105例宮內(nèi)外復(fù)合妊娠臨床診治分析

陳圣福,陳冬梅,王良岸，謝梅青

(中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院婦產(chǎn)科,廣州 510120)

宮內(nèi)外復(fù)合妊娠(heterotopic pregnancy,HP)是指同時(shí)存在宮腔內(nèi)妊娠和宮腔以外其他部位妊娠的狀態(tài)。自然條件下，HP的發(fā)病率較為罕見，隨著輔助生殖技術(shù)的普及，其發(fā)病率逐漸上升[1]。HP沒有特征性的臨床表現(xiàn)，甚至沒有任何癥狀，加上宮內(nèi)妊娠的存在，異位妊娠可能被忽視，因此早期診斷較為困難。HP相關(guān)文獻(xiàn)多為個案或系列病案報(bào)道，目前缺乏統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)[2-4]。本文通過回顧分析105例HP患者的臨床資料，以期為HP的診治提供臨床經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2006年10月至2021年6月于中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院婦產(chǎn)科住院的105例HP患者。上述期間胚胎移植周期數(shù)為36164，HP發(fā)生率約為0.268%(97/36164)。納入標(biāo)準(zhǔn)：超聲或手術(shù)后病理證實(shí)。HP診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：宮內(nèi)見妊娠囊的同時(shí)存在異位妊娠病灶。異位妊娠的超聲表現(xiàn):混合回聲包塊；環(huán)狀高回聲孕囊；可見卵黃囊和(或)胚芽(有或無原始心管搏動)；伴有盆、腹腔積液。排除標(biāo)準(zhǔn)：陳舊性異位妊娠；因某些疾病需提前終止妊娠。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理審查委員會審查并獲批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號：SYSEC-KY-KS-2020-044)，且遵守2013年《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》要求。本研究為回顧性研究，且不涉及可識別患者身份信息的內(nèi)容，向倫理委員會提出免知情同意獲得批準(zhǔn)。

1.2 資料收集 收集患者的一般資料、孕產(chǎn)史、既往手術(shù)史、輔助生殖相關(guān)情況、超聲檢查結(jié)果、治療方式和妊娠結(jié)局。

1.3 治療方法 105例HP患者中，69例采用腹腔鏡宮角楔形切除和(或)輸卵管切除術(shù)，其中1例中轉(zhuǎn)開腹；27例采用開腹宮角楔形切除和(或)輸卵管切除術(shù)；7例期待治療，其中1例因突發(fā)腹痛、包塊增大行腹腔鏡宮角楔形切除和輸卵管切除術(shù)；1例輸卵管間質(zhì)部殘端妊娠采用超聲引導(dǎo)下孕囊穿刺抽吸術(shù)+局部高滲糖注射，治療后異位病灶破裂、失血性休克急診開腹宮角楔形切除術(shù)；1例宮頸部位的HP患者行超聲引導(dǎo)下宮頸清宮術(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 105例患者平均年齡(30.9±3.9)歲，平均孕(45.66±6.62)d。異位妊娠部位:輸卵管壺腹部61例(58.2%)，輸卵管狹部13例(12.4%)，宮角/間質(zhì)部18例(17.1%)，輸卵管殘端12例(11.4%),宮頸1例(0.9%)。臨床表現(xiàn):陰道流血67例(63.8%)，腹痛8例(7.6%)，陰道流血+腹痛7例(6.7%)，余23例(21.9%)無癥狀。54例(51.4%)患者有既往手術(shù)史，包括輸卵管整形22例，輸卵管結(jié)扎/切除21例，診斷性腹腔鏡6例，子宮肌瘤剔除、卵巢囊腫剔除各2例，剖宮產(chǎn)1例。29例(27.6%%)患者有異位妊娠史，其中同側(cè)24例，兩側(cè)5例。既往中位孕次1次(P25～P75為0～2.0次)；中位產(chǎn)次0次(P25～P75為0～0次)，其中產(chǎn)次≥1次者占18.1%(19/105)。

2.2 輔助生殖情況 105例HP患者中，自然妊娠3例，余102例(97.1%)經(jīng)輔助生殖受孕，包括IVF助孕97例，促排卵后同房受孕4例，促排卵后人工授精1例。接受ART助孕原因包括輸卵管因素75例(73.5%)，排卵障礙11例，男方因素6例，子宮內(nèi)膜異位癥2例，原因不明8例。48例(49.5%)接受新鮮胚胎移植，49例(50.5%)接受冷凍胚胎移植。69例(71.1%)移植胚胎數(shù)為2個，28例(28.9%)患者移植胚胎數(shù)>2個。

