中醫(yī)師承教育模式的探討*

龍江紅 張國(guó)民 劉向華

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)臨床技能中心，湖南 長(zhǎng)沙 410208）

中醫(yī)歷史源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，其發(fā)展與中國(guó)傳統(tǒng)文化息息相關(guān)。中醫(yī)基礎(chǔ)理論中的陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)和五行學(xué)說(shuō)等都來(lái)源于中國(guó)古代哲學(xué)；自古以來(lái)就有“醫(yī)道相通”的說(shuō)法，都證明了中醫(yī)深受傳統(tǒng)文化的影響。雖然醫(yī)學(xué)教育模式因醫(yī)學(xué)人才的緊缺由“以師帶徒”的形式逐漸演化為院校教育，但現(xiàn)代中醫(yī)仍保留著“師徒制”教學(xué)模式也就是中醫(yī)師承教育。

傳統(tǒng)的師承教育中，師徒關(guān)系并不是像如今老師與學(xué)生的關(guān)系一樣，而是如父子般形影不離，朝夕相處。學(xué)生跟師臨證、抄方侍診，師父通過(guò)親身示范、耳提面命、相機(jī)點(diǎn)撥，將中醫(yī)的基本理論、診斷治療要點(diǎn)及臨床診治的基本規(guī)律等傳授給學(xué)生，學(xué)生學(xué)習(xí)、了解、感悟師傅獨(dú)特的臨床經(jīng)驗(yàn)、治療方法和學(xué)術(shù)思想，甚至從中悟出新意直至最后出師能獨(dú)立診治。調(diào)查顯示，76%的名中醫(yī)有過(guò)師承經(jīng)歷[1]。但這種教育模式目前存在很多問(wèn)題亟待解決。

1 中醫(yī)師承教育現(xiàn)狀

當(dāng)前國(guó)內(nèi)中醫(yī)教育界普遍承認(rèn)師承對(duì)中醫(yī)師培養(yǎng)的巨大價(jià)值，都認(rèn)為只有將師承教育與院校教育整合才能滿足社會(huì)的需求[2]。國(guó)內(nèi)很多高校包括：黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)、成都中醫(yī)藥大學(xué)和山東中醫(yī)藥大學(xué)等都對(duì)此種模式進(jìn)行了探索，已設(shè)立相應(yīng)的“傳統(tǒng)班”“臨床班”嘗試將師承教育與院校教育結(jié)合[3]。目前，中醫(yī)師承教育主要表現(xiàn)為以下2 種形式：（1）師承教育與院校教育相結(jié)合的方式；（2）近年來(lái)國(guó)家中醫(yī)藥管理局致力于推廣的全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作，該工作是基于古代師承教育模式基礎(chǔ)上的一種創(chuàng)新[4]。

1.1 中醫(yī)師承教育的優(yōu)勢(shì) 院校教育是當(dāng)今培養(yǎng)各方面人才的主要方式，中醫(yī)也不例外。經(jīng)過(guò)本科、碩士、博士階段培養(yǎng)的中醫(yī)學(xué)生理論基礎(chǔ)扎實(shí)并具有較強(qiáng)的科研思維，但不足的是缺乏臨床實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)。中醫(yī)相對(duì)于西醫(yī)來(lái)說(shuō)更加側(cè)重于經(jīng)驗(yàn)科學(xué)，自實(shí)行規(guī)模化的中醫(yī)院校教育以來(lái)新進(jìn)著名中醫(yī)人數(shù)反而非常少，由此可以看出傳統(tǒng)的師承教育一個(gè)優(yōu)勢(shì)：學(xué)生理論與實(shí)踐相結(jié)合，易學(xué)得獨(dú)家專長(zhǎng)，比如，我們經(jīng)常聽(tīng)到：某某中醫(yī)世家有一個(gè)特別好的獨(dú)家中成藥秘方。由于悠久的歷史和傳統(tǒng)家族師門(mén)思想的束縛，很多“中醫(yī)瑰寶”可能至今還埋沒(méi)在某個(gè)隱秘的角落，假使師承教育消失，這些寶藏可能永遠(yuǎn)不會(huì)有機(jī)會(huì)從家族走向大眾視野。當(dāng)然，還需要國(guó)家更多的投入和精力，充分挖掘這些“珍寶”；此外，學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中跟師隨診，將理論和實(shí)際相結(jié)合的學(xué)習(xí)模式，在口傳心授中領(lǐng)會(huì)到知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)。比之院校教育模式來(lái)說(shuō)，學(xué)生對(duì)知識(shí)的掌握程度和運(yùn)用能力大大提升。我國(guó)古代中醫(yī)收徒時(shí)非?？季?，不僅對(duì)于弟子的悟性和韌性有很嚴(yán)格的要求，而且要求徒弟心性善良，具備為醫(yī)者的奉獻(xiàn)精神。因此，我國(guó)古代歷代不乏醫(yī)德高尚，醫(yī)術(shù)高超的名醫(yī)，這些大家不僅在世時(shí)名震一時(shí)、懸壺濟(jì)世，還留下很多著作典籍，給后人帶去了無(wú)盡財(cái)富，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》等，這些經(jīng)典作品至今在中醫(yī)學(xué)生的教育中都占有重要地位。

