川疆兩地胸痹治痰之異同*

杜峣楠 郁京京 古麗葛娜·薩吾爾 徐仕宏 王曉峰

（1.川北醫(yī)學(xué)院附屬南充市中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科，四川 南充 637000；2.無錫市惠山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 無錫 214000；3.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)四科，新疆 烏魯木齊 837000）

有關(guān)胸痹的記載最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，記載有：“邪在心，則病心痛”，“心病者，胸中痛……膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛”等內(nèi)容，闡明了胸痹的臨床表現(xiàn)?！端貑枴へ收摗穼⑿乇試?yán)重者稱為“真心痛”。胸痹病名始見于《金匱要略》，設(shè)《胸痹心痛短氣病脈證治》專篇論述，歸納胸痹病因病機為“陽微陰弦”，即胸陽不振，陰寒內(nèi)盛，認(rèn)為本病為本虛標(biāo)實之證，該理論至今仍被醫(yī)家廣泛認(rèn)可。歷代醫(yī)家在“陽微陰弦”理論基礎(chǔ)指導(dǎo)下結(jié)合地域特點進(jìn)行胸痹辨治，形成了東西南北各具特色的遣方用藥特色。地域因素屬于“三因制宜”的重要內(nèi)容，在中醫(yī)病因?qū)W中占有重要地位，《素問·異法方宜論》說：“東方之域……其民食魚而嗜咸……皆黑色疏理，其病皆為癰瘍”“西方者……華食而脂肥……其病生于內(nèi)”，“南方者……霧露之所聚也……其民皆致理而赤色，其病攣痹”“北方者……風(fēng)寒冰冽，其民樂野處而乳食，臟寒生滿病”“中央者……生萬物也眾，其民食雜而不勞，故其病多痿厥寒熱”。中國地域遼闊，南北方、東西方氣候迥異，各地區(qū)自然環(huán)境、風(fēng)俗習(xí)慣、飲食習(xí)慣、文化傳統(tǒng)、經(jīng)濟發(fā)展等因素均有一定差異，導(dǎo)致各地區(qū)疾病發(fā)病譜和發(fā)病特征不同。由于社會不斷進(jìn)步、文化互相交流、交通愈加便捷、時空距離縮短導(dǎo)致地域概念早已出現(xiàn)變遷，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的論述已不能完全適應(yīng)當(dāng)代國情[1]。筆者在四川、新疆兩地均有多年的生活和工作經(jīng)歷，通過細(xì)心的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，兩地區(qū)胸痹患者舌苔白膩甚至厚膩、脈弦或滑，辨證屬痰濁內(nèi)阻范疇者均偏多，在治法上也有許多相似之處，都注重治痰，本文旨在探討川疆兩地胸痹辨治中治“痰”之異同，以便經(jīng)驗的傳承和相互借鑒。

1 胸痹證候特點的異同

四川地處祖國西南地區(qū)，四川多數(shù)地區(qū)屬于亞熱帶季風(fēng)氣候，氣候溫潤多雨；新疆地處我國西北邊疆，遠(yuǎn)離海洋，為溫帶大陸性氣候，氣候干燥少雨。川疆兩地氣候差異明顯，但仍有一些相似之處，四川地區(qū)氣候常年天陰多霧，多雨潮濕，周邊廣袤的山區(qū)更是濕潤陰冷，造成四川人喜食辛辣燥熱食物以逐寒濕的特點，而新疆地區(qū)則冬季漫長而嚴(yán)寒，兩地區(qū)氣候都偏于陰冷，導(dǎo)致川疆兩地疾病的中醫(yī)證候有許多相同之處。針對胸痹中醫(yī)證候地域特點的臨床流行病學(xué)研究顯示[2]：主要中醫(yī)證型，西南地區(qū)為氣虛痰瘀（19.91%）、痰瘀互結(jié)（16.20%）、氣虛血瘀（11.57%）、痰濁閉阻（10.19%）；西北地區(qū)為氣虛血瘀（12.88%）、痰瘀互結(jié)（10.45%）、氣虛痰瘀（10.06%）；而痰濁、血瘀、氣虛均為兩地區(qū)主要中醫(yī)證候要素；相比之下，西北地區(qū)寒凝、陰虛更為顯著，西南地區(qū)水飲、熱蘊、血虛、陽虛更為突出。由此發(fā)現(xiàn)川疆兩地胸痹證候特點存在諸多相同之處，亦存在一些差異，各有特色。筆者有幸長期跟診國醫(yī)大師沈?qū)毞淌趯W(xué)術(shù)繼承人王曉峰教授和四川省名中醫(yī)徐仕宏主任醫(yī)師，通過臨床體會，川疆兩地在胸痹辨治中治“痰”互有異同。

