全國中醫(yī)院校中醫(yī)臨床人才培養(yǎng)模式改革現(xiàn)狀探究

王伶改 劉東洋 劉英鋒※

（1.江西中醫(yī)藥大學(xué)岐黃國醫(yī)書院，江西 南昌 330006；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)科技學(xué)院，江西 南昌 330004）

中醫(yī)人才培養(yǎng)一直是中醫(yī)藥發(fā)展過程中未能徹底解決的瓶頸問題，因而探討中醫(yī)人才培養(yǎng)途徑，提高中醫(yī)人才素養(yǎng)，是高等中醫(yī)教育乃至行業(yè)內(nèi)外一直關(guān)注的重要課題[1]。

通過對(duì)中醫(yī)人才培養(yǎng)改革模式的專題調(diào)研，以“人才培養(yǎng)”并含“中醫(yī)”，或者“教育改革”并含“中醫(yī)”等為關(guān)鍵詞，檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、維普中文期刊服務(wù)平臺(tái)和萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)近30 年來中醫(yī)人才培養(yǎng)模式改革相關(guān)文獻(xiàn)，檢索出相關(guān)文獻(xiàn)120 余篇，通過對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行分析、歸納、總結(jié)，最終篩選出中醫(yī)院校培養(yǎng)模式改革相關(guān)文獻(xiàn)48 篇，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)臨床人才培養(yǎng)改革大多基于“精”與“眾”2 個(gè)概念，現(xiàn)代院校教育更多注重臨床技能的掌握，培養(yǎng)出人才數(shù)量較多，但與傳統(tǒng)教育所培養(yǎng)的中醫(yī)人才相比，中醫(yī)信念不堅(jiān)定、中醫(yī)技術(shù)欠扎實(shí)、中醫(yī)思維欠夯實(shí)等問題凸顯。因此，在現(xiàn)代院校教育的基礎(chǔ)上如何盡可能多地培養(yǎng)高素質(zhì)中醫(yī)臨床人才是多數(shù)中醫(yī)院校改革的目標(biāo)和出發(fā)點(diǎn)。

1 中醫(yī)教育改革現(xiàn)狀

1985 年山東中醫(yī)藥大學(xué)創(chuàng)辦了全國第一個(gè)中醫(yī)專業(yè)少年班，開創(chuàng)了中醫(yī)教育改革實(shí)踐的先河。2007 年，國家層面開始實(shí)施“高等學(xué)校本科教學(xué)質(zhì)量與教學(xué)改革工程”。2007 年——2009 年，三年期間，全國各高等中醫(yī)藥院校努力開展人才培養(yǎng)模式的改革與探索，以項(xiàng)目為平臺(tái)，以實(shí)驗(yàn)班為形式，共有13 所中醫(yī)藥高等院校獲得立項(xiàng)資助，廣泛開展中醫(yī)教育改革項(xiàng)目[2]。時(shí)至今日，全國已有多所中醫(yī)藥院校以多種形式相繼開展了教學(xué)改革工作，在教育模式及實(shí)施路徑上進(jìn)行了不同程度的創(chuàng)新。

1.1 教育模式改革現(xiàn)狀

1.1.1 融合傳統(tǒng)中醫(yī)師承教育師承教育是古代中醫(yī)藥教育的主要形式，其核心在于通過導(dǎo)師的言傳身教，讓學(xué)生迅速而準(zhǔn)確地掌握導(dǎo)師的中醫(yī)思維方式和臨床技能，但現(xiàn)今教育多以院校教育為主，因此，現(xiàn)代中醫(yī)院校教育改革多綜合兩方優(yōu)勢(shì)，在院校教育基礎(chǔ)上盡可能多地融合傳統(tǒng)中醫(yī)師承教育，以期既能符合中醫(yī)成才規(guī)律，又能與現(xiàn)代教育相融合。以遼寧中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)師承特色班[3]及同濟(jì)大學(xué)“中醫(yī)大師傳承人才培養(yǎng)項(xiàng)目”[4]為例，將學(xué)位教育與師承培養(yǎng)相結(jié)合，實(shí)行師承模式下的導(dǎo)師制，以中醫(yī)傳統(tǒng)思維及臨床技能的培養(yǎng)為主，強(qiáng)調(diào)“學(xué)經(jīng)典、做臨床，跟名師”，旨在強(qiáng)化中醫(yī)思維的培養(yǎng)和中醫(yī)臨床技能的實(shí)訓(xùn)。廣西中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)專業(yè)傳統(tǒng)班、山西中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)班、廣東中醫(yī)傳統(tǒng)班及福建中醫(yī)藥大學(xué)師承經(jīng)典班，也主要采用導(dǎo)師制傳承教育模式，重在傳承導(dǎo)師學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，耳濡目染導(dǎo)師醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，強(qiáng)化中醫(yī)藥傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)的傳承。此外，湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)教改實(shí)驗(yàn)班即制定了“院校教育中結(jié)合師承，課程體系中突出經(jīng)典，培養(yǎng)計(jì)劃中強(qiáng)調(diào)臨床”的培養(yǎng)方案[5]，福建中醫(yī)藥大學(xué)修園班堅(jiān)持在院校教育的大框架下，結(jié)合師承教育，在班級(jí)制的基礎(chǔ)上，采取“導(dǎo)師負(fù)責(zé)制”[6]。

