從少陽經(jīng)選穴治療腰椎間盤突出癥的經(jīng)驗(yàn)

王子敬 劉穎 羅睿 陳頂立 徐一可

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院針灸科，北京 100700）

腰椎間盤突出癥（Lumbar disc herniation，LDH）是臨床常見的腰痛原因，也是針灸治療的優(yōu)勢(shì)病種。LDH是指腰椎間盤發(fā)生退行性病變后，纖維環(huán)部分或全部破裂，髓核單獨(dú)或者連同纖維環(huán)、軟骨終板向外突出，刺激或壓迫竇椎神經(jīng)和神經(jīng)根引起以腰腿痛為主要癥狀的一種綜合征[1]。臨床常見癥狀為腰痛、下肢放射痛、腰部活動(dòng)障礙和馬尾綜合征。作者在臨床跟診時(shí)，觀察到導(dǎo)師常從“少陽經(jīng)”選穴來治療LDH 所導(dǎo)致的腰痛及腰部活動(dòng)障礙，療效頗佳，文章試從傳統(tǒng)中醫(yī)及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論方面對(duì)“少陽”論治LDH 進(jìn)行探討。

1 少陽經(jīng)絡(luò)與腰痛

根據(jù)《靈樞》的記載，足少陽膽經(jīng)循行于身體的側(cè)面，“……從缺盆下腋，循胸，過季脅，下合髀厭中，以下循髀陽，出膝外廉，下外輔骨之前……”；足少陽膽經(jīng)經(jīng)筋的循行伴行于足少陽膽經(jīng)經(jīng)絡(luò)，“……其支者，別起外輔骨，上走髀，前者結(jié)于伏兔之上，后者結(jié)于尻，其直者，上乘眇季脅，上走腋前……”，如此可見足少陽經(jīng)脈與經(jīng)筋均循行于身體側(cè)面?！敖?jīng)脈者，所以行血?dú)舛鵂I陰陽，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也”，經(jīng)筋的作用在于“束骨而利機(jī)關(guān)”。而比較經(jīng)脈與經(jīng)筋主病可以發(fā)現(xiàn)，在有關(guān)腰椎間盤突出的癥狀方面，疼痛主要與經(jīng)絡(luò)相關(guān)，經(jīng)氣不利，不通則痛，如足少陽膽經(jīng)主病“……胸、脅、肋、髀、膝外至脛、絕骨、外踝前及諸節(jié)皆痛……”。而足少陽經(jīng)筋主病“小趾次趾支轉(zhuǎn)筋，引膝外轉(zhuǎn)筋，膝不可屈伸，腘筋急，前引髀，后引尻，即上乘眇季脅……”，足少陽經(jīng)筋的病變更多地體現(xiàn)了與運(yùn)動(dòng)功能受限有關(guān)的問題。

《素問·刺腰痛》曰：“少陽令人腰痛，如以針刺其皮中，循循然不可以俯仰，不可以顧”。LDH 患者臨床表現(xiàn)為腰部及臀部外側(cè)疼痛不適，功能上表現(xiàn)為俯仰不利或翻身不利，與少陽腰痛、足少陽經(jīng)脈主病及足少陽經(jīng)筋主病的癥狀一致。腰椎間盤突出癥的患者大部分發(fā)生在L4～5和L5～S1，腰部活動(dòng)受限伴發(fā)坐骨神經(jīng)痛，出現(xiàn)下肢后外側(cè)放射性疼痛[2]。就經(jīng)絡(luò)辨證而言為足少陽膽經(jīng)循行所過的部位，與足少陽膽經(jīng)關(guān)系密切。而就病位而言，其與經(jīng)筋關(guān)系更加密切，《素問·痿論》曰：“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)”，《素問·痹論》曰：“痹在于筋，則屈不伸，筋攣節(jié)痛，不可以行”。病在經(jīng)筋而活動(dòng)不利，不能俯仰顧盼，與LDH 患者腰部活動(dòng)功能受限的癥狀一致。且《靈樞·經(jīng)脈》曰：“筋為剛，肉為墻”，“筋”與“肉”互相交結(jié)，功能相關(guān)，不可分割，筋病則肉亦病，故LDH 的病位在“筋”與“肉”，且現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)可觀察到LDH 發(fā)生退行性病變的椎間盤纖維環(huán)部分破裂，髓核單獨(dú)或者連同纖維環(huán)、軟骨終板向外突出，刺激或壓迫竇椎神經(jīng)和神經(jīng)根，肌電圖可以觀察到患者腰屈伸肌的實(shí)際功能較正常組明顯降低，患者腰椎存在明顯的屈伸肌力不平衡[3]。所以其病位在“筋”與“肉”。

