趙玉庸教授治療尿毒癥驗案2 則*

田俊麗 司秋菊 楊一民 潘 莉※

（1.石家莊普濟中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中醫(yī)科，河北 石家莊 050000；2.河北中醫(yī)學院中西醫(yī)結(jié)合學院，河北 石家莊 050200）

趙玉庸，河北中醫(yī)學院教授，主任醫(yī)師，博士研究生導師，第二、三、四、五批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，50 余年來一直從事中醫(yī)腎臟病的臨床、科研、教學工作，在腎臟病的診治方面取得了顯著的成就。尿毒癥是慢性腎衰竭的終末階段，可導致多系統(tǒng)及臟器功能異常，病機復雜，治療棘手。趙老認為，尿毒癥屬中醫(yī)“虛勞”“關(guān)格”“溺毒”“癃閉”等范疇，為本虛標實之證，“腎絡瘀阻”為病機關(guān)鍵[1，2]。本虛以脾腎衰敗為主，標實為濕、濁、毒、瘀。脾腎功能失常，無以清升濁降，化生精微；濕濁內(nèi)生，瘀阻腎絡；久病臟腑功能失調(diào)、氣血運行失常，體內(nèi)的病理產(chǎn)物郁久成毒，侵犯腎絡而發(fā)病。脾腎衰敗可致實邪內(nèi)生，實邪進一步可損傷脾腎，本虛與標實互為因果，共同致病。治療應明辨標本，權(quán)衡緩急[3]，以“急則治標”為原則，降低血肌酐為要務。對邪盛正不虛者，治當以祛邪為主，扶正為輔，即急去濕濁毒瘀，減少毒素的潴留，緩解病情，降低血肌酐、尿素氮等腎功能指標；緩調(diào)脾腎，標本同治、攻補兼施。藥物包括水牛角絲、大黃、土茯苓、積雪草、蟬蛻、僵蠶等化濕泄?jié)幔舛就ńj以祛邪；黃芪、茯苓、炒白術(shù)、龜甲等健脾補腎以扶正。中藥輔以血液透析對于部分尿毒癥早期患者，及時的中藥介入，可逐步停止血透，穩(wěn)定病情。茲將趙老治療尿毒癥驗案2 則介紹如下。

1 醫(yī)案舉隅

案例1 患者于某，男，15 歲。2012 年6 月3 日初診。主訴：惡心，納呆1 個月?，F(xiàn)病史：患者1 個月前勞累后出現(xiàn)惡心，嘔吐，納呆，發(fā)熱，咳嗽，就診當?shù)蒯t(yī)院，診為腎功能不全尿毒癥期，后轉(zhuǎn)入河北省人民醫(yī)院，查血壓（BP）：150/90 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）；尿常規(guī)：蛋白（PRO）3+，潛血（BLD）3+，畸形紅細胞67%；24 h 尿蛋白定量3.78 g/d；血常規(guī)：血紅蛋白（Hb）63～90 g/L，紅細胞（RBC）2.65～3.02×1012/L，血總蛋白（TP）52.1 g/L，血白蛋白（ALB）29.3 g/L；腎功能：尿素氮（BUN）17.01 mmol/L，肌酐（Cr）810 μmol/L，尿酸（Ua）447 μmol/L；自身抗體-；抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）-；心臟彩超：左心擴大，主動脈瓣、二尖瓣少量反流；腎臟B 超：雙腎炎性改變，右腎105 mm×43 mm，左腎110 mm×39 mm，實質(zhì)回聲增強，竇部結(jié)構(gòu)紊亂。西醫(yī)診斷為（1）慢性腎衰竭尿毒癥期；（2）急性支氣管炎。予抗炎降壓治療，血液透析每周3 次。出院后今來門診就診，刻下癥：咳嗽，咯少量白痰，偶頭暈，惡心，泛酸，嘔吐，納少，小便每日1200 mL，大便每日1 次，舌淡、苔薄白，脈弦細。中醫(yī)診斷為關(guān)格，證屬：脾腎虛衰，毒瘀阻絡，痰濕蘊肺。處方：水牛角絲15 g（先煎），黃芪15 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，土茯苓20 g，龜甲15 g（先煎），僵蠶10 g，烏梢蛇10 g，蟬蛻10 g，當歸15 g，積雪草30 g，金雀根30 g，陳皮10 g，清半夏10 g，砂仁10 g（后下），海螵蛸30 g，炒枳殼10 g，生大黃6 g（后下），熟大黃10 g，前胡10 g，炒杏仁10 g，炙枇杷葉15 g，浙貝母15 g，晚蠶砂15 g。7 劑，水煎服，每日1 劑，每次200 mL，分早晚2 次服用。服藥后癥狀好轉(zhuǎn)，繼續(xù)服藥，每月來診調(diào)方。出院2 周后改為血透2 次/周。

