在轉(zhuǎn)型期醫(yī)科院校直屬附屬醫(yī)院病案管理人才隊伍建設(shè)的思考

劉雪華 馮韜 梁倩

國家健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)政策的推行，讓以往的醫(yī)療孤島數(shù)據(jù)得以整合打通，為大數(shù)據(jù)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的應用提供了前提條件，而病案數(shù)據(jù)作為建設(shè)醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)的核心和基礎(chǔ)，其重要地位也更為突出[1]。醫(yī)科院校直屬附屬醫(yī)院的病案管理人員除收集、整理、加工、分類、統(tǒng)計和保管病案信息并提供病案信息服務工作外，同時承擔著臨床教學和科學研究的重要任務，特別是病案首頁臨床數(shù)據(jù)庫建立更應是醫(yī)科院校直屬附屬醫(yī)院病案的中心工作，即應“以病案首頁質(zhì)量為中心”開展各項工作?；诖髷?shù)據(jù)平臺的病案數(shù)據(jù)，將在輔助衛(wèi)生政策制定、臨床決策支持、藥物研發(fā)和評價、疾病預防等方面發(fā)揮重要作用[2]。在實際工作中，因為醫(yī)院的病案管理人才隊伍建設(shè)“重收集，輕提煉”數(shù)據(jù)的現(xiàn)象仍然比較明顯，因此青年病案管理人員的信息轉(zhuǎn)化普遍存在不同程度的缺失。針對目前存在的諸多問題，如何指導病歷管理人員應對好醫(yī)院、高校、醫(yī)保等各種環(huán)境所產(chǎn)生的矛盾，以及做好醫(yī)療、教學、科研等多方位角色，以及如何優(yōu)化病案管理人才隊伍，對醫(yī)科院校直屬附屬醫(yī)院來說值得不斷深入研究和探討。

1 醫(yī)科院校直屬附屬醫(yī)院病案管理人員現(xiàn)狀

1.1 醫(yī)科院校直屬附屬醫(yī)院功能變化

直屬附屬醫(yī)院和醫(yī)科院校是隸屬關(guān)系，大學的相應職能部門對附屬醫(yī)院實行垂直管理，醫(yī)院全面參與學校的臨床教學工作。廣西醫(yī)科大學附屬武鳴醫(yī)院于2017 年劃撥為醫(yī)科院校直屬附屬醫(yī)院，從單純的醫(yī)療工作轉(zhuǎn)變?yōu)榧虒W、臨床、科研一體化的全面發(fā)展，這就要求醫(yī)院管理，特別是病案管理日趨科學化、規(guī)范化[3]。

1.2 臨床教學基地的重要性

醫(yī)學教育是衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展的重要基石，高質(zhì)量醫(yī)學人才是推進高質(zhì)量衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展的重要保證，而臨床教學基地是培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學人才的重要保障。作為本科院校的附屬醫(yī)院，在同質(zhì)量均衡制度下構(gòu)成完整的臨床理論授課、見習、實習和全科醫(yī)學教育等全程全面臨床教學體系。學校開設(shè)的《病案信息學》、《管理信息系統(tǒng)》等課程需要具有豐富理論知識和醫(yī)院實踐經(jīng)驗的病案管理人員進行授課。

1.3 三甲醫(yī)院的病案人員要求

隨著醫(yī)學科技的更新、發(fā)展，醫(yī)院和病案信息網(wǎng)絡的建設(shè)，DRG 付費方式改革，病案信息量大幅度增加，就目前紙張病案與電子病案共存的情況下，病床與病案管理人員的合理比不應該少于50 ∶1[4]。1000 張編制病床的醫(yī)院，應至少配20 名病案科工作人員。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深化、醫(yī)保付費改革的持續(xù)推進，對病案信息化建設(shè)[5]和病案管理質(zhì)量的要求，對病案管理人員素質(zhì)的要求都在不斷地提高[6]。醫(yī)院管理者應更加重視病案管理科室和病案信息化的建設(shè)，建立健全病案信息管理制度，確保病歷資料的完整[7]。作為高校附屬醫(yī)院，醫(yī)教研協(xié)同發(fā)展的形勢下，病案科必須優(yōu)化重組，招聘賢納士，建立一支高水平、高素質(zhì)的病案管理隊伍。