治療上，《素問·刺腰痛》曰：“少陽令人腰痛……刺少陽成骨之端出血，成骨在膝外廉之骨獨(dú)起者，夏無出血”?！夺樉募滓医?jīng)》云：“髀痹引膝股外廉痛不仁，筋急，陽陵泉主之”，均以陽陵泉為主穴，陽陵泉為八會(huì)穴中的筋會(huì)穴，是足少陽經(jīng)的合穴，是治療少陽腰痛的重要腧穴，且符合“經(jīng)絡(luò)所過，主治所及”的遠(yuǎn)端取穴原則，也是作者的導(dǎo)師在臨床上治療腰痛的常用腧穴。

2 少陽為樞與腰部活動(dòng)受限

“少陽為樞”最早見于《素問·陰陽離合論》，其曰：“……太陽為開，陽明為闔，少陽為樞”。“樞”在《辭?！分嗅尀殚T戶的轉(zhuǎn)軸，或事物的重要部分或中心部分；“折”為功能失常。“樞折”則門不能轉(zhuǎn)動(dòng)、事物無法有序進(jìn)行?！皹小钡墓δ苷t能綱維筋骨[4]，《素問·刺腰痛》曰：“……循循然不可以俯仰，不可以顧”，描述了LDH 患者不能自由轉(zhuǎn)動(dòng)腰部，正是體現(xiàn)了“樞折”的情況。

怎樣理解“少陽為樞”呢？在運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病中，首先，從經(jīng)筋的方面理解也許能更加接近“少陽為樞”。黃龍祥先生[5]認(rèn)為，現(xiàn)代理論中，可與針灸經(jīng)筋學(xué)說相比較的是肌筋膜經(jīng)線的結(jié)構(gòu)和功能。換言之，可以將肌筋膜經(jīng)線理論看成中國針灸經(jīng)筋學(xué)說的現(xiàn)代版，至少可視為其現(xiàn)代表達(dá)方案之一。而在肌筋膜經(jīng)線中的體側(cè)線與足少陽膽經(jīng)經(jīng)筋循行的相似度極高。體側(cè)線的功能總結(jié)為調(diào)整身體前后平衡和左右的平衡；還能對(duì)其他表層線（前表線、后表線所有臂線、螺旋線）之間的力量進(jìn)行調(diào)節(jié)，而前表線、后表線和螺旋線分別和腰部的前屈、后伸、側(cè)屈及旋轉(zhuǎn)有關(guān)，因此，體側(cè)線以主導(dǎo)的地位控制著腰部的整體活動(dòng)。在靜態(tài)動(dòng)作中，體側(cè)線通常以協(xié)調(diào)的方式來固定軀干和下肢，主要為調(diào)整、傳導(dǎo)與平衡的功能[6]，也是對(duì)“少陽為樞”一種理解。

其次，足少陽經(jīng)筋在軀干部位的循行十分微妙，而這種循行也成就了其獨(dú)特的功能。足少陽膽經(jīng)經(jīng)筋的循行“其直者，上乘眇季脅……”，在側(cè)腹部經(jīng)過為腹內(nèi)斜肌、腹外斜肌與腹橫肌[7]。位于身體核心部位的腹內(nèi)斜肌與腹外斜肌并不是完全獨(dú)立的存在，腹外斜肌的纖維融入淺層腹部腱膜中，腹部腱膜跨越腹白線，交織于對(duì)側(cè)腹內(nèi)斜肌纖維中，實(shí)現(xiàn)了左右的溝通。