2012 年8 月19 日4 診：無不適，大便每日1～2次，舌淡、苔薄白，脈弦細，血透已改為每2 周3次，查血常規(guī)：白細胞（WBC）6.56×109/L，Hb 102 g/L，RBC 3.56×1012/L；血小板（PLT）195×109/L；血鉀5.6 mmol/L；腎功能：BUN 19.08 mmol/L，Cr 451 μmol/L，Ua 415 μmol/L。處方：2012 年6 月3 日方去前胡、炒杏仁、炙枇杷葉、浙貝母，加倒扣草15 g。28 劑，水煎服，每日1 劑，每次200 mL，分早晚2 次服用。服藥后無明顯不適，繼續(xù)服藥，每月來診調(diào)方。

2012 年11 月4 日6 診：噯氣，舌淡紅、苔薄黃，脈弦細滑，于2012 年10 月起每15 d 血透1 次。查血常規(guī)：WBC 7.1×109/L，Hb 122 g/L，RBC 4.46×1012/L，PLT 219×109/L，血鉀4.3 mmol/L；腎功能：BUN 21.95 mmol/L，Cr 271 μmol/L，Ua 520 μmol/L，二 氧 化 碳 結(jié) 合 力（CO2CP）23 mmol/L。處方：2012 年6 月3 日方去前胡、炒杏仁、炙枇杷葉、浙貝母、晚蠶砂，加威靈仙15 g，薏苡仁30 g，萆薢15 g，鬼箭羽15 g。28 劑，水煎服，每日1 劑，每次200 mL，分早晚2 次服用。服藥后無明顯不適，繼續(xù)服藥，每月來診調(diào)方。20 d 后改為每20 d血透1 次。

2013 年3 月17 日10 診，咽干癢，咳嗽，偶咳白痰，不易咯出，納可，大便每日2 次，舌紅、苔白，脈弦細滑。2013 年1 月血透已停。查血常規(guī)：正常；腎功能：BUN 17.3 mmol/L，Cr 191 μmol/L，Ua 562 μmol/L，CO2CP 29.1 mmol/L。處方：2012 年6 月3 日方去晚蠶砂，加倒扣草15 g，防風10 g，荊芥10 g。28 劑，水煎服，每日1 劑，每次200 mL，分早晚2 次服用。定期來診調(diào)方。隨訪3 年，血肌酐波動在140～165 μmol/L。

按語：患者15 歲，血肌酐最高至810 μmol/L，已行血液透析，就診時惡心、嘔吐，納呆，小便量尚可。中醫(yī)診為關(guān)格，辨證為脾腎虛衰，毒瘀阻絡，痰濕蘊肺。由于濕濁毒邪內(nèi)蘊，困阻脾胃，故出現(xiàn)惡心、嘔吐，納呆等脾胃癥狀，依據(jù)“ 急則治標”原則，加水牛角絲、土茯苓、積雪草、倒扣草等泄?jié)峤舛?；加生大黃、熟大黃，使毒邪從大便而解，從而使血肌酐下降?！侗静菪戮帯?曰：“ 大黃性甚速，走而不守，善蕩滌積滯，調(diào)中化食，通利水谷，推陳致新，導瘀血，滾痰涎，破癥結(jié)… … ”。臨床實踐和藥理實驗證實大黃是治療慢性腎功能衰竭的有效藥物之一[4]。臨床上將大黃及其復方制劑廣泛應用于慢性腎功能衰竭的治療，其延緩腎功能衰竭病情進展臨床療效顯著，現(xiàn)代醫(yī)學研究大黃能減少蛋白尿，保護殘存腎功能。大便干燥者生大黃、熟大黃均用，劑量因大便次數(shù)而定，一般使大便保持每日1～2 次，大便質(zhì)稀者去生大黃，只加熟大黃，減弱瀉下之力，增強活血之功。瘀血阻絡，故加蟬蛻、僵蠶、烏梢蛇等蟲類通絡藥。方中陳皮、砂仁、清半夏、枳殼等藥降逆和胃，對癥治療。病本在虛，故加黃芪、茯苓、白術(shù)、龜甲等健脾補腎之品。患者有咳嗽癥狀，加炒杏仁、炙杷葉、浙貝母等降氣止咳藥。每月來診調(diào)方，經(jīng)過9 個多月治療，患者停止血透，血肌酐維持在140～165 μmol/L 之間，病情穩(wěn)定。

