位分娩在初產(chǎn)婦自然分娩會(huì)陰損傷及疼痛程度中的應(yīng)用價(jià)值，為臨床生產(chǎn)方式的優(yōu)化選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究已獲院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。將2020年1月-2021年3月本院收治的62例自然分娩的初產(chǎn)婦作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為單胎頭位妊娠；經(jīng)產(chǎn)檢、染色體檢查確定胎兒發(fā)育正常；產(chǎn)婦骨盆各徑線(xiàn)均處于正常范圍內(nèi)，并具有陰道分娩意愿；產(chǎn)婦依從性良好，可配合完成本研究調(diào)查；產(chǎn)婦及家屬均對(duì)本次研究知情并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并妊娠期高血壓、糖尿病等妊娠并發(fā)癥者；存在肝、腎等重要臟器功能缺失現(xiàn)象者；肢體功能缺陷，缺乏自理能力者；精神或認(rèn)知功能正常，喪失基礎(chǔ)溝通能力者；羊水量超標(biāo)或過(guò)少者；存在自然分娩禁忌癥者；子宮先天畸形，影響胎兒正常娩出者；符合入選標(biāo)準(zhǔn)，但因個(gè)人原因未完成研究者。

以隨機(jī)數(shù)字表法將初產(chǎn)婦分為對(duì)照組和觀察組，各31例。對(duì)照組中年齡21-37歲，平均年齡（27.45±2.40）歲，孕周38-42 w，平均孕周（39.72±1.02）w；臨產(chǎn)時(shí)身體質(zhì)量指數(shù)24-30 kg·m-2，平均身體質(zhì)量指數(shù)（28.12±1.22）kg·m-2；孕次1-3次，平均（2.05±0.27）次。觀察組中年齡20-39歲，平均年齡（28.05±2.27）歲，孕周38-42w，平均孕周（39.52±1.12）w；臨產(chǎn)時(shí)身體質(zhì)量指數(shù)25-31kg·m-2，平均身體質(zhì)量指數(shù)（28.85±1.30） kg·m-2；孕次1-3次，平均（2.15±0.30）次。兩組基線(xiàn)資料比較（P＞0.05），有可對(duì)比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

對(duì)照組接受仰臥截石位分娩，待產(chǎn)婦宮口全部打開(kāi)時(shí)，產(chǎn)婦側(cè)躺于產(chǎn)床上，調(diào)節(jié)產(chǎn)床傾斜角度為30°，協(xié)助產(chǎn)婦將背部與產(chǎn)床平面垂直，上身微微前傾。醫(yī)護(hù)人院指導(dǎo)患者產(chǎn)婦仰臥于產(chǎn)床上，以支腿架安置產(chǎn)婦雙腿，大腿用托腿板托起，將托腿板的關(guān)節(jié)端與腘窩對(duì)立，分開(kāi)產(chǎn)婦雙下肢，雙腳踩在雙側(cè)腳加上準(zhǔn)備分娩。分娩過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)產(chǎn)婦自主用力，若會(huì)陰會(huì)聯(lián)合出現(xiàn)緊縮時(shí)，用左手放緩胎頭分娩進(jìn)程，宮縮時(shí)叮囑產(chǎn)婦做哈氣動(dòng)作，每次宮縮時(shí)胎頭娩出距離不能大于0.5 cm，根據(jù)產(chǎn)婦產(chǎn)力以及配合情況選擇胎頭分娩實(shí)際，并告知產(chǎn)婦在宮縮期間用力以娩出抬頭。于胎頭娩出后不輔助胎兒復(fù)位以及外旋轉(zhuǎn)，并在胎心正常的情況下，在下次宮縮時(shí)自然娩出。待胎兒免除后，常規(guī)剪斷臍帶，處理胎盤(pán)，若胎兒存在窘迫需行陰道助產(chǎn)或中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。

