樸春麗教授解毒通絡(luò)調(diào)肝降濁方治療糖尿病合并高尿酸血癥經(jīng)驗

王 麗 樸春麗 吳學敏 黃麗芳

[廣州中醫(yī)藥大學深圳醫(yī)院（福田）樸春麗全國基層名老中醫(yī)藥專家傳承工作室，廣東 深圳518034]

糖尿病屬于代謝性疾病，以高血糖為特征，主要由遺傳因素和環(huán)境因素共同作用導致。高尿酸血癥亦屬于代謝性疾病的一種，以高尿酸為特征（血液中尿酸濃度超出正常范圍），主要由嘌呤代謝障礙導致。近年來，越來越多研究發(fā)現(xiàn)，高血糖與高尿酸有著密切關(guān)系。有研究指出[1]，在2 型糖尿病患者中高尿酸血癥發(fā)病率為5.5%～10.3%，而在普通人中只有0.5%～4.3%。另有流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)[2]，廣東省2917 名2 型糖尿病患者中高尿酸血癥發(fā)病率為32.6%，其中女性36.1%，男性28.4%。

現(xiàn)代研究表明，高血糖與高尿酸互相影響。長期高血糖可能會發(fā)生高尿酸血癥，對于2 型糖尿病患者來說，往往存在胰島素抵抗，使得正常的糖酵解途徑受阻，中間產(chǎn)物途徑轉(zhuǎn)移，導致其合成嘌呤，從而間接致使尿酸的生成增多[3]。長期高血糖狀態(tài)下，腎臟功能易受損，影響腎臟功能，從而導致尿酸排泄減少，可形成尿酸結(jié)晶沉積于胰島β 細胞，故可干擾糖代謝的功能，從而導致糖代謝紊亂，促進糖尿病的發(fā)生[4]。

樸春麗教授，醫(yī)學博士，博士研究生導師，廣東省名中醫(yī)，現(xiàn)任廣州中醫(yī)藥大學深圳醫(yī)院內(nèi)分泌科主任，擅長中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合診治內(nèi)分泌代謝病如糖尿病及其相關(guān)并發(fā)癥；中醫(yī)藥辨證治療甲狀腺相關(guān)疾病及高尿酸血癥、肥胖等代謝性疾病。

1 病因病機

糖尿病歸屬中醫(yī)學“消渴”范疇，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有對“消渴”之名的記載，其主要與稟賦不足、飲食失節(jié)、情志失調(diào)、勞欲過度、房事不節(jié)等有關(guān)，陰津虧損、燥熱偏盛為其主要病因病機，常以陰虛為本，燥熱為標。高尿酸血癥在中醫(yī)學中未有明確的記載，隨著病情發(fā)展，有一部分進展為痛風，可歸屬于中醫(yī)學“痹證”“熱痹”等范疇，若單純高尿酸血癥且無明顯臨床癥狀者，現(xiàn)代學者常將其歸屬于“膏濁”“血濁”等范疇。對于高尿酸血癥的病因病機，近現(xiàn)代中醫(yī)各家在前人的基礎(chǔ)上結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗，都有著各自獨到的見解。國醫(yī)大師朱良春教授提出高尿酸血癥屬于“濁瘀痹”，并強調(diào)其病機主要由于濕濁瘀滯內(nèi)阻，此濕濁之物，不受之于外，而生之于內(nèi)[5]。葉傳蕙教授認為高尿酸血癥病因病機主要為脾腎虧虛，腎虛化氣利水受阻，脾虛不能運化水濕，導致濕濁內(nèi)生[6]。于作盈教授根據(jù)無癥狀性高尿酸血癥好發(fā)人群的病理生理特點，提出高尿酸血癥的致病機制為濕熱蘊毒，阻滯絡(luò)脈[7]。

樸春麗教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗總結(jié)，對糖尿病合并高尿酸血癥的病因病機有著獨到的見解，提出“毒損肝絡(luò)”理論，認為消渴日久，臟腑功能紊亂，氣血津液運化失常，致痰、濕、濁、瘀、熱等病理產(chǎn)物不斷堆積成“毒”，毒滯肝絡(luò)，肝失調(diào)達，濕濁熱毒交結(jié)內(nèi)擾，損傷腎絡(luò)，腎臟氣化功能失常，影響周身代謝而致病，尤其是糖代謝及嘌呤代謝，故其治則以解毒通絡(luò)調(diào)肝，清熱祛濕化濁為主，使之協(xié)調(diào)氣血陰陽平衡，肝絡(luò)通，毒乃清，氣機調(diào)暢，推陳出新。