案例2 患者耿某，男，38 歲。2016 年1 月15 日初診。主訴：惡心、乏力1 月余。現(xiàn)病史：患者1 個多月前因不明原因出現(xiàn)惡心、乏力就診當?shù)蒯t(yī)院，查腎功能血Cr 1030 μmol/L；心臟彩超：左心擴大，左室壁增厚，二尖瓣輕度關(guān)閉不全，主動脈瓣輕度關(guān)閉不全；腎穿示：惡性腎小動脈硬化，時診為“腎衰竭尿毒癥期”，予對證治療，同時血液透析每日3 次，經(jīng)治療，血肌酐緩慢下降，今來門診就診?？滔掳Y：乏力，口甜，納可，眠安，大便每日1～2 次，質(zhì)可，小便每日1000 mL，舌淡、苔白，脈弦細滑。2016 年1 月14 日查尿常規(guī)：PRO 2+，BLD +-，鏡檢RBC+；腎功能：BUN 12.08 mmol/L，Cr 865.9 μmol/L，Ua 285.5 μmol/L；血鉀4.16 mmol/L。中醫(yī)診斷：虛勞，證屬：脾腎衰敗，濁毒內(nèi)蘊，瘀阻腎絡。治以健脾補腎，解毒泄?jié)?，化瘀通絡。處方：水牛角絲15 g（先煎），黃芪15 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，龜甲15 g（先煎），僵蠶10 g，地龍12 g，烏梢蛇10 g，蟬蛻10 g，丹參15 g，川芎10 g，鱉甲15 g（先煎），紅花15 g，生牡蠣30 g（先煎），積雪草30 g，金雀根30 g，倒扣草15 g，鬼箭羽15 g，熟大黃10 g。7 劑，水煎服，每日1 劑，每次200 mL，分早晚2 次服用。

2016 年1 月22 日2 診：下肢輕度浮腫，納可，眠欠安，小便1500 mL/d，大便每日2 次，舌淡、苔白，脈弦細滑。查：BP 160～170/90～110 mm Hg；尿常規(guī)：PRO 3+，細顆粒管型+；血常規(guī)：WBC 3.9×109/L，中性粒細胞百分比70.8%，淋巴細胞百分比23.7%，Hb 90 g/L，RBC 3.15×1012/L，PLT 8.9×1010/L；血透后腎功能：BUN 8.56 mmol/L，Cr 215.1 μmol/L，Ua 301.8 μmol/L。2016 年1 月15 日方減地龍、丹參、紅花、川芎，加冬瓜皮15 g，生龍骨30 g（先煎），梔子10 g，女貞子15 g，仙鶴草15 g，夜交藤30 g。28 劑，水煎服，每日1 劑，每次200 mL，分早晚2 次服用。

2016 年2 月19 日3 診：鼻干，下肢無明顯浮腫，納可，眠欠安，小便每日1000～1500 mL，每日大便1～2 次，質(zhì)可，舌淡、苔白，脈弦細滑，現(xiàn)血透已減至每周2 次，查尿常規(guī)：PRO 3+，粗顆粒管型++；腎功能：正常。處方：2016 年1 月15 日方減地龍、丹參、川芎、紅花，加女貞子15 g，仙鶴草15 g，晚蠶砂15 g，生龍骨30 g（先煎），元參15 g，夜交藤30 g。35 劑，水煎服，每日1 劑，每次200 mL，分早晚2 次服用。