2 直屬附屬醫(yī)院病案管理人員面臨的挑戰(zhàn)

2.1 教學要求

直屬附屬醫(yī)院作為醫(yī)科院校的二級部門，與校本部的職工一樣，職稱申報隸屬于學校，醫(yī)院病案管理人員在申報高校職稱高級及中級者、衛(wèi)生系列主任技師及副主任技師，都必須取得高等學校教師資格證，即通過教學技能考核、高校教師資格理論考核、普通話水平考試達二級乙等以上。且以獨著或第一作者身份在公開出版物上發(fā)表1 篇以上教育教學研究論文。教學能力培養(yǎng)學分要求正高級≥1 學分/年，副高≥2 學分/年，中級及初級≥3 學分/年，學分認定方法有：短期教學講座每3 個學時1 個學分；長期教學相關(guān)培訓，有學分證的按學分證計算，沒有學分證按2 學分/1～3 天，3 學分/4～7 天，4 學分/8 天～1 個月，5 分/1～3 個月，3個月以上當年學分免修；經(jīng)批準的國內(nèi)進修或出國訪問6 個月及其以上，經(jīng)考核合格者，視為完成相應職稱規(guī)定的一年所需要的學分。因此在教學醫(yī)院的病案管理工作中，對病案管理人員提出更高的標準和要求，肩負起為黨育人、為國育才，培養(yǎng)一批又一批擔當民族復興大任的時代新人，培養(yǎng)德、智、體、美、勞全面發(fā)展的一代又一代社會主義建設(shè)者和接班人的崇高使命。

2.2 三級公立醫(yī)院績效考核要求

國務院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》提出：2019 年在全國啟動三級公立醫(yī)院績效考核工作，2020 年基本建立較為完善的三級公立醫(yī)院績效考核體系?？己酥笜梭w系由醫(yī)療質(zhì)量、運營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評價等4 個方面的指標構(gòu)成。國家監(jiān)測指標26 個，從病案首頁數(shù)據(jù)直接提取國家監(jiān)測指標7項，占26.92%。國家三級公立醫(yī)院績效考核指標與醫(yī)院評審密切相關(guān)，每一個數(shù)據(jù)背后，都是健全的制度體系。病案科負責全院病案歸檔、病案首頁編碼（重點檢查疾病診斷編碼、手術(shù)和操作編碼、主要診斷和其他診斷、手術(shù)及操作名稱排序是否規(guī)范填寫等），而病案首頁是病案的最重中之重內(nèi)容。這就要求病案管理人員必須轉(zhuǎn)變觀念，做好日常監(jiān)測管理，對病案首頁填寫存在缺陷與臨床醫(yī)生溝通，促進病案首頁規(guī)劃化填寫。因為好的數(shù)據(jù)展現(xiàn)，在醫(yī)院評審和績效考核中才能實現(xiàn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

2.3 2021 年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標要求

國家衛(wèi)生健康委辦公廳《關(guān)于印發(fā)2021 年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標的通知》國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2021〕76號：2021 年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標六——提高病案首頁主要診斷編碼正確率。其核心策略就是病案管理委員會要完善工作制度與機制，制定與實施病案首頁規(guī)范化填報技術(shù)指南，加強病案首頁規(guī)范性填報、質(zhì)量監(jiān)控等相關(guān)培訓，提高醫(yī)務人員準確填寫主要診斷和編寫的能力。病案管理委員會下設(shè)辦公室在病案科，秘書由病案科主任兼任，委員會全面負責醫(yī)院的病案質(zhì)量管理工作，制定和修訂合適本院的病案管理質(zhì)量標準以及規(guī)章制度，組織各形式化的病歷書寫質(zhì)量檢查，審定各種醫(yī)用表格的式樣等，不間斷的進行全員質(zhì)量教育，提高醫(yī)務人員質(zhì)量意識，提高病案書寫質(zhì)量。