1.1.2 融合家傳型教育模式不少院校結(jié)合當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)特色及學(xué)術(shù)流派，在院校教育基礎(chǔ)上融合了“家傳型”流派傳承模式，這種教育模式具有獨(dú)特的學(xué)術(shù)流派特色，更注重名家經(jīng)驗(yàn)的傳承。以河南仲景學(xué)術(shù)傳承班、安徽新安醫(yī)學(xué)班為代表，重在夯實(shí)中醫(yī)基礎(chǔ)，學(xué)習(xí)并傳承名家學(xué)術(shù)思想，長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)于2007 年在本科階段開辦了“任繼學(xué)班”[7]，亦以傳承名師學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)為己任，注重臨床跟師及經(jīng)典理論學(xué)習(xí)，強(qiáng)化傳統(tǒng)師承教育模式。此外，北京中醫(yī)藥大學(xué)也于2007 年組建了中醫(yī)教改實(shí)驗(yàn)班，培養(yǎng)模式中強(qiáng)化中醫(yī)特色，著力培養(yǎng)“院?！獛煶小覀鳌比灰惑w的中醫(yī)臨床型人才[8]。

1.1.3 融合中醫(yī)啟蒙式教育模式為夯實(shí)中醫(yī)基礎(chǔ)，強(qiáng)化中醫(yī)信念，不少中醫(yī)院校從高中開始設(shè)立預(yù)科班，以山東中醫(yī)少年班、北京中醫(yī)藥大學(xué)杏林高中預(yù)科班為例，采用少年育苗模式，預(yù)科階段以中醫(yī)啟蒙式教育為主，重在培養(yǎng)學(xué)生綜合素質(zhì)，后期的本科階段則加強(qiáng)中醫(yī)基礎(chǔ)理論及經(jīng)典的訓(xùn)練強(qiáng)度，重在培養(yǎng)學(xué)生專業(yè)素質(zhì)。

1.2 實(shí)施路徑改革現(xiàn)狀現(xiàn)行的中醫(yī)教育模式，特別是中醫(yī)院校教育，不管是本科教育還是研究生教育，多主導(dǎo)“基礎(chǔ)教育、專業(yè)教育、臨床實(shí)習(xí)”三段式教學(xué)模式，基礎(chǔ)教育及專業(yè)教育以理論教學(xué)為主，重在培養(yǎng)學(xué)生基礎(chǔ)素質(zhì)及專業(yè)理論知識(shí)，而臨床實(shí)習(xí)則以實(shí)踐為多主，重在培養(yǎng)中西醫(yī)臨床技能。近年來，中醫(yī)臨床能力下降已成不爭(zhēng)的事實(shí)，基于此，不少中醫(yī)院校針對(duì)不同階段的培養(yǎng)目標(biāo)進(jìn)行了路徑及方案的改革。

1.2.1 加強(qiáng)傳統(tǒng)文化教育 培植中醫(yī)信念為探索傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代教育體系的有機(jī)結(jié)合，中醫(yī)教育改革大多是將中醫(yī)藥的傳統(tǒng)教育元素引入院校教育模式，強(qiáng)調(diào)學(xué)生人文素質(zhì)、注重中醫(yī)信念培養(yǎng)，如河南中醫(yī)藥大學(xué)仲景學(xué)術(shù)傳承班即重視傳統(tǒng)文化，注重經(jīng)典學(xué)習(xí)，在中國傳統(tǒng)文化基礎(chǔ)培養(yǎng)上開設(shè)國學(xué)經(jīng)典導(dǎo)讀、中醫(yī)思維學(xué)、中醫(yī)哲學(xué)基礎(chǔ)等課程，將大學(xué)體育改為民族傳統(tǒng)體育，主講太極拳、太極劍、八段錦等功法，大幅增加黃帝內(nèi)經(jīng)、傷寒論、金匱要略及溫病學(xué)等經(jīng)典課程的學(xué)時(shí)，增加經(jīng)典研修，培植學(xué)生中醫(yī)信念[9]。

