竹葉石膏湯聯(lián)合針刺治療胃失和降之呃逆驗(yàn)案

楊窯莉 萬(wàn) 盾

（1.南昌市洪都中醫(yī)院內(nèi)三科，江西 南昌 330008；2.南昌市洪都中醫(yī)院康復(fù)科，江西 南昌330008）

呃逆是胃氣上逆動(dòng)膈，以氣逆上沖，喉間呃呃連聲，聲短而頻，難以自制為主要表現(xiàn)的病證；最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，曰：“胃為氣逆，為噦”。其主要病機(jī)為胃失和降、氣逆動(dòng)膈，病位在膈，病變關(guān)鍵臟腑在胃，與肝、脾、肺、腎臟腑有關(guān)。其相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的膈肌痙攣，是臨床上常見(jiàn)疾病，其病因主要包括中樞性和周圍性的，其中中樞性的是指反射弧抑制功能喪失，器質(zhì)性病變部位以延腦最重要，包括腦腫瘤、腦血管意外、腦炎、腦膜炎，代謝性病變有尿毒癥、酒精中毒，其他如多發(fā)性硬化癥等；周圍性的是指反射弧向心路徑受刺激，膈神經(jīng)的刺激包括縱隔腫瘤、食管炎、食管癌、胸主動(dòng)脈瘤等，膈肌周圍病變?nèi)绶窝?、胸膜炎、心包炎、心肌梗死、膈下膿腫、食管裂孔疝等，迷走神經(jīng)刺激有胃擴(kuò)張、胃炎、胃癌、胰腺炎等。苗秀芬[1]研究提示，通過(guò)結(jié)合中醫(yī)手法治療呃逆臨床效果較好，并且綠色安全，無(wú)毒副作用，經(jīng)濟(jì)有效，臨床上值得推廣。作者運(yùn)用竹葉石膏湯聯(lián)合針刺治療胃失和降之呃逆，臨床效果較明顯，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 驗(yàn)案舉隅

患者，男，84 歲，因呃逆第二次入科治療；入科癥見(jiàn)：右下腹脹滿不適，呃逆，欲嘔吐，口干、口渴，大小便失禁，舌質(zhì)淡紅、苔少微黃，脈弦。行相關(guān)生化檢查、心電圖、胸部CT 平掃、消化性+泌尿系彩超未見(jiàn)明顯異常；行頭顱CT 平掃提示老年性腦改變，雙側(cè)基底節(jié)區(qū)所見(jiàn)，梗死灶可能；常規(guī)給予抑酸護(hù)胃、促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)效果不明顯；故給予竹葉石膏湯聯(lián)合針刺上脘、中脘、梁門、足三里（雙）、陽(yáng)陵泉（雙）、攢竹（雙）穴治療，呃逆可好轉(zhuǎn)2 h；第二天繼續(xù)給予上訴治療，呃逆好轉(zhuǎn)時(shí)間較前增加，程度較前減輕；連續(xù)給予上訴治療5 d 后，呃逆基本好轉(zhuǎn)，鞏固3 d 后呃逆未在復(fù)發(fā)出院，隨訪3個(gè)月，呃逆未在復(fù)發(fā)。

2 討論

胃居于膈下，以其氣以降為順，胃與膈有經(jīng)脈相互聯(lián)系，肺處于膈上，主肅降，其經(jīng)脈還循胃口，上膈，絡(luò)屬于肺。肺胃之氣皆以降為順，兩者生理上相互聯(lián)系，病理上相互影響；肺之肅降和胃之和降，還有依賴于脾之健運(yùn)、肝之條達(dá)、腎之?dāng)z納；總的來(lái)說(shuō)，呃逆之病位在膈，病變的關(guān)鍵在胃，與肝、脾、肺、腎等臟腑相關(guān)；其病機(jī)是胃失和降，膈間氣機(jī)不利，胃氣上逆動(dòng)膈所致。其病理性質(zhì)有虛實(shí)之分，虛證是由于胃陰損耗等正虛氣逆所致，臨床上，呃逆虛證多見(jiàn)；此臨床病例結(jié)合臨床表現(xiàn)、舌苔脈象等分析，屬于胃陰虛火旺、胃火上逆之證；臨床上多用竹葉石膏湯加減以清胃泄火、降逆止嘔。