1.2 中醫(yī)師承教育的不足 現(xiàn)代中醫(yī)師承教育既不同于單純?cè)盒＝逃膊煌趥鹘y(tǒng)師承教育。很多院校意識(shí)到師承教育具有規(guī)模小、不能滿足社會(huì)對(duì)于醫(yī)學(xué)人才的需要；考核標(biāo)準(zhǔn)較難制定（因徒弟基礎(chǔ)文化水平不一）等問(wèn)題，都在嘗試將院校教育和師承教育相結(jié)合，可效果卻不盡人意，原因有以下幾點(diǎn)：（1）缺乏管理考核標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)下對(duì)師承教育的考核缺乏統(tǒng)一且量化的標(biāo)準(zhǔn)，因此在質(zhì)量監(jiān)控方面不能滿足現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的要求。眾多省級(jí)名中醫(yī)認(rèn)為如果再不完善相關(guān)實(shí)施規(guī)范，則中醫(yī)師承教育將走向形式化[5]。雖然國(guó)家中醫(yī)藥管理局近來(lái)已意識(shí)到這個(gè)問(wèn)題，相繼頒發(fā)了《傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)師承和確有專長(zhǎng)人員醫(yī)師資格考核考試辦法》等文件，但民眾對(duì)于此類法規(guī)的認(rèn)同感不高，仍需進(jìn)一步修改完善。（2）中醫(yī)至今還存在各種流派之分：現(xiàn)今的師承教育一定程度上阻礙了各種學(xué)術(shù)派別之間的交流融合和中醫(yī)整體的進(jìn)步。（3）具有堅(jiān)定信念的導(dǎo)師數(shù)量較少：院校教育培養(yǎng)的中醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)內(nèi)容實(shí)際上是“中醫(yī)為主，西醫(yī)為輔”，且部分中醫(yī)師在執(zhí)醫(yī)過(guò)程中由于中藥見(jiàn)效慢，不易讓患者產(chǎn)生認(rèn)同感等原因逐漸偏好于使用西醫(yī)治療手段，當(dāng)下對(duì)中醫(yī)有堅(jiān)定信念的導(dǎo)師隊(duì)伍并不壯大，不利于師承教育的發(fā)展。（4）傳統(tǒng)的帶徒方式和現(xiàn)有的跟診模式不妥：傳統(tǒng)的“一帶一”“一帶多”教徒模式使徒弟接受的思想單一，若改為“多對(duì)一”模式則能讓徒弟在不同思維的碰撞中快速成長(zhǎng)；現(xiàn)有高校開(kāi)的各種“師承班”在時(shí)間安排上應(yīng)注意妥善分配理論學(xué)習(xí)和跟師隨診的時(shí)間，才能使現(xiàn)代新型教育模式達(dá)到預(yù)期效果。

2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)各級(jí)中醫(yī)師承培訓(xùn)項(xiàng)目特色

湖南中醫(yī)藥大學(xué)受湖南省中醫(yī)藥管理局、長(zhǎng)沙市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委的委托，承擔(dān)了湖南省國(guó)家級(jí)，省級(jí)，縣區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)的中醫(yī)藥師承人員理論培訓(xùn)工作。結(jié)合師承教育與畢業(yè)后教育，取得了一定的經(jīng)驗(yàn)。且有以下特色：

