MDT聯(lián)合CBL教學(xué)法在產(chǎn)科臨床教學(xué)中的應(yīng)用

侯爽 謝麗麗 薛夢(mèng)玉 王莉

臨床教學(xué)是本科生、研究生、住培生等各個(gè)種類醫(yī)學(xué)生在理論學(xué)習(xí)后，進(jìn)入臨床工作成為一名獨(dú)立醫(yī)生之前，應(yīng)該也是必須接受的一項(xiàng)臨床學(xué)習(xí)，目的是提高臨床思維以及臨床動(dòng)手能力。臨床學(xué)習(xí)是醫(yī)學(xué)生理論到實(shí)踐的重要環(huán)節(jié)，也是高素質(zhì)醫(yī)療人才培養(yǎng)的重要途徑。是一名醫(yī)學(xué)生在經(jīng)歷醫(yī)學(xué)本科、研究生、執(zhí)業(yè)醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等各個(gè)學(xué)習(xí)階段后，承前啟后成為一名獨(dú)立醫(yī)生的重要階段。

多學(xué)科綜合治療模式（multi-disciplinary treatmext，MDT）是多學(xué)科專家經(jīng)過充分討論后定制每個(gè)患者的個(gè)體治療方案的一種應(yīng)用廣泛且較為新型的診療模式，是多個(gè)學(xué)科專家針對(duì)某一復(fù)雜病例進(jìn)行討論，為病人制定出規(guī)范化、個(gè)體化、專業(yè)化、權(quán)衡利弊后的最佳治療方案，已經(jīng)成為國內(nèi)外醫(yī)院疾病治療的重要模式[1-2]，并已廣泛應(yīng)用在各學(xué)科的臨床教學(xué)中[3-6]?；诎咐龑W(xué)習(xí)（case-based learning，CBL）教學(xué)法是以案例作為引導(dǎo)的教學(xué)方法，其主要通過帶教教師對(duì)特殊案例的回顧分析，幫助學(xué)生掌握理論知識(shí)，進(jìn)而提高學(xué)生分析和解決問題的能力[7]。在產(chǎn)科臨床教學(xué)中，將CBL 教學(xué)法和MDT 相結(jié)合，改變傳統(tǒng)產(chǎn)科臨床教學(xué)存在的問題，對(duì)未來產(chǎn)科人才儲(chǔ)備具有重要的意義。

1 產(chǎn)科臨床教學(xué)中存在的問題

近些年隨著二胎政策的開放，高危孕產(chǎn)婦及產(chǎn)科合并癥也隨之增多，尤其三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，收治往往都是非正常產(chǎn)婦，學(xué)科特點(diǎn)決定一旦患者入院需要緊急處理，特別是復(fù)雜的病危、病重的產(chǎn)婦，往往需要全院會(huì)診，進(jìn)行MDT 討論，那么我們臨床教學(xué)中可以充分利用這一點(diǎn)，與CBL 教學(xué)法相結(jié)合，進(jìn)行學(xué)習(xí)。而傳統(tǒng)教學(xué)法主要是以“教授”為主，以帶教教師為主導(dǎo)，生硬傳授知識(shí)，以“學(xué)習(xí)”為輔，學(xué)生被迫接受學(xué)習(xí)。學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中經(jīng)常缺乏主觀意識(shí)，不知道想要什么，無法激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣，覺得產(chǎn)科不僅簡單枯燥，而且現(xiàn)在醫(yī)患關(guān)系緊張，產(chǎn)科關(guān)系新生兒的健康，風(fēng)險(xiǎn)較高，因此在考研的時(shí)候不會(huì)考慮產(chǎn)科，或者成為次選，在產(chǎn)科醫(yī)生如此緊缺的今天，我們要在臨床教學(xué)中充分展示產(chǎn)科工作的緊張性及趣味性，在幫助產(chǎn)婦迎接新生命的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)自己的價(jià)值，同時(shí)培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維及知識(shí)的學(xué)習(xí)。因此，尋找和改進(jìn)原有培養(yǎng)模式迫在眉睫。