2016 年3 月25 日4 診：手足涼，腰痛，納可，大便每日1～2 次，舌淡、苔白，脈弦細。血透已逐漸減至停。查血常規(guī)：WBC 6.3×109/L，Hb 145 g/L，RBC 4.7×1012/L，PLT 143×109/L；腎功能：BUN 18.66 mmol/L，Cr 297.1 μmol/L，Ua 355.7 μmol/L；血鉀5.03 mmol/L。處方：2016 年1 月15 日方減地龍、丹參、紅花、川芎，加晚蠶砂15 g，生杜仲12 g，桑寄生20 g。水煎服，每日1 劑，每次200 mL，分早晚2 次服用。服藥后無明顯不適，每月來診調(diào)方。

2016 年8 月26 日9 診：夜尿2～3 次，納可，每日大便1～2 次，舌淡，苔白，脈弦細。查尿常規(guī)：PRO±，BLD+，鏡檢RBC+；腎功能：BUN 10.3 mmol/L，Cr129 μmol/L，Ua 468 μmol/L，CO2CP 17 mmol/L；血TP 62.9 g/L，血ALB 40.7 g/L，A/G 1.8。處方：2016年1 月15 日方加芡實10 g，金櫻子15 g，威靈仙15 g。28 劑，水煎服，每日1 劑，每次200 mL，分早晚2 次服用。服藥后無明顯不適，每月來診調(diào)方，隨診2年，血肌酐波動在119～135 μmol/L。

按語：患者中年男性，就診時病情較重，血肌酐最高至1030 μmol/L，時診為慢性腎衰竭尿毒癥期，故行血液透析排除毒素，緩解癥狀，以免發(fā)生生命危險，但如長期血透，腎臟功能替代，尿量減少，最終可致無尿，患者尚年輕，希望能減停血透，故就診輔以中藥治療。本病中醫(yī)辨證為“虛勞”，為虛實夾雜之證。虛為五臟氣血陰陽虧虛，以脾腎虛損為甚，根據(jù)“ 虛則補之”“ 損則益之”原則，治以健脾補腎之法，藥用黃芪、白術(shù)、茯苓、龜甲；實為濕濁毒邪瘀阻腎絡，此期標實為急，故加以大量解毒化濁、祛瘀通絡中藥，包括水牛角絲、熟大黃、僵蠶、烏梢蛇、蟬蛻、丹參、川芎、紅花、鬼箭羽等；針對腎穿病理類型，加鱉甲、生牡蠣軟堅散結(jié)，持續(xù)尿蛋白陽性為腎功能損害的危險因素，故加積雪草、金雀根、倒扣草等趙老常用降蛋白藥物，經(jīng)2 個多月治療，停止血液透析，繼續(xù)服用中藥鞏固療效，隨訪2 年，病情穩(wěn)定無復發(fā)。

2 總結(jié)

趙老認為尿毒癥病機復雜，為虛實夾雜之證，治療以泄?jié)峤舛眷钚盀橹?，多用大黃、車前子、冬瓜皮等通利二便給濕濁毒邪以出路，降低肌酐，尿素氮；水牛角絲、土茯苓等解毒之品使邪去正安。扶正為輔，脾腎同治，以健脾為主。蟬蛻、僵蠶、烏梢蛇等蟲類藥針對“腎絡瘀阻”病機以通絡，諸藥合用以治療尿毒癥早期患者。

對尿毒癥患者，血肌酐過高，危及生命，務必先以西醫(yī)血液透析為主，清除血中毒素，可輔以中藥，一為緩解癥狀，一為盡可能減少血透次數(shù)，保護殘余腎功能，避免完全依賴透析，致尿量越來越少，但完全擺脫透析，難度較大。以上2 例病例效果較好，考慮有如下原因：患者年輕，體質(zhì)好，耐受力強，血透時間尚短，小便量可，且腎臟B 超示雙腎無明顯萎縮，故如遇此等情況患者，如早期加服中藥，可最終停止血液透析，穩(wěn)定病情。