2.1 分層理論培訓(xùn) 設(shè)置不同課程 湖南中醫(yī)藥大學(xué)承擔(dān)了湖南省來(lái)自各層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)的師承人員理論培訓(xùn)任務(wù)，根據(jù)不同層次師承人員的學(xué)歷背景、臨床經(jīng)歷以及未來(lái)對(duì)于師承工作的要求均制定了不同的培養(yǎng)方案和理論課程體系。如對(duì)于國(guó)家級(jí)、省級(jí)師承人員課程中增設(shè)《中醫(yī)臨床科研方法》旨在介紹現(xiàn)代科研理論與技術(shù)，并重點(diǎn)結(jié)合中醫(yī)臨床實(shí)際，培養(yǎng)現(xiàn)代名中醫(yī)的科研素質(zhì)。而對(duì)于縣區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)的師承人員，更多地安排各類講座，如經(jīng)典系列講座邀請(qǐng)多位省內(nèi)知名專家，以“讀經(jīng)典、做臨床”為專題，采用經(jīng)典條文解析、病例分析討論等形式舉行了一系列講座，促進(jìn)學(xué)員“學(xué)經(jīng)典，用經(jīng)典”的信心及能力。如此，在適合自身的培訓(xùn)課程中，各級(jí)師承人員能最大限度地提高現(xiàn)有醫(yī)療水平。

2.2 重視臨床 秉承“讀經(jīng)典、多臨床、跟名師、做名醫(yī)”的宗旨，在基礎(chǔ)課程設(shè)置上，強(qiáng)調(diào)中醫(yī)藥經(jīng)典理論的學(xué)習(xí)與臨床應(yīng)用，重視中醫(yī)藥臨床辨證思維能力的培養(yǎng)，加深中醫(yī)藥文化與中國(guó)傳統(tǒng)文化的緊密聯(lián)系，體現(xiàn)師承“重臨床、重傳承”的特色。如“《傷寒論》與臨床”“《金匱要略》與臨床”“《溫病條辨》與臨床”著重培養(yǎng)學(xué)生的中醫(yī)臨床辨證思維能力，如何運(yùn)用經(jīng)典條文與方藥指導(dǎo)臨床實(shí)踐。師承人員在學(xué)習(xí)過(guò)程中就比院校教育的學(xué)生臨床的機(jī)會(huì)更多、經(jīng)驗(yàn)更加豐富，將理論與臨床相結(jié)合不僅能激發(fā)他們的學(xué)習(xí)興趣，對(duì)于他們將來(lái)返回一線臨床工作進(jìn)一步加深有關(guān)臨床診療的感悟也有一定促進(jìn)作用。

2.3 創(chuàng)新雙導(dǎo)師制度 在原本的臨床跟師學(xué)習(xí)的“師承導(dǎo)師”基礎(chǔ)上為師承人員在大學(xué)研究生導(dǎo)師中配備對(duì)應(yīng)專業(yè)的導(dǎo)師作為“學(xué)術(shù)導(dǎo)師”，指導(dǎo)其更好地提煉、總結(jié)師承導(dǎo)師的臨證經(jīng)驗(yàn)，發(fā)表具有一定學(xué)術(shù)影響力的論文著作。這其實(shí)就是筆者前述的“多對(duì)一”師徒帶教模式之一。“師承導(dǎo)師”側(cè)重培訓(xùn)師承人員的臨床技能，而“學(xué)術(shù)導(dǎo)師”側(cè)重訓(xùn)練師承人員的科研和邏輯思維，讓其在職業(yè)生涯中善于總結(jié)、創(chuàng)新，為師承人員今后長(zhǎng)遠(yuǎn)的發(fā)展打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

3 中醫(yī)師承教育模式的展望

院校教育與師承教育模式相結(jié)合才是今后中醫(yī)教育的主流趨勢(shì)，這已成為業(yè)內(nèi)共識(shí)。而這種模式并不成熟，筆者大膽地提出幾點(diǎn)展望。