不僅如此，腹外斜肌與腹內(nèi)斜肌的筋膜還與背闊肌、前鋸肌等相互交織，在肌筋膜鏈中，與此部位有關(guān)的還有螺旋線與功能線，二者皆與維持平衡、傳導(dǎo)力量有關(guān)。就經(jīng)筋理論而言，經(jīng)行此部位的經(jīng)筋還包括足太陰經(jīng)筋、手太陰經(jīng)筋、足陽明經(jīng)筋、手少陰經(jīng)筋[7]，而這些經(jīng)筋分別與軀體及上下肢的運(yùn)動(dòng)有關(guān)。這樣足少陽經(jīng)也實(shí)現(xiàn)了對(duì)上下的溝通。

再次，足少陽經(jīng)筋在軀干部的部分也是核心肌群的重要組成部分。核心肌群是指負(fù)責(zé)維持脊椎穩(wěn)定的肌肉群，主要指骨盆和軀干周圍的肌肉[8]，主要作用是穩(wěn)定身體，是肌肉發(fā)力的基礎(chǔ)。由于核心肌群幾乎是所有運(yùn)動(dòng)鏈的中心，核心部位的運(yùn)動(dòng)可以充分發(fā)揮整條運(yùn)動(dòng)鏈，包括上肢和下肢的運(yùn)動(dòng)功能[9]。體現(xiàn)了作為“樞紐”的作用。

綜上，在軀干，足少陽膽經(jīng)經(jīng)筋實(shí)現(xiàn)了對(duì)于上下、前后以及左右甚至全身的溝通，全面體現(xiàn)了交通樞紐的作用，詮釋了“少陽為樞”。而位于軀干部位的少陽經(jīng)腧穴更能體現(xiàn)這個(gè)作用。在LDH 的治療指南中，提出4 周的核心肌力訓(xùn)練可以減少LDH 患者的疼痛，并改善其功能（2b級(jí)證據(jù)）[10]。作者的導(dǎo)師在治療腰椎間盤突出所致的腰部活動(dòng)受限時(shí)，會(huì)選取側(cè)腰部足少陽的腧穴及阿是穴，如帶脈、居髎、環(huán)跳或觸診所得的壓痛點(diǎn)、條索等，并遵循“在筋守筋”的原則，“直刺左右經(jīng)筋上”，直到可感受到針下肌束的跳動(dòng)，有“魚吞鉤餌之沉浮”感，不留針，對(duì)改善患者的腰部活動(dòng)受限療效甚佳。除此之外，根據(jù)“經(jīng)絡(luò)所在，主治所及”的原則，遠(yuǎn)端選取足少陽經(jīng)腧穴亦可以達(dá)到療效，從上面論述的少陽腰痛遠(yuǎn)取陽陵泉外還可選取他穴?！端貑枴ぬ庩柮髡摗吩唬骸瓣枤鈴氖稚闲兄令^，而下行至足”，手足少陽本為一氣，取手少陽經(jīng)腧穴，如中渚穴，也可以改善腰部活動(dòng)障礙。取手少陽經(jīng)腧穴尤其適用于腰部疼痛嚴(yán)重，活動(dòng)嚴(yán)重受限，不能配合合適體位施針的患者。循經(jīng)遠(yuǎn)取，使痛暫緩，以求能配合適當(dāng)體位，進(jìn)行下一步治療。