1.2.2 觀察組

觀察組接受側(cè)臥位分娩，待產(chǎn)婦宮口全開(kāi)，進(jìn)入第二產(chǎn)程后，告知根據(jù)下身對(duì)胎兒感覺(jué)情況自行向下屏氣發(fā)力，注意規(guī)避及早用力以及持續(xù)性用力。指導(dǎo)產(chǎn)婦側(cè)躺于產(chǎn)床上，將產(chǎn)床床頭抬高30°，以產(chǎn)婦舒適的一側(cè)作為側(cè)臥位方向，將腿部蹬在產(chǎn)床腳部支撐架上，由醫(yī)護(hù)人員配合輔助支撐另一條腿，告知產(chǎn)婦雙手抱住側(cè)臥位上方的大腿，貼近腹部增加腹壓。若產(chǎn)婦排便感不強(qiáng)烈或?qū)m縮間歇將上腿放下休息。待胎兒著冠時(shí)，避免過(guò)度協(xié)助胎兒俯屈，可將手置于胎頭，調(diào)節(jié)胎頭分娩效率，干預(yù)胎頭娩出速度以及方向。待胎頭產(chǎn)出后，清潔胎兒面部黏稠物，胎兒復(fù)位后協(xié)助胎兒外旋，胎兒旋轉(zhuǎn)方向是胎兒頭部正對(duì)產(chǎn)婦大腿一側(cè)外旋，待宮縮再次持續(xù)時(shí)，逐漸娩出胎肩和軀體。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 會(huì)陰損傷情況

參照李麗婷[2]等擬定會(huì)陰撕裂程度評(píng)價(jià)表，分為4個(gè)等級(jí)，I度：會(huì)陰撕裂傷及會(huì)陰部位自己陰道口黏膜；Ⅱ度：會(huì)陰撕裂抵達(dá)會(huì)陰體肌肉,傷及陰道后壁黏膜，并順側(cè)溝往上延展,出血量較多，但肛門(mén)括約肌保存完整；Ⅲ度：會(huì)陰損傷傷及肛門(mén)外括約肌，會(huì)陰皮膚、黏膜以及會(huì)陰體，肛門(mén)括約肌、直腸壁裂傷。 Ⅳ度：會(huì)陰撕裂傷及患者陰道壁，腸壁和黏膜。

1.3.2 疼痛情況

于產(chǎn)婦第一產(chǎn)程（T1）、第二產(chǎn)程（T2）、第三產(chǎn)程（T3）開(kāi)始時(shí)采用視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分法（Visual analogue scale，VAS）[3]評(píng)估患者疼痛情況，取一根10cm標(biāo)尺，兩端為“0-10分”，分?jǐn)?shù)越高表示產(chǎn)婦疼痛程度越高。

1.3.3 最終分娩方式

比較兩組產(chǎn)婦陰道分娩、陰道助產(chǎn)以及中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用±SD表示，組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多時(shí)點(diǎn)單指標(biāo)比較采用重復(fù)度量方差分析檢驗(yàn)，兩兩間比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；檢測(cè)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 側(cè)臥位分娩改善會(huì)陰損傷情況

觀察組產(chǎn)婦會(huì)陰裂傷程度I度、Ⅱ度分別為（87.10%）、（12.90%）低于對(duì)照組會(huì)陰損傷I度、Ⅱ度分別為（64.52%）、（35.48%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.059，P=0.396）。

2.2 側(cè)臥位分娩緩解疼痛

相較于T1，兩組患者T2、T3時(shí)VAS評(píng)分均升高后降低，且觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，組間、時(shí)點(diǎn)、組間時(shí)間交互比較（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組疼痛狀況對(duì)比（±SD，分）

表1 兩組疼痛狀況對(duì)比（±SD，分）

組別 例數(shù) T1 T2 T3 觀察組 31 4.08±0.50 7.01±1.21 2.74±0.31 對(duì)照組 31 4.98±0.62 8.38±1.43 4.58±0.87 F組間 P組間 1883.207 ＜0.001 F時(shí)點(diǎn) P時(shí)點(diǎn) 16.152 ＜0.001 F組間與時(shí)點(diǎn)交互 P組間與時(shí)點(diǎn)交互 40.778 ＜0.001