3.1 重構(gòu)課程體系 現(xiàn)有的中醫(yī)學(xué)生課程設(shè)置主要包括：公共基礎(chǔ)課、公共任選課、專業(yè)基礎(chǔ)課、專業(yè)課，且包涵部分西醫(yī)課程，具有課程繁多、課時(shí)長(zhǎng)、難度大等特點(diǎn)。設(shè)置“師承班”后，留給“師承”教育的時(shí)間十分有限，而現(xiàn)實(shí)是公共基礎(chǔ)課為國(guó)家規(guī)定的必修科目，公共任選課課時(shí)少，想取得良好教學(xué)效果，勢(shì)必需要重構(gòu)課程體系?？梢钥s減某些專業(yè)課的實(shí)踐時(shí)間和課時(shí)，如：普通中醫(yī)生的中診實(shí)訓(xùn)課時(shí)間宜替換為師承學(xué)生的跟診時(shí)間，在師父的教誨下實(shí)踐效果更佳。河南中醫(yī)藥大學(xué)開(kāi)辦的“仲景學(xué)術(shù)傳承班”“平樂(lè)正骨傳承班”“中藥傳承班”等在課程設(shè)置上十分注重實(shí)踐課程體系，構(gòu)建了“預(yù)實(shí)習(xí)+拜師臨床+模擬實(shí)訓(xùn)+教學(xué)實(shí)習(xí)+畢業(yè)實(shí)習(xí)”五位一體的臨床實(shí)踐教學(xué)模式[6]。教學(xué)體系是培養(yǎng)模式的具體依托和表現(xiàn)，將師承教育融入院校教育中首先面臨的就是教學(xué)體系的重構(gòu)。

3.2 充分利用互聯(lián)網(wǎng) 當(dāng)今青年被稱為互聯(lián)網(wǎng)中的一代人。互聯(lián)網(wǎng)已經(jīng)走近了青年生活，也融入青年學(xué)習(xí)中。實(shí)施培養(yǎng)中醫(yī)人才的新型結(jié)合模式，不可避免地有學(xué)習(xí)內(nèi)容增多、課時(shí)受限制的問(wèn)題出現(xiàn)。充分利用互聯(lián)網(wǎng)能更好地解決上述問(wèn)題，如：構(gòu)建中醫(yī)師承教育平臺(tái)，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)視頻等在線手段對(duì)學(xué)員的基礎(chǔ)知識(shí)和掌握的技能進(jìn)行考察，提高跟師學(xué)徒的門(mén)檻。在學(xué)習(xí)過(guò)程中，以在線問(wèn)答的形式對(duì)學(xué)員的疑問(wèn)進(jìn)行答疑解惑，及時(shí)解決學(xué)員的問(wèn)題。通過(guò)視頻資料、圖文等將老師臨證的細(xì)節(jié)如實(shí)反映出來(lái)，幫助師承人員揣摩老師的中醫(yī)思維，更好幫助師承人員建立中醫(yī)辨證思維。學(xué)員可利用這一平臺(tái)，通過(guò)提高自學(xué)能力，在課后自主掌握學(xué)習(xí)時(shí)間，彌補(bǔ)[7]課時(shí)緊張的缺陷。

3.3 制定嚴(yán)格的導(dǎo)師和學(xué)生選拔標(biāo)準(zhǔn) 新型結(jié)合模式的目的在于培養(yǎng)出比現(xiàn)有2 種模式下成長(zhǎng)的學(xué)生更優(yōu)秀的人才，且前已述，現(xiàn)有師承模式存在導(dǎo)師隊(duì)伍信念不堅(jiān)定，學(xué)生隊(duì)伍素質(zhì)參差不齊等缺點(diǎn)。在大力發(fā)展中醫(yī)中藥的當(dāng)下，迫切需要一批中醫(yī)界的高端人才來(lái)繼承并創(chuàng)新我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，使之得到更好的發(fā)展，以最佳姿態(tài)走向世界。因此，必須嚴(yán)格選拔導(dǎo)師和學(xué)生，在充分尊重雙方選擇的情況下，開(kāi)展新型結(jié)合模式。具體措施有：“師承班”學(xué)生是從普通班學(xué)生中按照自愿原則通過(guò)一定考試選拔而來(lái)；導(dǎo)師原則上聘請(qǐng)本校有一定名氣的中醫(yī)等。

當(dāng)今時(shí)代是一個(gè)高速發(fā)展的時(shí)代，中醫(yī)既需要繼承，更需要?jiǎng)?chuàng)新。中醫(yī)師承教育模式融入院校教育有望為中醫(yī)界培養(yǎng)一批年輕有為、理論扎實(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的著名中醫(yī)。