腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)治療膽總管結(jié)石患者的效果及對(duì)肝功能的影響

陳宏 李濤 劉磊 楚興

(漢中市中心醫(yī)院肝膽胰脾外科，陜西 漢中 723000)

近年來(lái)，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，膽結(jié)石等消化系統(tǒng)疾病的發(fā)病率日益增長(zhǎng)，其中膽總管結(jié)石是指發(fā)生在膽總管內(nèi)的結(jié)石[1]。目前臨床對(duì)于膽總管結(jié)石患者多采用手術(shù)方式進(jìn)行，其中腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)憑借其創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)在臨床得以廣泛應(yīng)用[2]。但經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)[3]，仍有部分患者術(shù)后會(huì)存在結(jié)石殘留的現(xiàn)象，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。而隨著內(nèi)鏡技術(shù)的日益成熟，經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)逐漸被應(yīng)用于膽總管結(jié)石患者的治療中，其LC的聯(lián)合應(yīng)用可以在保障結(jié)石清除效果的同時(shí)有效降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[4]。但該治療方式對(duì)技術(shù)要求較高，手術(shù)操作步驟較為復(fù)雜。本文旨在探討LC聯(lián)合ERCP治療膽總管結(jié)石患者的安全性和有效性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年5月至2021年1月本院收治的膽總管結(jié)石患者104例，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，各52例。研究組男28例，女24例；年齡35～68歲，平均(44.05±3.72)歲；結(jié)石直徑6～30 mm，平均(19.54±3.02)mm；對(duì)照組男29例，女23例；年齡31～70歲，平均(44.12±3.82)歲；結(jié)石直徑6～29 mm，平均(19.52±3.06)mm。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)B超、胰膽管成像等影像學(xué)檢查證實(shí)為膽總管結(jié)石；符合手術(shù)治療指征；均對(duì)本研究知情同意；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他位置結(jié)石；對(duì)造影劑過(guò)敏的患者；合并心臟、肝臟或腎臟等重要臟器病變；精神、血液或免疫系統(tǒng)疾病。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 研究組實(shí)施LC聯(lián)合ERCP治療：完善患者術(shù)前的相關(guān)準(zhǔn)備，給予患者口服去泡劑、達(dá)克羅寧表面麻醉，待麻醉見(jiàn)效后于患者十二指腸處留置十二指腸鏡，找到患者十二指腸乳頭部，在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下經(jīng)乳頭部進(jìn)行ERCP造影，確定患者膽總管結(jié)石的具體位置，明確結(jié)石的數(shù)量和大小，根據(jù)結(jié)石的大小采取相應(yīng)的處理措施。其中直徑較小的結(jié)石采用取石籃網(wǎng)取出結(jié)石，直徑較大的結(jié)石則采用碎石網(wǎng)籃取出結(jié)石，確定無(wú)結(jié)石后常規(guī)放置鼻膽管引流；1～3 d內(nèi)實(shí)施LC治療，極個(gè)別反應(yīng)較重患者3～7 d后行LC，協(xié)助患者取仰臥位，給予氣管插管后全身麻醉，于患者肚臍上緣做一1 cm長(zhǎng)弧形切口，建立氣腹，維持氣腹壓力在10～13 mmHg，然后采用電凝鉤分離患者的肝十二指腸韌帶，朝右上方向牽拉膽囊，暴露其三角結(jié)構(gòu)，隨后解剖三角前后漿膜，暴露膽囊管和膽囊動(dòng)脈，完整切除患者的膽囊，術(shù)后常規(guī)放置腹腔引流管，給予常規(guī)護(hù)理措施和抗感染治療。對(duì)照組實(shí)施LC聯(lián)合膽總管切開(kāi)取石術(shù)治療，其中LC步驟與研究組一致；待膽囊切術(shù)后于膽總管前壁做一縱向切口，長(zhǎng)度在1.2～1.5 cm；置入膽道鏡探查肝內(nèi)外膽管，利用網(wǎng)籃取石；待確定結(jié)石完全清除后利用生理鹽水反復(fù)沖洗膽道，視情況給予患者1期縫合或放置T型引流管，在患者小網(wǎng)膜孔孔處常規(guī)引流，術(shù)后給予常規(guī)護(hù)理措施和抗感染治療。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況，包括腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間和肛門(mén)排便時(shí)間；分別于患者手術(shù)前和手術(shù)后采集其空腹靜脈血液4 mL以3 500 r/min的速度離心10 min后，分離患者的上清液，采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定患者的肝功能指標(biāo)，包括總膽紅素(TBil)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)；統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后直至出院前并發(fā)癥發(fā)生情況，包括膽漏、腹腔感染、結(jié)石殘留、術(shù)后膽管炎和急性胰腺炎等并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況比較 研究組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、肛門(mén)排便時(shí)間分別為(15.01±2.47)h、(20.64±4.31)h、(39.04±5.66)h，均短于對(duì)照組的(19.53±2.55)h、(26.75±4.28)h、(46.35±5.72)h(t=9.181、7.254、6.551，P<0.05)。