2.3 側(cè)臥位分娩改善最終分娩方式

兩組產(chǎn)婦陰道助產(chǎn)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組陰道分娩占比高于對(duì)照組，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)占比低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組最終分娩方式對(duì)比n（%）

3 討論

初產(chǎn)婦因缺乏生產(chǎn)經(jīng)驗(yàn)，易滋生焦慮、恐慌情緒，降低分娩信心與疼痛閾值，加之臥位導(dǎo)致產(chǎn)程時(shí)間延長(zhǎng)，易導(dǎo)致產(chǎn)婦會(huì)陰過(guò)度損傷[4,5]。因此，于初產(chǎn)婦自然分娩期間選擇舒適的體位對(duì)母體以及胎兒具有重要意義[1,2]。側(cè)臥位與截石位是臨床使用較為廣泛的體位，其中截石位便于助產(chǎn)士在生產(chǎn)過(guò)程中觀察，而側(cè)臥位分娩則更為舒適，可長(zhǎng)時(shí)間保持，醫(yī)護(hù)人員站立于產(chǎn)婦背部后方，能有效教導(dǎo)產(chǎn)婦自行用力，有助于控制胎兒的娩出速度[2]。兩種體位均可有效促進(jìn)產(chǎn)婦分娩，但臨床對(duì)于產(chǎn)婦分娩體位的選擇，尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組會(huì)陰裂傷程度低于對(duì)照組，且相較于T1，兩組T2、T3時(shí)VAS評(píng)分均升高后降低，且觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組。提示仰臥位分娩可有效減少自然分娩初產(chǎn)婦會(huì)陰損傷和疼痛程度。分析原因在于：截石位分娩雖然便于陰道檢查、觀察產(chǎn)程及接生等操作，縮小骨盆傾斜角度，促進(jìn)胎兒順利娩出。但該體位分娩會(huì)降低產(chǎn)婦骨盆的可塑性，限制產(chǎn)婦骶尾關(guān)節(jié)的擴(kuò)張，致使產(chǎn)程時(shí)間增加，加劇會(huì)陰損傷，與夏華安等[5]研究結(jié)果相同。并且，截石位無(wú)法充分利用胎兒自身重力來(lái)緩解分娩阻力，導(dǎo)致分娩疼痛嚴(yán)重[2,6]。而仰臥位有助于分娩中骶骨向骨盆后方移動(dòng)，減小分娩中對(duì)骶骨造成的壓力，能改善會(huì)陰條件，降低分娩過(guò)程中對(duì)會(huì)陰的損傷[6]。此外，產(chǎn)婦上方腳通過(guò)撐在腳踏板上配合用力，無(wú)需長(zhǎng)時(shí)間張開(kāi)雙腿，分娩過(guò)程更為舒適[2,6]。

本研究結(jié)果還顯示，觀察組陰道分娩占比高于對(duì)照組，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)占比低于對(duì)照組，提示仰臥位分娩可有效降低初產(chǎn)婦自然分娩中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。分析原因在于：選擇截石位時(shí)骨盆相對(duì)于側(cè)臥位更為狹窄，胎頭下降所遭受的阻力較大，大幅損耗產(chǎn)婦體力，導(dǎo)致產(chǎn)婦宮縮乏力的風(fēng)險(xiǎn)增加，造成分娩困難。而側(cè)臥位可通過(guò)抬高上側(cè)的腿來(lái)進(jìn)一步擴(kuò)大骨盆出口前后徑、橫徑，以達(dá)到松解陰道口的目的，更利于改善分娩情況[2,6]。

綜上所述，相較于截石位，側(cè)臥位可有效減少初產(chǎn)婦自然分娩產(chǎn)婦會(huì)陰損傷和疼痛程度，降低中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。臨床可結(jié)合產(chǎn)婦實(shí)際情況，優(yōu)先采取側(cè)臥位分娩，以降低產(chǎn)婦會(huì)陰損傷、疼痛情況。