2 驗案舉隅

彭某某，男，39 歲，2019 年6 月6 初診。主訴：發(fā)現(xiàn)血尿酸升高1 個月?；颊? 個月前在單位例行體檢中發(fā)現(xiàn)血尿酸564.9 μmol/L、血脂1.96 mmol/L、空腹血糖7.6 mmol/L，自訴既往未有痛風發(fā)作?；颊呒韧悄虿〔∈? 年，目前口服鹽酸二甲雙胍片0.5 g，日2 次，未系統(tǒng)監(jiān)測血糖。本次就診查糖化血紅蛋白7.8%?；颊咂剿叵彩撤矢屎裎?，因工作原因，運動較少，體型肥胖，體質(zhì)量指數(shù)為29.39 kg/m2（體質(zhì)量90 kg，身高175 cm）。現(xiàn)癥：口干微渴，咽干，乏力困倦，偶有腰酸不適，性情急躁，睡眠尚可，二便尚可，偶有大便干，飲食可。舌暗紅、苔黃膩、邊有齒痕，脈弦滑。樸春麗教授辨證為肝胃郁熱、毒損肝絡(luò)證，治宜解毒通絡(luò)調(diào)肝、清熱祛濕化濁。處方：黃連15 g，榛花10 g，黃芪15 g，丹參20 g，酒大黃6 g，柴胡10 g，土茯苓45 g，威靈仙30 g，車前子15 g，萆薢30 g，牛膝20 g，甘草10 g，紅曲6 g。14 劑，水煎服，每日1 劑，早晚分服。給予患者飲食、運動宣教，低鹽、低脂飲食，并囑其禁食海鮮類、動物內(nèi)臟等高嘌呤食物。

2019 年6 月20 日二診：患者體力回增，乏力困倦較前明顯緩解，無口干微渴癥狀，舌淡紅、苔黃微膩、舌齒痕減輕，脈滑數(shù)?；颊咦栽V偶感風寒，有咳嗽癥狀，故加紫菀15 g，款冬花15 g，荊芥穗10 g，囑患者多飲溫水，繼續(xù)飲食運動控制，2 周后復診。

2019 年7 月4 日三診：復查糖化血紅蛋白7.0%?？崭寡?.8 mmol/L，血脂正常、肝功正常，血尿酸449.6 μmol/L。患者無口干微渴，無乏力困倦，無腰酸不適，因近期工作壓力較大，故睡眠差。后調(diào)整方藥至黃連10 g，知母20 g，黃芪15 g，丹參20 g，酒大黃3 g，柴胡10 g，土茯苓30 g，威靈仙20 g，萆薢15 g，甘草10 g，茯神20 g，酸棗仁30 g。囑患者繼續(xù)飲食運動控制，2 周后復診。

2019 年7 月18 日四診：患者無不適癥狀，睡眠較前好轉(zhuǎn)，效不更方，繼續(xù)服藥14 劑。囑其2 周后復診。

2019 年7 月31 日五診：患者再次就診復查糖化血紅蛋白6.5%，空腹血糖6.2 mmol/L，血尿酸360.5 μmol/L，血脂、肝功正常，近2 個月體質(zhì)量下降7 kg?；颊邿o不適癥狀，囑其繼續(xù)堅持飲食、運動療法，禁食高嘌呤食物，多飲水。后患者堅持糖尿病飲食、低嘌呤飲食，適當運動，定期復查，空腹血糖均在6.2～6.5 mmol/L，血尿酸均在330 μmol/L 左右。

按語：患者為青年男性，既往有糖尿病病史1 年，血糖控制不達標、尿酸高、血脂高、肥胖，此可診斷為代謝綜合征，中醫(yī)診斷為“膏濁”。患者因起居失序，氣機失調(diào)，過食肥甘厚味，脾土壅滯，生痰生濕，肝木被郁，肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，氣郁化火，聚于上焦，肺熱熾盛，耗液傷津，發(fā)為消渴。氣機不暢，氣血津液運化失常，臟腑功能紊亂，痰、濕、濁、瘀、熱等病理產(chǎn)物堆積成“毒”，濕濁熱毒交結(jié)內(nèi)擾，損傷腎絡(luò)，腎臟氣化功能失常，日久壅滯經(jīng)絡(luò)，影響嘌呤代謝等。樸春麗教授常應(yīng)用解毒通絡(luò)調(diào)肝降濁方治療糖尿病合并高尿酸血癥，收效頗佳。方中主要由黃連、榛花、黃芪、丹參、酒大黃、柴胡、土茯苓、威靈仙、車前子、萆薢、牛膝、甘草等組成。方中黃連燥濕祛濁、清熱解毒，榛花清熱養(yǎng)肝、調(diào)肝解毒，共為君藥；黃芪、丹參、酒大黃益氣化瘀、通絡(luò)解毒，土茯苓、威靈仙、萆薢、車前子清熱解毒、健脾除濕利水、通利關(guān)節(jié)，共為臣藥；柴胡引藥入肝經(jīng)，牛膝補益肝腎、活血通經(jīng)，二藥共為佐藥；甘草為使藥，調(diào)和諸藥。全方共奏解毒通絡(luò)調(diào)肝，清熱祛濕化濁，暢達氣機之功。如口干，可予天花粉、蘆根、麥冬等；如便秘可加火麻仁、白術(shù)、枳實；如睡眠差，可予酸棗仁、茯神；血脂高，可予紅曲、山楂；肝功異常，可予白芍、五味子。