2.2兩組肝功能指標(biāo)比較 研究組術(shù)后ALT、AST、TBiL水平均低于對(duì)照組(t=15.126、11.745、14.898，P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后肝功能指標(biāo)比較

2.3兩組并發(fā)癥比較 研究組出現(xiàn)膽漏1例、結(jié)石殘留1例，總發(fā)生率3.85%；對(duì)照組出現(xiàn)膽漏2例、腹腔感染1例、結(jié)石殘留4例、術(shù)后膽管炎1例、急性胰腺炎1例，總發(fā)生率17.31%。研究組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=4.981，P<0.05)。

3 討 論

近年來(lái)，隨著腔鏡技術(shù)的不斷成熟，LC已在膽總管結(jié)石患者中得到廣泛應(yīng)用，它可以通過(guò)將特制導(dǎo)管插入人體的腹膜腔內(nèi)，借助腹部的4個(gè)小洞，解剖膽囊三角區(qū)結(jié)構(gòu)，然后切除膽囊，切口膽總管取出結(jié)石，從而達(dá)到顯著的治療效果，但患者術(shù)后仍難以避免的會(huì)存在一些并發(fā)癥，影響手術(shù)治療效果的同時(shí)更不利于患者的預(yù)后康復(fù)[5]。對(duì)此，有學(xué)者提出膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)治療的方式[6]。

本文結(jié)果顯示，研究組治療后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)；研究組手術(shù)后TBil、AST和ALT水平低于對(duì)照組(P<0.05)；由此可見(jiàn)，LC聯(lián)合ERCP治療相較于單純實(shí)施LC治療而言，具有更高的安全性；研究組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間和肛門(mén)排便時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)。分析其原因，ERCP是一種無(wú)需麻醉的膽總管結(jié)石診療方式，它可以在造影劑的協(xié)助下清楚的展現(xiàn)患者的膽管和結(jié)石形態(tài)，明確其具體位置、數(shù)量和大小，從而有效保障取石的完整性，減少結(jié)石的殘留，減少對(duì)患者機(jī)體生理功能的影響，在提高手術(shù)效果的同時(shí)更有利于患者術(shù)后的恢復(fù)，保障患者手術(shù)治療的安全性[7]。聯(lián)合治療可以有效改善患者的肝功能，其中TBil是臨床用于診斷肝臟和膽道是否發(fā)生異常的重要指標(biāo)；ALT是考察肝臟病變的重要指標(biāo)，當(dāng)其水平升高時(shí)表明患者的肝臟可能受到損傷。在經(jīng)LC聯(lián)合ERCP治療后，兩項(xiàng)指標(biāo)均有明顯下降充分表明患者的肝功能情況得到有效的改善，可能是ERCP治療無(wú)需切開(kāi)患者的膽總管，可以最大限度的保證其完整性有關(guān)。與此同時(shí)，聯(lián)合治療可以減少醫(yī)源性損傷，保護(hù)患者的Oddi括約肌功能，減輕對(duì)機(jī)體生理功能造成的損傷，從而更利于患者術(shù)后的恢復(fù)，臨床治療效果顯著。

綜上所述，LC聯(lián)合ERCP治療膽總管結(jié)石患者療效確切，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)的同時(shí)改善其肝功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生，具有較高的安全性和有效性。