2 CBL 教學(xué)法在產(chǎn)科臨床教學(xué)中的重要性和局限性

CBL 教學(xué)法的主要特點(diǎn)是以典型常見的病例舉例，教師引導(dǎo)學(xué)生提出問題、發(fā)現(xiàn)問題和解決問題[8]。近些年國內(nèi)外有研究表明，在眼科[9]、兒科[10]、耳鼻咽喉科學(xué)[11]、醫(yī)學(xué)微生物學(xué)[12]、胸外科[13]、泌尿外科[14]、中醫(yī)內(nèi)科[15]、婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)[16]、中醫(yī)婦科[17]、抗菌藥物臨床合理應(yīng)用[18]、急救醫(yī)學(xué)[19]已有廣泛應(yīng)用并取得較好的教學(xué)效果。分析主要原因則是相比于傳統(tǒng)教學(xué)法，CBL 教學(xué)法更能帶動(dòng)學(xué)生課堂上的情緒以及學(xué)習(xí)興趣，讓學(xué)生以一個(gè)醫(yī)生身份身臨其境，提高分析問題和判斷問題能力。但是CBL 教學(xué)法也有不足，經(jīng)常是一個(gè)問題、一種疾病，理論上可以培養(yǎng)學(xué)生臨床能力，但實(shí)際上患者的病情是多變的、復(fù)雜的，需要多個(gè)學(xué)科配合指導(dǎo)治療，尤其產(chǎn)科存在高危孕產(chǎn)婦，經(jīng)常合并其他科室疾病，因此，CBL 教學(xué)法也無法滿足醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)需求，需要進(jìn)一步改進(jìn)。

為了解決這個(gè)問題，我們產(chǎn)科在臨床教學(xué)過程中，不僅通過CBL 教學(xué)法訓(xùn)練學(xué)生對(duì)單一、典型疾病的診療，同時(shí)貫穿MDT 培訓(xùn)，讓學(xué)生參與產(chǎn)科復(fù)雜特殊病例的MDT 討論的旁聽，還課上分組進(jìn)行模擬MDT 討論，在多學(xué)科討論和模擬的過程中不但加強(qiáng)各學(xué)科疾病知識(shí)的交流和融合，也提升學(xué)生對(duì)產(chǎn)科及其他專科的了解，為今后的臨床工作積累經(jīng)驗(yàn)以及將來工作科室的選擇做鋪墊。

3 CBL 教學(xué)法結(jié)合MDT 在產(chǎn)科臨床教學(xué)的必要性

高危孕產(chǎn)婦發(fā)生率的提高，嚴(yán)重威脅母嬰的生命健康。產(chǎn)科復(fù)雜病種很多，如：子癇前期、羊水栓塞、HELLP 綜合征及合并其他科室突發(fā)疾病，如：主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、精神障礙、肝膽疾病、胃腸外科疾病的產(chǎn)婦等等。為了給患者確定臨床診療方法，我們經(jīng)常需要聯(lián)合多個(gè)學(xué)科進(jìn)行MDT 討論，權(quán)衡利弊后選擇最佳。因此，MDT 討論對(duì)于危重復(fù)雜產(chǎn)科病人具有重要的意義。作為醫(yī)學(xué)生也應(yīng)該了解并學(xué)習(xí)MDT診療模式，目前國內(nèi)，各大教學(xué)醫(yī)院都將CBL 聯(lián)合MDT 教學(xué)法廣泛應(yīng)用到各個(gè)學(xué)科的臨床教學(xué)，比如婦科腫瘤[3]、口腔科[4]、急危重癥醫(yī)學(xué)[5]、心胸外科[20]、軟組織腫瘤[21]、結(jié)直腸外科[22]等等。

因此，在產(chǎn)科臨床教學(xué)中也應(yīng)嘗試CBL 聯(lián)合MDT教學(xué)法，從不同角度學(xué)習(xí)產(chǎn)科臨床的相關(guān)知識(shí)。等到學(xué)生學(xué)會(huì)產(chǎn)科接診流程時(shí)，要求學(xué)生嘗試接診患者。在熟悉及掌握一定疾病的相關(guān)知識(shí)時(shí)，帶領(lǐng)學(xué)生參加MDT并適時(shí)讓其匯報(bào)病史，鍛煉語言能力，記錄問題，并在會(huì)后進(jìn)行教學(xué)總結(jié)，教師回顧已經(jīng)涉獵的問題，復(fù)習(xí)知識(shí)點(diǎn)，提出新問題，給學(xué)生充足時(shí)間自由討論。使學(xué)生全程參與其中，提升臨床思維同時(shí)鍛煉團(tuán)隊(duì)意識(shí)，還可以提升學(xué)生對(duì)產(chǎn)科的興趣，學(xué)習(xí)多學(xué)科知識(shí)，及多學(xué)科合作模式。