2 痰之成因、特點之異同

四川盆地，降雨量豐沛，年降水量可達(dá)1000～1300 mm，同時四川境內(nèi)以長江為首的河流水系發(fā)達(dá)，河流有1400余條，且多數(shù)河流流域面積極廣，儲藏了豐富的水資源。又因云層厚實，高山阻擋，群山環(huán)繞，盆地內(nèi)空氣不易流通，水濕難以蒸發(fā)，極易產(chǎn)生濕氣，而當(dāng)濕氣淫勝，傷人致病，則為濕邪[3]。濕為陰邪，易損傷陽氣，脾陽受損，運化失司，痰濕內(nèi)生。加之如今生活方式發(fā)生巨大改變，夏季室內(nèi)多使用空調(diào)，且喜冰鎮(zhèn)寒涼飲食，更加傷及脾陽，助長痰濕。內(nèi)外合邪，“兩濕相合”，故而形成濕邪、水飲偏盛，“川人多濕”之特點。同時四川春暖、夏秋炎熱，冬季時間較短，全年氣溫偏高，人群體質(zhì)又普遍偏于瘦小，腠理疏松，汗出較多，加之居民喜嗜辛辣燥熱之品助熱傷津，故而形成痰濕易兼夾蘊熱、易兼夾陰虛之特點。

新疆位居西北內(nèi)陸，氣候干燥，植被稀疏，沙漠廣布，嚴(yán)重干旱。有文獻(xiàn)表明新疆上空全年的水汽總量僅為一萬四千八百億噸，只相當(dāng)于黃河流域的1/3，長江流域的1/5 左右，因此新疆大氣中水汽含量嚴(yán)重偏少，燥邪偏盛[4]。但新疆居民性情豪爽，喜煙酒，更偏嗜辛辣炙烤、肥甘厚味之品；飲食以面食、牛羊肉、馬肉、乳制品居多，少食新鮮蔬菜，致脾胃受損，運化失司，痰濕內(nèi)生，同時夏季喜食瓜果，且多為寒涼之品，助長痰濕。新疆地區(qū)溫差較大，夏季炎熱，地表溫度可達(dá)47 ℃，冬季嚴(yán)寒，氣溫低至-30 ℃。夏季暑熱盛，耗傷津液，濕氣隨汗外泄而痰濁滯留于體內(nèi)，寒能收斂，腠理閉塞，痰濁內(nèi)郁，加之全年燥邪偏盛，耗傷津液，濕邪去而痰濁留滯，形成痰濁膠結(jié)難化之特點?？梢妰傻亟砸壮伞疤怠?，“痰”的成因均與飲食及生活習(xí)慣密切相關(guān)。不同之處在于，四川地區(qū)痰濕并重或濕重于痰，而新疆地區(qū)多痰濁；四川地區(qū)易兼夾蘊熱、兼夾陰虛，新疆地區(qū)則易形成痰濁膠結(jié)難化之勢。