2.4 DRG 付費方式改革要求

近年來國家醫(yī)保局大力推廣DRG 付費改革，DRGs的數(shù)據(jù)來源是住院病歷首頁的信息。疾病編碼的正確性直接影響醫(yī)療質(zhì)量評價和醫(yī)療資源配置，影響醫(yī)學統(tǒng)計上報數(shù)據(jù)的準確性和可比性，也影響未來醫(yī)學教育和研究的檢索和利用。病案編碼員必須采集醫(yī)院醫(yī)保信息數(shù)據(jù)，嚴格做好編碼入組和審核工作，每月在規(guī)定時間內(nèi)及時向臨床科室反饋和調(diào)整，準確上傳病案數(shù)據(jù)信息到醫(yī)保中心，核實醫(yī)保部門反饋分組結(jié)果并指導臨床科室補充或調(diào)整，其工作重要性日益凸顯。

3 醫(yī)院病案管理人員素質(zhì)要求

3.1 掌握臨床知識及編碼知識

隨著DRGs 工作的大力推廣，ICD 編碼的重要性顯得尤為突出。疾病編碼的正確與否直接影響著醫(yī)療質(zhì)量的評估、醫(yī)療資源的分配、醫(yī)療機構(gòu)收入掛鉤。編碼人員作為病案信息的翻譯員，在疾病編碼的質(zhì)量控制中，地位突出[8]。編碼員必須精通疾病分類和編碼，同時具有一定的臨床醫(yī)學和基礎(chǔ)醫(yī)學知識，不僅明白疾病診斷，而且能通過閱讀病歷準確判斷醫(yī)生的診斷是否填寫得當，主要診斷是否正確[9]。

3.2 掌握計算機知識

現(xiàn)代病案管理工作基本使用電腦操作，需要管理人員及時錄入，上傳信息，才能保證病案信息及時調(diào)出，尤其是病歷管理系統(tǒng)和局域網(wǎng)的應用，要求管理者掌握計算機軟硬件知識[10]。病案信息錄入的目的是方便統(tǒng)計、分析，幫助醫(yī)院進行決策，因此管理人員要掌握統(tǒng)計學知識，具備統(tǒng)計分析能力，利用病案信息，統(tǒng)計指標，分析變化，發(fā)現(xiàn)問題，幫助醫(yī)院決策[11]。

3.3 掌握溝通知識

對于醫(yī)院來說，上級單位來院檢查必到處就是病案室，對病案進行抽查也是上級部門檢查的一項基本內(nèi)容，這就要求管理人員平時做好病案管理工作，在檢查人員進行抽查時可以妥善應對[12-14]。另外，社會各方面對病案資料復印的需求增多，需要利用溝通技巧，問清各類人員復印病歷的原因和用途，避免不必要的糾紛和隱患。

3.4 掌握法律知識

《電子病歷應用管理規(guī)范（試行）2017》第十四條規(guī)定：電子病歷系統(tǒng)應當對操作人員進行身份識別，并保存歷次操作印痕，標記操作時間和操作人員信息，并保證歷次操作印痕、標記操作時間和操作人員信息可查詢、可追溯。患者出院后，電子病歷轉(zhuǎn)為歸檔狀態(tài)，原則上不得修改，特殊情況需修改的，要保留修改痕跡。2021 年1 月1 日起施行的民法典第一千二百二十二條規(guī)定：醫(yī)院遺失、偽造、篡改或者違法銷毀病歷資料的，推定醫(yī)院有過錯。隨著我國法律法規(guī)不斷完善，病案管理人員要與時俱進，通過病案管理增強普及全員法律意識，維護個人及醫(yī)院的合法權(quán)益。

4 對策

4.1 優(yōu)化病案人員工作職責

病案科工作涉及多學科，不同崗位有不同的技術(shù)要求，特別是疾病分類和編碼是一項知識量淵博的專業(yè)技術(shù)任務，它是病案管理專業(yè)的核心內(nèi)容[15]。醫(yī)院根據(jù)能力設(shè)置技術(shù)崗、后勤崗，制定病案科科長（副科長）、病案管理員、病案編碼員、病案復印人員的工作職責。設(shè)置病案首頁編碼質(zhì)量監(jiān)督員和編碼質(zhì)控醫(yī)師，負責病案科疾病分類編碼員的準確性進行評價、指導，促進病案編碼質(zhì)量持續(xù)提高；設(shè)置病案安全管理員，負責在科室進行定期安全檢查，對存在問題和缺陷及時改進，并及時向上級部門匯報問題。通過優(yōu)化有效激發(fā)各崗位的工作激情，調(diào)動科室人員的積極性、主動性和創(chuàng)造性。同時以工作職責為導向有機融合個人職業(yè)發(fā)展規(guī)劃，醫(yī)院在職稱晉升時，適當向病案管理專業(yè)技術(shù)崗進行傾斜，吸引高學歷人才加入病案管理隊伍[16]。