3.1 CBL 教學(xué)法結(jié)合MDT 培養(yǎng)了學(xué)生臨床思維

MDT 討論過程中，學(xué)生從接觸病人，詢問病史，到病例匯報(bào)，再到最后的MDT 討論后制定醫(yī)療方案，整個(gè)參與診療過程，使自己參與感增加，培養(yǎng)主人翁意識(shí)。CBL 教學(xué)法則以病例分析為主，通過結(jié)合個(gè)案學(xué)習(xí)理論知識(shí)，提高臨床學(xué)習(xí)過程的分析病例和診治的能力，還能培養(yǎng)對(duì)產(chǎn)科的學(xué)習(xí)興趣。CBL 教學(xué)法和MDT 聯(lián)合教學(xué)成果明顯，兩者結(jié)合能更好調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)的情緒，使學(xué)習(xí)氛圍較更良好。學(xué)習(xí)中以分小組的形式進(jìn)行，增進(jìn)各個(gè)學(xué)生之前的友誼和與教師的距離，亦師亦友，培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)意識(shí)。在溝通互動(dòng)的基礎(chǔ)上學(xué)習(xí)，充實(shí)并豐富既有的臨床知識(shí)，了解和探索產(chǎn)科專業(yè)最新指南、最新研究進(jìn)展及其他科室前沿知識(shí)。但這種新型的教學(xué)方法也有一個(gè)弊端，那就是需要帶教教師不僅要富含極高的產(chǎn)科專業(yè)知識(shí)，還要具有其他專業(yè)科室的知識(shí)儲(chǔ)備，這樣才能呈現(xiàn)更好的臨床教學(xué)效果，也給帶教教師無形的增加了壓力。

3.2 CBL 教學(xué)法結(jié)合MDT 培養(yǎng)了學(xué)生科研思維

醫(yī)學(xué)的科研在當(dāng)今社會(huì)起到重要作用，他不僅攻克世界難題，治療疾病，也推動(dòng)了社會(huì)的發(fā)展。如今，當(dāng)代醫(yī)生必須醫(yī)教研全面發(fā)展。因此，在臨床學(xué)習(xí)過程中培養(yǎng)學(xué)生的科研能力及科研思維也至關(guān)重要。在教學(xué)中培養(yǎng)學(xué)生查閱相關(guān)文獻(xiàn)的能力，了解產(chǎn)科特定疾病的最近研究進(jìn)展，在探索中發(fā)現(xiàn)問題，繼續(xù)尋找問題的答案，年輕醫(yī)生很多都像一張白紙，沒有形成固有思維模式，探索問題及創(chuàng)新思維極易開發(fā)，在探索問題中很大可能會(huì)發(fā)現(xiàn)新的待解決科學(xué)問題。在實(shí)踐中學(xué)會(huì)科研探索，建立科研思維，培養(yǎng)學(xué)習(xí)興趣。這些都將為醫(yī)學(xué)生的臨床工作及晉升打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

3.3 CBL 教學(xué)法結(jié)合MDT 培養(yǎng)了學(xué)生及教師的教學(xué)能力

在病例MDT 討論中，大多是各個(gè)科室主任級(jí)別的教授探討治療方案，在討論中也是各個(gè)科室學(xué)習(xí)不同專科領(lǐng)域的很好機(jī)會(huì)，既學(xué)習(xí)其他?？浦R(shí)又向其他?？苽魇谥R(shí)，既豐富了自己的診治水平又提升了他人，學(xué)生在這個(gè)參會(huì)過程中，大多都在學(xué)習(xí)，教授在傳授知識(shí)，每名教授都有自己不同的風(fēng)格，醫(yī)學(xué)生距離醫(yī)生就差一步，也距離做教師就差一步，學(xué)生在學(xué)習(xí)的過程中不僅學(xué)會(huì)知識(shí)，也在學(xué)習(xí)授課方法，學(xué)習(xí)一種適合自己并喜歡的教學(xué)模式，為今后自己做教師做鋪墊。教師也在病例MDT 討論中學(xué)習(xí)其他教師的優(yōu)點(diǎn)，看哪種教學(xué)方式學(xué)生接受的更好，實(shí)踐中提升自己教學(xué)水平。