3 治痰之異同

3.1 健脾化痰法 對于脾虛失運、痰濁內(nèi)阻者，遵循《金匱要略》“病痰飲水者，當(dāng)以溫藥和之”的治療原則，運用健脾益氣、燥濕化痰的治法，常選用瓜蔞薤半夏湯合六君子湯為基礎(chǔ)方。沈?qū)毞淌谠谥委煏r常甘溫并用，佐以辛苦，甘溫益氣補之不足，苦辛合用即“苦辛通降”，辛味藥如薤白、半夏、干姜、延胡索等，能宣通氣機、燥濕化痰；苦味藥如黃連、枳實、枳殼等，能泄熱和胃、理氣化痰。痰濁膠結(jié)難化，常加桂枝通陽宣痹，加石菖蒲、膽南星、絲瓜絡(luò)等豁痰通絡(luò)之品。四川地區(qū)痰濕并重，或濕重于痰，濕為陰邪易傷陽氣，脾虛甚而成脾陽虧虛，水飲偏盛，川派名醫(yī)吳佩衡強調(diào)“扶陽驅(qū)寒，宜溫不宜補，溫則氣血流通，補則寒濕易滯”，以附子、干姜、桂枝扶陽，達(dá)到“陽熱運行，陰邪化去”的目的[5]。益氣溫陽健脾之外，祛濕亦很關(guān)鍵，四川名醫(yī)江爾遜治療痰濕主張吳鞠通“輕開肺氣”之理，氣化則濕化，以芳香化濕為主，合用苦溫燥濕、淡滲利濕，方能祛濕[6]。

3.2 清熱化痰法 因體質(zhì)差異，飲食辛辣，藥物溫燥等因素，痰飲可從陽化熱，郁而化火，出現(xiàn)痰熱內(nèi)郁之證，臨證常選用瓜蔞薤白半夏湯合黃連溫膽湯為基礎(chǔ)方。熱象甚者，沈?qū)毞淌诔Ｈマ住胂?，加梔子。新疆地區(qū)燥邪偏甚，不能過用苦寒之品，以免助燥傷津，津傷而痰濁不化，當(dāng)苦寒燥濕與甘寒涼血之品并用。蜀中之人更易兼夾蘊熱，“熱得濕而愈熾，濕得熱而愈橫”，祛邪務(wù)盡，治以分解濕熱為主，兼以解毒、瀉下，但不可過用苦寒之品，防止涼遏冰伏，以致濕邪難化，當(dāng)苦寒、苦溫、芳香、淡滲并用。

3.3 養(yǎng)陰化痰法 痰濁兼陰虛者當(dāng)養(yǎng)陰、化痰并施，使用當(dāng)歸配丹參、赤芍配雞血藤養(yǎng)血活血，常用桃仁或柏子仁配首烏藤養(yǎng)陰潤絡(luò)，化痰利水則不宜使用桂枝、葶藶子等溫燥、峻烈之品，選用藥性較為平和的陳皮、瓜蔞、車前子、冬瓜皮等藥物，化痰利水而不傷陰。沈?qū)毞淌诮?jīng)驗方養(yǎng)心通絡(luò)湯則使用生地黃補腎養(yǎng)陰，陰虛甚者可加黃精、麥冬、沙參。陰虛陽亢，虛火擾心，方中使用新疆特色藥材辛涼之新塔花安神寧心。川派名醫(yī)李斯熾先生認(rèn)為：“濕邪為患，多兼他氣”。陰虛濕熱是四川常見證候，李氏總結(jié)出“補陰分而不膩，除濕熱而不燥”的治療法則，補陰藥多礙濕，故使用百合、沙參、麥冬、石斛等甘淡微寒而少滋膩之品，苦寒藥物有傷陰之弊，故使用甘寒清熱，如地骨皮、白薇、知母等，再輔以茯苓、薏苡仁、車前子等甘淡滲濕，藿香、荷葉、佩蘭等芳化之品，以養(yǎng)陰清熱，利濕化痰[7]。