2.3 術(shù)前輔助檢查 患者IVF 14d的中位血人絨毛膜促性腺激素(HCG)水平為733IU/L(P25～P75為467.5～1103.5IU/L)，103例(98.1%)經(jīng)陰道超聲檢查診斷，其中35例(34.0%)宮內(nèi)宮外同時(shí)見心管搏動，89例(86.4%)宮內(nèi)見心管搏動，54例(52.4%)宮外未見心管搏動(僅見卵黃囊或胚芽)，14例(13.6%)宮內(nèi)宮外均未見心管搏動。

2.4 治療情況

2.4.1 治療方式 69例(65.7%)HP患者接受腹腔鏡手術(shù)，其中1例中轉(zhuǎn)開腹；27例(25.7%)行開腹手術(shù)；7例(6.6%)接受期待治療；1例行超聲引導(dǎo)下穿刺抽吸+高滲糖水注射治療；1例行宮頸負(fù)壓吸引術(shù)。手術(shù)方式：74例行輸卵管切除術(shù)，18例行輸卵管切除+宮角楔形切除術(shù)，12例行宮角楔形切除術(shù)，1例行宮頸負(fù)壓吸引術(shù)。

2.4.2 術(shù)中情況及手術(shù)結(jié)局 氣管插管全身麻醉72例，腰硬聯(lián)合麻醉25例，靜脈全麻1例。腹腔鏡手術(shù)患者的術(shù)中出血量和住院時(shí)間均顯著少于開腹手術(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組的平均手術(shù)時(shí)間、手術(shù)前后血紅蛋白水平、血紅蛋白變化以及術(shù)中輸血等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 腹腔鏡和開腹手術(shù)圍手術(shù)期結(jié)局和活產(chǎn)率比較

2.4.3 妊娠結(jié)局 本組患者失訪6例，術(shù)前稽留流產(chǎn)6例，治療后流產(chǎn)7例(6.7%)，活產(chǎn)86例(81.9%)，其中足月順產(chǎn)27例，足月剖宮產(chǎn)39例，早產(chǎn)順產(chǎn)5例，早產(chǎn)剖宮產(chǎn)15例。見表2。分娩過程中沒有子宮破裂的情況發(fā)生。腹腔鏡手術(shù)組的活產(chǎn)率與開腹組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.572)。見表2。剔除治療前稽留流產(chǎn)6例，治療后總的活產(chǎn)率為86.8%(86/99)。

表2 不同治療方法的妊娠結(jié)局(n)

3 討 論

陰道流血和腹痛是HP最常見的臨床癥狀，但需注意與宮內(nèi)妊娠先兆流產(chǎn)相鑒別。既往研究報(bào)道，29%的HP患者無任何癥狀[6]。本研究中21.9%的患者沒有臨床癥狀，通過超聲檢查和手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)。有學(xué)者建議,正常宮內(nèi)妊娠出現(xiàn)腹痛、陰道流血和貧血“三聯(lián)征”時(shí)，需排除HP的存在[7]。由于合并宮內(nèi)妊娠，血HCG檢測對HP的診斷價(jià)值有限。但移植多個胚胎，IVF 15d的血HCG大于300IU時(shí)，即使存在宮內(nèi)妊娠，也要注意鑒別HP[8]。HP的診斷主要依靠超聲檢查，經(jīng)陰道途徑較經(jīng)腹途徑更敏感和準(zhǔn)確[5]。文獻(xiàn)報(bào)道,超聲檢查的診斷率為85.5%～94.6%[5,9]。Li等[10]報(bào)道194例間質(zhì)部HP患者，174例經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)，其診斷敏感度和特異度分別為97.8%和99.4%。本研究中103例HP經(jīng)超聲診斷，診斷率為98%。提示超聲檢查是早期診斷HP的主要方法，但存在漏診可能。原因在于：(1)HP往往發(fā)生在ART后，多個持續(xù)增大的黃素化卵泡或卵巢過度刺激綜合征導(dǎo)致患者的卵巢增大，影響附件區(qū)的檢查，卵巢刺激產(chǎn)生的腹水導(dǎo)致異位妊娠超聲表現(xiàn)不典型[10]。(2)宮內(nèi)宮外妊娠發(fā)育不完全同步。本研究超聲發(fā)現(xiàn)89例(86.4%)宮內(nèi)孕囊有心管搏動，54例(52.4%)異位孕囊無心管搏動。(3)異位妊娠病灶較小或位置較偏。因此，對于接受ART受孕的患者，常規(guī)推薦ART術(shù)后4～6周行經(jīng)陰道超聲檢查[9]，注意異位妊娠的好發(fā)部位，必要時(shí)動態(tài)追蹤。Li等報(bào)道139例間質(zhì)部HP患者在ART 4周后第一次超聲檢查診斷，35例經(jīng)超聲隨訪才發(fā)現(xiàn)[10]。對于已行雙側(cè)輸卵管切除或結(jié)扎的患者，也要注意宮角部和盆腹腔部位的檢查。本研究有12例已行輸卵管切除術(shù)后的HP患者，發(fā)生了輸卵管間質(zhì)部殘端HP。