竹葉石膏湯，出自《傷寒論》，屬于清熱劑之輕劑，治療余熱未清，氣津兩傷證，方中藥物由淡竹葉、石膏、半夏、麥冬、人參、炙甘草、粳米等組成。

中藥淡竹葉為禾本科植物淡竹葉的干燥莖葉，歸胃、肺、心經(jīng)，主要含大量木犀草素類黃酮、氨基酸、葉綠素和糖類、維生素、微量元素等成分，其中所含的糖類，以多糖為主，為最理想的免疫增強(qiáng)劑，可以促進(jìn)NK 細(xì)胞、T 細(xì)胞、B 細(xì)胞等的功能，促進(jìn)干擾素、白介素等細(xì)胞因子的產(chǎn)生[2]。采用水煎的方式提取的氨基酸和微量元素，其中含有至少15 種氨基酸，其中以谷氨酸、天門冬氨酸含量最高。占氨基酸總量14.3%的谷氨酸可以改善腦細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)供給、促進(jìn)紅細(xì)胞生成，也是較好的胃酸調(diào)節(jié)劑[3]。

石膏屬于礦物質(zhì)類藥物，主要含有含水硫酸鈣（99.56%），還有錳、鐵、銅、鋅等微量元素，其清熱解毒之作用與這些成分有關(guān)；取其寒涼能清，質(zhì)重能降，辛能散郁之性，所以能治療因熱氣逆；《神農(nóng)本草經(jīng)》曰：“石膏，味辛，微寒，主心下逆氣驚喘，口干苦焦”等。葉靈蘭等[4]研究提示，生石膏治療呃逆總有效率達(dá)96.6%，并且此藥不傷腸胃，用藥量輕、用藥時(shí)間短并且安全。

半夏，為天南星科植物半夏的干燥莖，主要產(chǎn)地在湖南、四川、河北、貴州等省，經(jīng)過(guò)炮制后用于治療嘔吐反胃、胸膈痞悶等；半夏中含有揮發(fā)油、煙堿、淀粉、氨基酸（氨基丁酸、天門冬氨基酸、精氨酸等）及微量元素、L-麻黃堿、膽堿，其中半夏的止嘔作用來(lái)自L-麻黃堿。吳皓等[5]研究提示，水煎半夏后其能抑制胃蛋白酶活性和胃酸或胃液等的分泌，降低胃液的游離酸度及總酸度，對(duì)黏膜有保護(hù)和修復(fù)作用，并可促進(jìn)腸胃肌肉的蠕動(dòng)；能激動(dòng)迷走神經(jīng)活動(dòng)，具有鎮(zhèn)吐作用，同時(shí)能適當(dāng)延長(zhǎng)嘔吐的潛伏期或者抑制嘔吐的發(fā)生[6]。隋艷華等[7]研究提示，半夏能夠減少大鼠腸蠕動(dòng)、減少腸平滑肌收縮次數(shù)，從而起到止嘔作用；半夏生物堿對(duì)大鼠大腸上的NK1 受體和5-HT3 受體具有阻斷作用，從而得出半夏治惡心嘔吐的重要機(jī)制[8]。

麥冬，有稱“沿階草”“麥門冬”，原產(chǎn)于中國(guó)，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》等古代醫(yī)著稱麥冬“久服輕身，不老不饑”“能入胃以養(yǎng)胃液，開(kāi)胃進(jìn)食，更能入脾以助脾散精于肺，定喘寧嗽”。麥冬主要成分有多糖類、高異黃酮類（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）、甾體皂苷類、揮發(fā)油類等，其中麥冬多糖對(duì)消化道有保護(hù)作用?，F(xiàn)研究提示，麥冬多糖可使胃黏膜電位差（PD）值下降，特別可阻斷有害因子攻擊，起到增強(qiáng)胃黏膜屏障作用，還可促進(jìn)胃黏膜分泌黏液使得H+在胃液中擴(kuò)散變慢，使胃內(nèi)上皮保持完整性；多糖還可以通過(guò)改善胃黏膜血液循環(huán)促進(jìn)胃組織細(xì)胞增生，從而達(dá)到抑制炎癥反應(yīng)、治療萎縮性胃炎的作用；麥冬多糖因?yàn)椴荒鼙蝗梭w吸收，在腸道中可促進(jìn)益生菌增長(zhǎng)。張建武等[9]研究發(fā)現(xiàn)皂苷類可通過(guò)激活鳥(niǎo)苷酸環(huán)化或鈣內(nèi)流來(lái)抑制胃腸道平滑肌收縮，促進(jìn)胃腸道平滑肌舒張。