3.4 痰瘀同治 痰濁、瘀血既是病理產(chǎn)物也是致病因素，常相互影響?！夺t(yī)學(xué)正傳》曰：“津液稠黏，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁”；《血證論》提出：“須知痰水之壅，由瘀血使然”“血積既久，亦能化為痰水”，說明痰與瘀密切相關(guān)，互為因果，常常交互為患，而成痰瘀互結(jié)，治當(dāng)痰瘀同治?！疤叼鐾　⑻叼鐾巍笔巧?qū)毞淌谥匾膶W(xué)術(shù)思想特點，沈氏總結(jié)出痰瘀同治當(dāng)緩圖，按標(biāo)本、虛實、緩急靈活把握治則，辨治痰與瘀孰輕孰重，用藥配伍注意寒熱虛實，痰瘀同治注意佐以理氣等具體的痰瘀同治法則，在蜀地也完全適用。

3.5 治痰先治氣 在治痰的同時，也要兼治相關(guān)病因，如治痰必治氣，氣順則痰消[8]，川疆兩地均重視理氣藥物的配伍使用，多使用郁金、醋香附、延胡索、枳殼、合歡皮、合歡花、玫瑰花等藥物，同時也都需警惕過用溫燥，以防助熱傷津。

4 驗案舉隅

病案1 患者木沙，出生、居住于新疆，維吾爾族，男，75 歲，2018 年3 月8 日就診，主訴：胸悶、氣短間作5 年余，加重1 周。稍大于日?；顒雍笮貝灐舛?，胸悶尤重，無胸痛，休息數(shù)分鐘能緩解，納呆、脘痞，大便干，舌質(zhì)黯，苔白厚膩，脈滑。西醫(yī)診斷：冠狀動脈性心臟病；陳舊性下壁心肌梗死；PTCA+支架術(shù)后。中醫(yī)診斷：胸痹，穢濁痰阻證。治法：通陽化痰，活血通絡(luò)。方選瓜蔞薤白半夏湯加減。處方：瓜蔞皮、當(dāng)歸、丹參、延胡索、枳實、竹茹、絲瓜絡(luò)、葶藶子、藿梗、浙貝母各12 g，法半夏、陳皮各9 g，干姜6 g，火麻仁15 g。每日1 劑，水煎服，早晚2 次溫服。

2018 年3 月15 日復(fù)診：胸悶、氣短較前減輕，納呆、脘痞亦較前好轉(zhuǎn)，原方繼服7 劑，每日1 劑。

2018 年3 月22 日三診：諸癥明顯好轉(zhuǎn)，大便調(diào)和，苔白微膩，原方去干姜、枳實、火麻仁，加枳殼12 g，生白術(shù)12 g，茯苓20 g。繼服14 劑，每日1 劑。

共服湯劑4 周后諸癥明顯改善，此后口服中成藥化痰脈通片，門診隨訪半年病情穩(wěn)定。

按語：痰濁痹阻心脈，故以胸悶為主癥，痰濁困脾，脾胃升降斡旋失司，故納呆、脘痞，胃失通降，加之痰濁阻滯，津液失布，腸道失潤故而便秘，結(jié)合舌脈，辨證屬穢濁痰阻證。方中使用瓜蔞皮、浙貝母、法半夏、陳皮燥濕化痰；葶藶子利水化痰；藿梗辟穢化痰；干姜、枳實、延胡索辛苦并用，辛開苦降，化阻于中焦之穢濁；久病入絡(luò)，佐絲瓜絡(luò)化痰通絡(luò)以開膠結(jié)與絡(luò)脈之痰濁。當(dāng)歸、丹參活血化瘀而不燥，痰瘀同治而以化痰為主。反佐甘寒之竹茹化痰又可防止溫燥化火；佐甘潤之火麻仁既可通便又能潤燥，防溫燥傷津。服藥2 周后諸癥好轉(zhuǎn)，痰濁已化，但痰瘀膠結(jié)之勢仍在，故去干姜、枳實等攻伐之品，改用藥性相對平和之枳殼、白術(shù)、茯苓健脾化痰。病情穩(wěn)定后，針對痰瘀膠結(jié)之病機長期口服化痰脈通片以化痰祛瘀。