1.2.2 優(yōu)化課程設(shè)置 強(qiáng)化中醫(yī)課程目前，中醫(yī)藥高等院校的課程體系大體由通識(shí)教育類課程、中醫(yī)類課程、西醫(yī)類課程組成，中西醫(yī)課程的比例各院校不盡相同，存在5∶5、6∶4、7∶3、8∶2 等比例構(gòu)成，主流比例為7∶3[10]。中醫(yī)教育改革試點(diǎn)在課程設(shè)置方面做了大量的梳理與建設(shè)工作。如山東中醫(yī)藥大學(xué)少年班中西醫(yī)學(xué)時(shí)比為79.17∶20.83，大致為4∶1[11]；河南中醫(yī)藥大學(xué)仲景學(xué)術(shù)傳承班設(shè)置中醫(yī)經(jīng)典類課程、傳統(tǒng)文化類課程及傳統(tǒng)技能類課程共1684 學(xué)時(shí)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于其他中醫(yī)專業(yè)830 學(xué)時(shí)[3]，同時(shí)，公共課程模塊和西醫(yī)課程模塊分別由原來的26.13%和24.44%降至22.00%和10.66%，中醫(yī)學(xué)及相關(guān)課程比例達(dá)到86.33%[12]。福建中醫(yī)藥大學(xué)修園班則開展以講座形式為主的通識(shí)課程改革。

1.2.3 注重臨床實(shí)踐 培養(yǎng)中西醫(yī)臨床技能臨床實(shí)踐是現(xiàn)今中醫(yī)教育改革核心環(huán)節(jié)，“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”已成改革共識(shí)。南京中醫(yī)藥大學(xué)“精誠計(jì)劃”中醫(yī)人才培養(yǎng)模式實(shí)驗(yàn)區(qū)臨床實(shí)踐共6 個(gè)學(xué)期：5～8 學(xué)期，學(xué)生在附屬醫(yī)院實(shí)行床邊教學(xué)，9～10 學(xué)期，師承名中醫(yī)，拜師學(xué)習(xí)。采用理論與實(shí)踐教學(xué)一體化、臨床課程與臨床實(shí)習(xí)一體化、科室輪轉(zhuǎn)與名師傳承一體化的“三化式”教學(xué)運(yùn)行方式，臨床實(shí)踐比重明顯增加[13]。浙江中醫(yī)藥大學(xué)的中醫(yī)專業(yè)傳統(tǒng)班堅(jiān)持“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”的原則，創(chuàng)立“見習(xí)醫(yī)生制”，采用PBL 教學(xué)模式，使學(xué)生既有臨床實(shí)踐，又有理論提高[14]。

而成都中醫(yī)藥大學(xué)“李斯熾班”及上海中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)藥院校個(gè)性化拔尖人才培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)區(qū)，則堅(jiān)持中西醫(yī)并重，既強(qiáng)調(diào)中醫(yī)基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)，又堅(jiān)持西醫(yī)臨床技能實(shí)踐，中西醫(yī)并重，著力培養(yǎng)適合現(xiàn)代診療模式的中西醫(yī)技能型臨床人才。

2 中醫(yī)教育改革利與弊

2.1 中醫(yī)教育改革成效

2.1.1 中醫(yī)信念堅(jiān)定 綜合素質(zhì)顯著提高通過傳統(tǒng)文化知識(shí)傳授、環(huán)境熏陶等措施，潛移默化中傳統(tǒng)文化內(nèi)化為人格、氣質(zhì)、修養(yǎng)，學(xué)生綜合素質(zhì)顯著提高，中醫(yī)信念堅(jiān)定，堅(jiān)信中醫(yī)療效，“能用中醫(yī)的思路、方法看病”，考研繼續(xù)深造及中醫(yī)行業(yè)就業(yè)者比比皆是。2002 年——2004 年廣西中醫(yī)學(xué)院對(duì)中醫(yī)專業(yè)傳統(tǒng)班學(xué)生調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)專業(yè)傳統(tǒng)班學(xué)生的綜合評(píng)價(jià)（自我評(píng)價(jià)和帶教教師評(píng)價(jià)得分的50%之和）總得分達(dá)到了83.43 分的良好水平，2003 屆、2004 屆、2005 屆、2008 屆、2009 屆傳統(tǒng)班就業(yè)率分別為90%、93%、95%、90%、91%[15]。