3 少陽主骨與治未病

《靈樞·經(jīng)脈》載：“膽足少陽之脈……主骨所生病者，頭痛頷痛……胸脅肋髀膝外至脛絕骨外踝前及諸節(jié)皆痛”，該條文將各種骨性疼痛都?xì)w屬于足少陽經(jīng)?！端貑枴ゐ粽摗吩唬骸白诮钪魇嵌麢C(jī)關(guān)也”?！端貑枴へ收摗份d：“少陽厥逆，機(jī)關(guān)不利，機(jī)關(guān)不利者，腰不可以行，項(xiàng)不可以顧”，筋肉附著、連屬于骨骼，結(jié)聚于關(guān)節(jié)，對(duì)骨骼有約束和聯(lián)綴的作用，而少陽經(jīng)氣不利則會(huì)出現(xiàn)“機(jī)關(guān)不利”的情況。關(guān)節(jié)中的骨性部分是“機(jī)關(guān)”的重要組成部分，這2 條條文闡釋了少陽對(duì)維持骨的活動(dòng)功能有重要作用?！饵S帝內(nèi)經(jīng)太素》曰：“少陽者肝之表，肝候筋，筋會(huì)于骨，是少陽之氣所營”[11]，指出關(guān)節(jié)的活動(dòng)需依靠關(guān)節(jié)處的骨及附著于骨關(guān)節(jié)的筋協(xié)調(diào)配合完成，筋和骨的相互結(jié)合及協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)需要足少陽膽經(jīng)樞機(jī)的暢通無阻，同時(shí)肝主筋的功能可約束骨骼及關(guān)節(jié)的屈伸[12]。

LDH 的病位在“筋”與“肉”，筋肉附著、連屬于骨骼，結(jié)聚于關(guān)節(jié)，對(duì)骨骼有約束和聯(lián)綴的作用。且筋與骨，一靜一動(dòng)，一陰一陽，二者協(xié)同作用，主司人體各關(guān)節(jié)的正常運(yùn)動(dòng)，如屈伸、旋轉(zhuǎn)、俯仰、內(nèi)收、外展等[13]。部分LDH 患者存在腰部活動(dòng)受限、腰部肌群功能下降[14]的同時(shí)，也會(huì)逐漸出現(xiàn)骨盆后傾及腰椎曲度消失等脊柱退化的改變[15]，而這些改變會(huì)進(jìn)一步加重疼痛及腰部活動(dòng)受限的癥狀，甚至引起其他關(guān)節(jié)的病變及退化，因此，在LDH 的治療中，預(yù)防病變由“筋肉”及“骨”，出現(xiàn)脊柱進(jìn)一步退化和其他骨性結(jié)構(gòu)的病變是十分重要的，也符合中醫(yī)“治未病”的思想。

綜上，通過調(diào)節(jié)少陽經(jīng)來治療LDH，不僅可以緩解疼痛，改善腰部活動(dòng)受限的癥狀，依據(jù)“少陽主骨”，理論上也可以延緩脊柱的退化，達(dá)到“治未病”的目的，減少LDH 所導(dǎo)致的腰痛反復(fù)發(fā)作，取得更好的遠(yuǎn)期療效，當(dāng)然，這還需要進(jìn)一步的臨床驗(yàn)證。

4 小結(jié)

文章旨在為LDH 的治療提供新的思路，LDH 是針灸臨床的常見病、多發(fā)病，且為針灸治療的優(yōu)勢(shì)病種。它降低了患者的生活質(zhì)量，且勞累、受涼后癥狀極易復(fù)發(fā)，長期的腰椎間盤突出引起的脊柱退化會(huì)進(jìn)一步加重臨床癥狀，引起其他關(guān)節(jié)的病變與退化。所以，在針灸治療中，不僅僅需要緩解疼痛，更需要改善功能，延緩脊柱的退化。文章從少陽經(jīng)的經(jīng)絡(luò)經(jīng)筋分布、“少陽為樞”“少陽主骨”3個(gè)方面分析，明確在治療LDH 的過程中，少陽經(jīng)應(yīng)該被更加重視，尤其是腹部、軀干部位的少陽經(jīng)腧穴。作者在跟診的過程中觀察到導(dǎo)師臨床治療LDH 時(shí)以選取軀干部位的少陽經(jīng)腧穴為主，對(duì)于緩解疼痛及改善腰部活動(dòng)功能取得了極佳的效果，而關(guān)于其遠(yuǎn)期療效及是否可以降低腰痛的復(fù)發(fā)率還需進(jìn)一步驗(yàn)證。