4 產(chǎn)科CBL 教學(xué)法結(jié)合MDT 教學(xué)具體方法

4.1 教師的遴選及培養(yǎng)

作為教學(xué)醫(yī)院每年向社會(huì)輸送大量醫(yī)學(xué)人才，包括研究生、住培生、本科實(shí)習(xí)生等。每年也有不同的臨床教學(xué)任務(wù)下發(fā)給各個(gè)科室，各個(gè)科室醫(yī)生也面臨級(jí)別不同、受教育院校不一致、學(xué)歷不一致等問題。為保證教學(xué)質(zhì)量，帶教教師需經(jīng)過遴選，并且具備高校教師資格，通過學(xué)校崗前培訓(xùn)、普通話考試，完成教研室實(shí)習(xí)，經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)合格后，由高年資臨床醫(yī)生暫停一切臨床工作，如：停止手術(shù)、接收病人、值夜班等等，全身心進(jìn)行臨床教學(xué)。

4.2 理論學(xué)習(xí)

帶教教師首先熟悉醫(yī)院MDT 流程，預(yù)先知道何時(shí)進(jìn)行MDT 討論及討論病例，了解此病例合并哪些相關(guān)科室疾病，帶領(lǐng)學(xué)生復(fù)習(xí)并了解涉及的相關(guān)科室疾病知識(shí)，產(chǎn)科應(yīng)掌握的問題章節(jié)，預(yù)先理論學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)疾病的發(fā)病原因、流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、診斷、治療、鑒別診斷、隨訪及預(yù)后，事先進(jìn)行CBL 教學(xué)，在日后參與旁聽MDT 討論時(shí)學(xué)生對(duì)內(nèi)容的理解能力大大提升。

4.3 MDT 臨床觀摩

按照醫(yī)院醫(yī)務(wù)科安排的MDT 時(shí)間，提前到達(dá)相關(guān)會(huì)議室，安排學(xué)生落座旁聽，帶著疑問學(xué)習(xí)，同時(shí)將討論過程中不理解、不明白的問題記錄，待會(huì)議結(jié)束后進(jìn)行整合討論，在整個(gè)MDT 討論中學(xué)習(xí)臨床思維、科研思維、疾病診斷及治療方案的制定，對(duì)疾病多學(xué)科診療建立感性及理性認(rèn)識(shí)，同時(shí)MDT 討論結(jié)束后帶領(lǐng)學(xué)生復(fù)盤，回顧整個(gè)過程，提出問題，解決問題，查缺補(bǔ)漏。

4.4 模擬實(shí)踐

帶教教師篩選產(chǎn)科具有代表性的病例，將學(xué)生分組，指派每組學(xué)生代表相關(guān)的科室，第二天模擬?？漆t(yī)生進(jìn)行MDT 討論，每組學(xué)生課下自行查閱分配專科的相關(guān)資料、書籍及最新文獻(xiàn)，各小組首先組內(nèi)組織討論，制定診療意見，第二天各組再模擬MDT，確定一套由學(xué)生制定的MDT 診療方案，再由帶教教師點(diǎn)評(píng)指正，這樣每個(gè)學(xué)生都有參與感，通過角色扮演學(xué)習(xí)臨床思維、科研知識(shí)、文獻(xiàn)查閱辦法，并將其之前臨床學(xué)習(xí)到的多科室的臨床知識(shí)整合。

5 小結(jié)

綜上所述，將MDT 聯(lián)合CBL 教學(xué)法應(yīng)用于產(chǎn)科的各類臨床教學(xué)中，不但能有效提高醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力及對(duì)各個(gè)科室相關(guān)疾病的診療水平，也能提高醫(yī)學(xué)生的科研思維，為今后職業(yè)晉升做鋪墊，同時(shí)能夠提高教師的教學(xué)能力，三者相輔相成，值得在產(chǎn)科臨床帶教中推廣，為產(chǎn)科事業(yè)提供源源不斷的生命力。