2.1.2 中醫(yī)基本功扎實(shí) 臨床實(shí)踐能力顯著提高經(jīng)過重基礎(chǔ)、強(qiáng)經(jīng)典、重臨床、早實(shí)踐的培養(yǎng)模式，學(xué)生中醫(yī)基礎(chǔ)理論較為扎實(shí)，中醫(yī)經(jīng)典功底明顯夯實(shí)，臨床思辨能力顯著增強(qiáng)，臨證實(shí)踐能力大幅提高。鄭玉玲等[16]通過調(diào)研發(fā)現(xiàn)，河南中醫(yī)藥大學(xué)仲景學(xué)術(shù)傳承班學(xué)生學(xué)習(xí)積極性、主動(dòng)性，獨(dú)立思考和動(dòng)手解決問題的能力顯著提高。周燕萍等[17]通過調(diào)研發(fā)現(xiàn)，湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)教改實(shí)驗(yàn)班通過“早臨床、多臨床、名師指導(dǎo)”，臨床實(shí)踐能力顯著提高，而且有助于傳承老師的臨床經(jīng)驗(yàn)，形成具有特色的學(xué)術(shù)流派。

此外，導(dǎo)師制臨床帶教模式，可以使老師從學(xué)生的角度出發(fā)，根據(jù)學(xué)生個(gè)性特點(diǎn)，因材施教，培養(yǎng)學(xué)生早動(dòng)手、早實(shí)踐、早臨床的能力。導(dǎo)師在帶教的過程中，可以將理論和臨床結(jié)合起來，學(xué)生跟隨導(dǎo)師出診，導(dǎo)師結(jié)合病例進(jìn)行講解，使學(xué)生不僅學(xué)習(xí)了理論，也無形中加強(qiáng)了臨床意識(shí)。

2.1.3 創(chuàng)新能力提高 科研輸出豐厚經(jīng)過著重培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，學(xué)生學(xué)習(xí)積極性與主動(dòng)性顯著提高，臨床創(chuàng)新能力得到提升，科研輸出豐厚。以湖北中醫(yī)藥大學(xué)教改實(shí)驗(yàn)班為例，9 屆畢業(yè)生中，有10 余篇論文獲得湖北省大學(xué)生優(yōu)秀畢業(yè)論文一等獎(jiǎng)，有近20 篇論文獲得湖北中醫(yī)藥大學(xué)優(yōu)秀論文獎(jiǎng)，并在國內(nèi)公開發(fā)行刊物上發(fā)表論文100 余篇[17]。

2.2 中醫(yī)教育改革不足之處

2.2.1 師資短缺 教育成本較高中醫(yī)教育改革需要從帶教形式及教學(xué)模式等各個(gè)方面做出改革，這就要求導(dǎo)師不僅要臨床水平高，而且教學(xué)模式要因人而異，適應(yīng)不同學(xué)生。目前，部分教師仍沒有擺脫固有的教學(xué)模式，沒有突出傳統(tǒng)特色，在臨床教學(xué)方而，尚缺乏一批德高望重、醫(yī)術(shù)精湛及臨床診治富有特色的中醫(yī)名師。此外，部分院校獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制不夠，導(dǎo)致導(dǎo)師積極性不高，因而有必要建立一種機(jī)制完善，機(jī)構(gòu)合理，更加細(xì)化的考核機(jī)制以增加導(dǎo)師工作積極性。張奎等[18]通過調(diào)研廣東藥科大學(xué)中醫(yī)班教學(xué)實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，院校教育與師承教育結(jié)合可以帶來更好的教學(xué)效果，但也需要好的機(jī)制和制度保障以鼓勵(lì)學(xué)生和老師共同堅(jiān)持。