上脘穴，其位置在上腹部前正中線，肚臍中上5 寸，屬于任脈，主治呃逆、嘔吐、胃痛等；上脘聯(lián)合中脘，可調(diào)理脾胃功能；母慧娟等[10]臨床研究提示，通過(guò)刺激上脘等穴位可促進(jìn)消化道平滑肌向遠(yuǎn)端蠕動(dòng)加強(qiáng)，促進(jìn)消化動(dòng)能的恢復(fù)、減少消化道黏膜的損傷，從而縮短病程，最終治愈呃逆。中脘穴，其位置在上腹部前正中線，肚臍中上4 寸，屬于任脈，其為胃之募穴、八會(huì)穴之腑會(huì)，主治呃逆、嘔吐、胃痛等；戰(zhàn)文翔等[11]研究提示，呃逆在胸神經(jīng)的反射弧傳入神經(jīng)中有T6～12對(duì)應(yīng)發(fā)出的交感神經(jīng)束，T7～L2是中脘穴的交感傳入神經(jīng)元所在位置，由此看出，中脘交感傳入神經(jīng)元和呃逆反射弧傳入神經(jīng)有重疊及交叉，所有通過(guò)刺激中脘穴可調(diào)節(jié)呃逆反射；張緒峰等[12]臨床研究提示，不論用何種（芒針刺、常規(guī)針刺）針刺中脘穴，都能明顯緩解呃逆癥狀梁門穴，其位置在上腹部前正中旁開(kāi)2 寸，肚臍中上4 寸，屬于足陽(yáng)明胃經(jīng)，主治呃逆、嘔吐等；周國(guó)贏等[13]采用經(jīng)皮電刺激梁門穴可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)、增加胃酸分泌，促進(jìn)呃逆痊愈。足三里穴，其位置在小腿外側(cè)，犢鼻下3 寸，犢鼻與解溪連線上，屬于足陽(yáng)明胃經(jīng)，為胃下合穴，主治呃逆、噎膈、嘔吐、胃痛等；刺激足三里有通降胃氣的作用；張慧蘋等[14]研究提示，針刺足三里穴可調(diào)節(jié)腸道功能，其作用機(jī)制主要與化學(xué)性調(diào)控、神經(jīng)性調(diào)控、肌源性調(diào)控相關(guān)，通過(guò)多層次、多靶點(diǎn)起到一種相對(duì)協(xié)同的良性調(diào)節(jié)。其中以化學(xué)性調(diào)控相關(guān)研究較多，其化學(xué)物質(zhì)有胃動(dòng)素、胃泌素、5-HT、P 物質(zhì)等；黎軍[15]研究證實(shí)，足三里穴可明顯改善患者呃逆，且可減少?gòu)?fù)發(fā)；研究表明多種方式（針刺、艾灸、穴位注射、電刺激等）刺激足三里穴可通過(guò)胃黏膜、胃動(dòng)力、內(nèi)臟敏感性、腦功能、激素分泌等多種作用機(jī)制，緩解呃逆并治愈呃逆[16]。王培穎[17]通過(guò)觀察90 例患者，證實(shí)通過(guò)刺激足三里穴可短時(shí)間內(nèi)改善呃逆癥狀，促進(jìn)胃腸向遠(yuǎn)端蠕動(dòng)，從而治愈呃逆。陽(yáng)陵泉穴，其位置在小腿外側(cè)，腓骨頭前下方凹陷中，屬于足少陽(yáng)膽經(jīng)，主治呃逆、嘔吐、黃疸等。攢竹穴，其位置在面部額切跡外眉頭凹陷中，屬于足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，主治呃逆等；宋豐軍[18]研究通過(guò)刺激攢竹可促進(jìn)寬膈降逆、調(diào)理三焦促進(jìn)呃逆的恢復(fù)；季衛(wèi)明等[19]通過(guò)刺激攢竹起到醒腦開(kāi)竅、調(diào)節(jié)五臟六腑之氣機(jī)，促進(jìn)呃逆的恢復(fù)。

朱俊峰[20]從總有效率和食管括約肌壓力等方面證實(shí)，運(yùn)用竹葉石膏湯加減可明顯改善胃腸道肌肉向遠(yuǎn)端蠕動(dòng)，減少呃逆的發(fā)生。

竹葉石膏湯，除用于病后余熱、氣陰兩傷之外，還可用于傷暑、汗多、口渴、脈虛數(shù)、胃火呃逆、肺熱咳嗽之氣陰兩傷者。其中重用石膏清熱生津、除煩止渴，淡竹葉清熱除煩止渴共為君藥，人參和麥冬益氣養(yǎng)陰生津，合而雙補(bǔ)津氣，共為臣藥；半夏降逆止嘔，粳米養(yǎng)胃和中，甘草益氣和中共為佐使藥。沈建霞等[21]臨床觀察提示，竹葉石膏湯中石膏能有效提高外周神經(jīng)和肌肉神經(jīng)的興奮性，可抑制胃液分泌，治療嘔吐。文章中作者運(yùn)用竹葉石膏湯加減聯(lián)合針刺治療胃失和降之呃逆，療效顯著。

綜上所述，竹葉石膏湯加減聯(lián)合針刺治療胃失和降之呃逆療效較好，臨床上值得推廣。