HP治療的目的是去除異位病灶，同時(shí)維持宮內(nèi)妊娠至活產(chǎn)。HP目前沒有統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn),主要包括期待、保守和手術(shù)治療[11]。對于生命體征穩(wěn)定，臨床癥狀輕，異位病灶小，無心管搏動，隨訪過程無進(jìn)展者，可采取期待治療[12]。Mohr-Sasson等報(bào)道10例期待治療的HP患者，6例活產(chǎn)[11]。本研究中期待治療7例，流產(chǎn)2例，活產(chǎn)3例，失訪1例，治療前稽留流產(chǎn)1例。其中1例在期待治療過程中包塊進(jìn)行性增大，突然腹痛，急診腹腔鏡探查。保守治療有超聲引導(dǎo)下異位病灶穿刺抽吸+局部注入高滲葡萄糖、氯化鉀溶液(KCL)或甲氨蝶呤(MTX)[1]。期待或保守治療有幾點(diǎn)需要注意：需反復(fù)多次超聲檢查監(jiān)測異位病灶的變化，直到異位病灶穩(wěn)定或縮小[13]。MTX為抗腫瘤類藥物，具有胚胎毒性，對宮內(nèi)胎兒存在致畸和致死的風(fēng)險(xiǎn)。穿刺抽吸孕囊有大出血的風(fēng)險(xiǎn)，特別是宮角/間質(zhì)部位的異位病灶穿刺，該處肌層薄，子宮和卵巢動脈分支交匯，血供較為豐富。Wu等[6]報(bào)道5例間質(zhì)部、2例宮角部、1例輸卵管殘端和1例宮頸部位的HP患者，經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺±KCL/MTX注射后，2例間質(zhì)部和1例輸卵管殘端異位病灶破裂出血。本研究中有1例孕5+6周的間質(zhì)部殘端HP患者經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺抽吸+高滲糖水注射后出現(xiàn)大出血。1例間質(zhì)部殘端HP患者孕6+3周于外院行超聲引導(dǎo)下異位病灶抽吸+氯化鉀注射，B超動態(tài)監(jiān)測異位包塊進(jìn)行性增大?；颊咴?0+1周轉(zhuǎn)入我科，腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)盆腹腔有較多陳舊性積血，大網(wǎng)膜緊密粘連包裹宮角穿刺部位，該處組織水腫，質(zhì)脆，包塊大小約5cm。在分離病灶與大網(wǎng)膜粘連過程中，宮角部位活動性出血，嘗試雙極或縫合難以止血，遂中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)中失血約1000mL，術(shù)后宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)。鑒于期待或保守治療存在大出血和治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)，選擇這類方法時(shí)需嚴(yán)格判斷，充分告知，密切觀察，隨時(shí)做好急診手術(shù)探查的準(zhǔn)備。

手術(shù)是目前HP治療的主要方法。手術(shù)指征可參考一般的異位妊娠，如血流動力學(xué)不穩(wěn)，血紅蛋白下降，腹腔積血增多，異位包塊進(jìn)行性增大，見心管搏動。相較于開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快、視野清晰和傷口美觀等優(yōu)勢[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)比開腹手術(shù)失血量更少，住院時(shí)間更短，但兩組的血紅蛋白水平及手術(shù)前后血紅蛋白變化無顯著差異。理論上腹腔鏡手術(shù)氣腹壓力的增加、二氧化碳酸性內(nèi)環(huán)境以及全身麻醉藥物可能對宮內(nèi)妊娠產(chǎn)生不利影響。然而，臨床研究證實(shí)，相比開腹手術(shù)，孕期行腹腔鏡闌尾切除術(shù)或附件切除術(shù)對母胎是安全的，不會增加宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)[15-17]。文獻(xiàn)報(bào)道HP術(shù)后宮內(nèi)妊娠的活產(chǎn)率為79%～92.7%[9,18-19]。本研究術(shù)后總的活產(chǎn)率為86.8%，其中腹腔鏡手術(shù)活產(chǎn)率為90.9%，開腹手術(shù)活產(chǎn)率為84%。提示HP手術(shù)治療后宮內(nèi)妊娠預(yù)后較好，兩種手術(shù)方式的妊娠結(jié)局相似。

綜上所述，HP是臨床上較少見的一種異位妊娠，其早期診斷和治療均存在一定的困難，需臨床和超聲科醫(yī)生加以重視。診斷上注意識別高危人群，警惕腹痛、陰道流血和貧血“三聯(lián)征”，對于ART助孕的患者，常規(guī)4～6周行經(jīng)陰道超聲檢查，必要時(shí)動態(tài)檢查。根據(jù)母體的生命體征，異位妊娠包塊的位置、大小，有無胎心等情況采取個體化治療，手術(shù)是HP最主要的治療方法，對于有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，腹腔鏡可作為優(yōu)先選擇。