2.2.2 授業(yè)范圍單一 規(guī)模難以擴(kuò)大中醫(yī)教育改革中，師承式教育是個(gè)體傳授的教育形式，在培養(yǎng)人才數(shù)量上非常有限，難以實(shí)現(xiàn)大規(guī)模培養(yǎng)中醫(yī)藥人才的目標(biāo)。目前，全國中醫(yī)教育改革實(shí)驗(yàn)班人數(shù)多在25～30 人，很少超過50 人，且學(xué)生跟師學(xué)習(xí)，這種教育模式容易受門戶學(xué)派影響，重一師之技、一家之言而輕兼收并蓄、博采眾長(zhǎng)，從而導(dǎo)致學(xué)生的知識(shí)結(jié)構(gòu)、思維方式、認(rèn)知能力乃至醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)療技能等方面的局限，不利于學(xué)術(shù)交流和學(xué)術(shù)水平的提高。此外，導(dǎo)師師資參差不齊，在師承傳授過程中隨意性較大，缺乏統(tǒng)一的操作規(guī)范和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，培養(yǎng)質(zhì)量不易保證。

2.2.3 西醫(yī)知識(shí)短缺教育改革中，部分院校過分注重中醫(yī)而忽視西醫(yī)，甚至西醫(yī)基礎(chǔ)及臨床急救等必須掌握的知識(shí)也淡化不提，這就導(dǎo)致學(xué)生動(dòng)手能力、急診處置能力、實(shí)驗(yàn)?zāi)芰^差，不具備處理突發(fā)事件能力。

2.2.4 學(xué)生文化底蘊(yùn)不足 基礎(chǔ)知識(shí)不牢由于歷史原因，我國高等中醫(yī)院?；旧鲜菃慰菩栽盒?，只有少數(shù)設(shè)在綜合性大學(xué)里，這種格局即使是在高校合并更名潮之后仍然沒改變。這使高等中醫(yī)院校的自然科學(xué)、人文社會(huì)科學(xué)教學(xué)力量相對(duì)比較薄弱，培養(yǎng)出來的學(xué)生科學(xué)素質(zhì)和人文素質(zhì)相對(duì)較弱，傳統(tǒng)文化底蘊(yùn)不足，故而對(duì)中醫(yī)理論的理解不夠深，在中醫(yī)學(xué)術(shù)之路上，由于接觸各家觀點(diǎn)較多、過早，有學(xué)生在基礎(chǔ)沒打牢的情況下就開始接觸一些偏激的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，又不具備批判地吸收的能力，因此，不少用人單位反映，這類學(xué)生思維相對(duì)固化，較難融入新的工作環(huán)境。

2.2.5 學(xué)生時(shí)間緊 壓力大目前中醫(yī)教育改革中對(duì)學(xué)生要求較高，學(xué)生不僅要在規(guī)定學(xué)制期限內(nèi)修完公共課程模塊、傳統(tǒng)文化課程模塊和中醫(yī)基礎(chǔ)課程模塊等的各門課程，還要參加中醫(yī)經(jīng)典誦讀、完成各期實(shí)習(xí)任務(wù)、跟導(dǎo)師臨床實(shí)踐、聽取名家講座等，個(gè)別學(xué)校從二年級(jí)開始即實(shí)行此種高負(fù)荷教學(xué)模式，因此學(xué)生普遍感到學(xué)習(xí)時(shí)間緊、任務(wù)重、壓力大。對(duì)此，我們?cè)诮虒W(xué)實(shí)踐中，積極改革教學(xué)方法與手段，大力提倡“案例式教學(xué)”“討論式教學(xué)”和“互動(dòng)式教學(xué)”等靈活多樣的教學(xué)方法，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考能力和創(chuàng)造性思維，使學(xué)生從灌輸式學(xué)習(xí)變?yōu)樽灾魇綄W(xué)習(xí)，合理安排學(xué)習(xí)時(shí)間，增強(qiáng)學(xué)習(xí)能力。

3 討論與展望

目前中醫(yī)院校中醫(yī)臨床人才培養(yǎng)模式改革從傳統(tǒng)師承教育及現(xiàn)代院校教育的結(jié)合為出發(fā)點(diǎn)，取得了一定成效，社會(huì)反響良好，示范效應(yīng)明顯，但也存在較多不足，因此，本著院校教育模式與師承傳授模式相結(jié)合、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念與傳統(tǒng)文化思維相融合，中醫(yī)優(yōu)勢(shì)特色與社會(huì)需求相適應(yīng)的原則，如何根據(jù)中醫(yī)學(xué)科特點(diǎn)和古今名醫(yī)成長(zhǎng)共性規(guī)律，較好、較快、較多地培養(yǎng)中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才，可作為下一步研究方向。