病案2 患者張某，出生、居住于四川，女，71 歲，2019 年7 月18 日就診，主訴：胸悶、氣短間作10 余年，加重1 周?？焖俨叫小⑸蠘菚r出現(xiàn)胸悶、氣短，胸悶尤重，無胸痛，休息及含服硝酸甘油后數(shù)分鐘能緩解，納呆、脘痞，心煩、失眠，口干、口苦，大便干，舌質(zhì)紅，苔中黃膩，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：冠狀動脈性心臟病；PTCA+支架術(shù)后。中醫(yī)診斷：胸痹，痰濁內(nèi)阻證。治法：清熱化痰，理氣活血。方選瓜蔞薤白半夏湯加減。處方：全瓜蔞、竹茹、茯苓、薏苡仁、車前子各15 g，桑白皮、地骨皮、知母、丹參、赤芍、麥冬各12 g，杏仁、藿香、荷葉、佩蘭各9 g。每日1 劑，水煎服，早晚2 次溫服。

2019 年7 月25 日復(fù)診：胸悶、氣短較前減輕，納呆、脘痞、口干亦較前好轉(zhuǎn)，大便質(zhì)潤，苔黃微膩，仍有心煩、失眠，原方去桑白皮，加炒梔子12 g，黃連6 g，炒酸棗仁15 g，首烏藤12 g，制遠(yuǎn)志6 g，繼服7 劑，每日1 劑。

2019 年8 月1 日三診：諸癥好轉(zhuǎn)，大便調(diào)和，苔微黃膩，上方去知母、黃連，炒梔子減量至9 g，繼服7劑，每日1 劑。此后門診隨訪3 個月病情穩(wěn)定。

按語：痰濕兼夾蘊熱、兼夾陰虛是蜀地常見證型，但以痰濕內(nèi)阻為主，故仍以瓜蔞薤白半夏湯加減。方中全瓜蔞皮、竹茹清熱化痰；杏仁、桑白皮輕開肺氣，氣化則濕化；茯苓、薏苡仁、車前子淡滲利濕；藿香、荷葉、佩蘭芳香化濕；桑白皮、地骨皮、知母甘寒質(zhì)潤，清熱不傷陰；丹參、赤芍涼血活血，活血而不傷陰；麥冬配伍知母，養(yǎng)陰而不礙濕；瓜蔞仁、杏仁又可潤腸通便。服藥1 周后痰濁之勢減退，熱象凸顯，痰熱擾心、心神不安而心煩、失眠，故加炒梔子、黃連、炒酸棗仁、首烏藤、制遠(yuǎn)志以清心安神。7 劑后，痰熱、陰虛諸癥均已減輕，尚有殘留病邪，去涼潤之知母、苦寒之黃連，炒梔子減量至9 g。此后邪去正安，病情平穩(wěn)。

胸痹為本虛標(biāo)實之證，痰濁是川疆兩地胸痹的主要證候要素，辨“痰”治“痰”是胸痹辨治中的重要內(nèi)容。筆者通過仔細(xì)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，川疆兩地痰濁成因、特點互有異同，治“痰”亦有許多相同之處，也各有特色?，F(xiàn)將兩地胸痹治“痰”法則進(jìn)行對比分析，探討其中異同，以便傳承國醫(yī)大師沈?qū)毞疤叼鐾巍敝\療經(jīng)驗，發(fā)揚中醫(yī)學(xué)“因地制宜”特色，在四川地區(qū)結(jié)合地域因素進(jìn)行傳承、運用。