4.2 以教學為契機提升自我

依托醫(yī)科院校附屬醫(yī)院教學資源優(yōu)勢，病案管理人員參與公共事業(yè)管理專業(yè)（衛(wèi)生事業(yè)管理方向）本科生實習帶教和課程體系建設(shè)，聯(lián)合制定院校培養(yǎng)方案，為在校學生提供實踐環(huán)境、對象和工作任務，并對帶教培養(yǎng)效果開展評價，以用促學，提高學生的職業(yè)技能水平[17]。病案管理人員從傳統(tǒng)的乏味工作中走進三寸講臺，在教學中不斷學習，與時俱進，豐富自己的專業(yè)知識，為病案管理工作的可持續(xù)發(fā)展培育專業(yè)人才。

4.3 開展線上線下繼教培訓

隨著醫(yī)療改革的不斷深人，病案數(shù)字化的不斷推進。病案管理人員必須開闊視野，通過線上線下走出去，參加國際、國內(nèi)病案交流學習會議與活動。學術(shù)會議和業(yè)務培訓是提升病案管理人員自主學習能力、激發(fā)學習興趣的有效渠道和手段[18]。醫(yī)院病案科順應當下DRG 付費方式的形勢，把科室業(yè)務學習靈活的分割，走進臨床科室，共同開展病歷首頁書寫、疾病分類編碼、手術(shù)操作編碼、DRG 分組流程等知識的培訓學習;其次對科室原有成員加強崗位培訓，提高專業(yè)技能，積極選派科室人員骨干到上級醫(yī)院進修或觀摩學習，通過內(nèi)培外訓，強化所有人員知識技能及操作技能[19]。促進病案管理人員的主動學習，挖掘自身的潛力，使各崗位人員結(jié)合工作實踐勤于思考、不斷總結(jié)，不斷掌握大數(shù)據(jù)時代病案管理的手段和服務技能。

4.4 加強多科聯(lián)動溝通

DRG 付費方式改革工作事關(guān)醫(yī)院和各科室健康可持續(xù)發(fā)展，病案質(zhì)量是DRG 付費改革的核心內(nèi)容，醫(yī)院應當不斷優(yōu)化病案管理的流程，加快病案信息化建設(shè)，多部門配合利用聯(lián)合質(zhì)量控制法提高質(zhì)量[20]。病案信息管理科管理人員加強與臨床科室、醫(yī)務科、護理部、質(zhì)控科、醫(yī)?？?、藥劑科和臨床藥學科、醫(yī)療設(shè)備科、財務科、績效辦聯(lián)動溝通，把好病案質(zhì)量關(guān)，做好院內(nèi)病案關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理，把握好“臨床寫得準、病案編得準、財務費用準、信息傳得準”的“四準”原則，保障病案歸檔、首頁質(zhì)控、數(shù)據(jù)上傳、問題反饋和基金支付等各項工作及時完成。

綜上所述，本院通過分析醫(yī)科院校直屬附屬醫(yī)院病案科管理人員的現(xiàn)狀，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)院管理的特點，探索出行之有效的病案管理人員隊伍架構(gòu)。通過優(yōu)化病案科隊伍結(jié)構(gòu)，提升各層次的管理能力，提高工作效率。以此增進了各醫(yī)科院校直屬附屬醫(yī)院病案管理人員的基地間及基地與學校、教育主管部門、衛(wèi)生主管部門的交流，為高校的直屬附屬、非直屬附屬、教學實踐基地如何進行同質(zhì)化的培養(yǎng)病案管理人員及適應當下醫(yī)療付費方式改革提供更為廣闊的思路。