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    王珂教授熱毒致病的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)及對(duì)清熱解毒藥物的臨床應(yīng)用*

    2023-01-10 20:13:57竇金娟郭曉媛孟育飛
    關(guān)鍵詞:王珂中風(fēng)病熱毒

    竇金娟 郭曉媛 孟育飛

    (北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院通州院區(qū)腦病科,北京 101100)

    王珂教授為北京中醫(yī)藥薪火傳承“3+3”工程基層老中醫(yī)傳承工作室指導(dǎo)老師,第四批北京市老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,第三屆首都國(guó)醫(yī)名師。從事臨床工作60 載,積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。在臨證時(shí)以寒涼、通下之法為多,善用清熱解毒藥物,認(rèn)為大多數(shù)患者,以熱毒為病因,造成代謝失調(diào)而發(fā)病。王教授尊崇朱丹溪、張子和的學(xué)術(shù)思想,并在此基礎(chǔ)上有所發(fā)揮,形成了自己獨(dú)特的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)及清熱解毒藥物配伍特色。筆者有幸?guī)煆耐蹒娼淌?,聆?tīng)教誨,受益頗深,現(xiàn)將其“熱毒致病”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)及對(duì)清熱解毒藥物的臨床應(yīng)用總結(jié)如下,以供同道參考。

    1 王珂教授“ 熱毒致病” 的理論淵源

    朱丹溪的“陽(yáng)有余陰不足論”:朱丹溪運(yùn)用“天人相應(yīng)”的理論,通過(guò)分析天地、日月、陰陽(yáng)的狀況,認(rèn)為人的身體在正常情況下,陰常不足而陽(yáng)常有余[1]。飲食不節(jié)、七情損傷、房事過(guò)度均可導(dǎo)致人體陽(yáng)有余陰不足的偏盛偏衰之象加重,從而導(dǎo)致各種內(nèi)傷疾病。

    張子和的“邪氣致病論”:張子和認(rèn)為疾病產(chǎn)生的病因總歸于外界不同邪氣的侵襲,強(qiáng)調(diào)邪氣致病。提出了攻邪即是扶正的辨證關(guān)系,認(rèn)為“不補(bǔ)之中,真補(bǔ)存焉”。他認(rèn)為,疾病的產(chǎn)生,主要是邪氣的作用,若先補(bǔ)其正氣則真氣未旺,反而助長(zhǎng)邪氣的作用,更損傷正氣,反而使人體正氣得不到恢復(fù)。正如鯀治理洪水以筑堤之法,由于不疏通河道,反而洪水得不到控制。祛邪之法有似于治洪水疏通河道,反而使邪氣得以祛除,正氣得以康復(fù)[2]。

    王珂教授尊崇兩位先賢的學(xué)術(shù)思想并將其結(jié)合發(fā)揮,認(rèn)為不管外邪致病還是內(nèi)傷疾病,多數(shù)有內(nèi)熱毒邪產(chǎn)生,最終均有熱毒致病的因素存在。所謂“毒”,泛指在健康的機(jī)體內(nèi)不存在的物質(zhì),或原為健康機(jī)體所有但超過(guò)了正常的需求而對(duì)機(jī)體形成危害的物質(zhì)[3]。這種危害的物質(zhì)分為內(nèi)、外2 種。六淫之風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火,皆為熱毒的病因,其中暑、燥、火本為熱邪,化毒致病必導(dǎo)致熱毒證,這很容易理解;而風(fēng)、寒、濕是如何導(dǎo)致熱毒證的呢?王教授認(rèn)為,風(fēng)、寒、濕邪雖為陰邪,但是侵入人體后也會(huì)很快化為熱毒致病。例如臨床上常見(jiàn)的風(fēng)寒感冒,初期就會(huì)很快化為熱毒致病,常用的中成藥“感冒清熱顆?!本褪侵委燂L(fēng)寒感冒的藥物,而其中就含有清熱解毒的苦地丁以及柴胡、薄荷、葛根、蘆根等多味清熱藥物,也說(shuō)明風(fēng)寒侵襲人體后會(huì)很快化為熱毒;濕性黏滯,容易郁而化為熱毒,所以臨床上濕邪重的患者,常伴有濕疹、痤瘡、多汗、大便黏滯不爽、舌苔黃等熱毒之象。飲食勞倦、七情所傷均可導(dǎo)致機(jī)體陰陽(yáng)失調(diào)、氣血不和而發(fā)病。王教授認(rèn)為,七情致病,其病機(jī)主要是氣機(jī)不暢,郁結(jié)成熱毒而致??;飲食不節(jié)致病,其病機(jī)主要是脾胃受損,脾失健運(yùn),聚濕成痰,郁而化為熱毒致?。粍诰胫虏?,病機(jī)主要是耗傷陰血,虛熱內(nèi)生,日久化為熱毒。另外,王老認(rèn)為,臨床上見(jiàn)到的寒證,也多數(shù)由熱毒證日久轉(zhuǎn)虛為寒,如寒濕證、虛寒證等多為熱毒證日久耗傷正氣所致虛寒。

    綜上所述,王教授認(rèn)為,臨床上的熱毒證居于首位,尤其急性病以熱毒證多見(jiàn)。西醫(yī)診斷的各種感染性疾病,包括病毒感染、細(xì)菌感染、真菌感染、外科癰瘡等,以及各種惡性腫瘤,都屬于“熱毒”致病,均應(yīng)配伍清熱解毒類藥物治療。

    2 王珂教授對(duì)清熱解毒藥物的臨床應(yīng)用

    因熱毒傷及不同的臟腑和人體不同的部位,所呈現(xiàn)的臨床癥狀不同,各種清熱解毒藥物的歸經(jīng)不同,所以在使用清熱解毒藥物時(shí),還要根據(jù)不同的病癥選擇不同的藥物;另外,雖均為熱毒致病,但病因病機(jī)不盡相同,合理的配伍尤為關(guān)鍵。王教授常用的清熱解毒藥物有野菊花、蒲公英、紫花地丁、金銀花、連翹、大青葉、板藍(lán)根、土茯苓、魚(yú)腥草、射干、山豆根、敗醬草、白花蛇舌草、白鮮皮、山慈菇、半枝蓮、龍葵、木蝴蝶等。要想用好清熱解毒藥,充分發(fā)揮其臨床療效,還應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)。

    2.1 與其他清熱類藥物配伍 清熱解毒藥只是清熱藥中的一種,經(jīng)常與清熱瀉火、清熱燥濕、清熱涼血類藥物配伍使用。王教授認(rèn)為,“毒”的來(lái)源為熱,火熱壅盛而成毒;熱盛化火,火極為毒。清熱解毒藥物具有清熱毒、火毒的作用,根據(jù)熱毒不同的來(lái)源,分別與清熱瀉火藥配伍清火毒,如治療肺部熱毒常用魚(yú)腥草與石膏配伍;與清熱燥濕藥配伍清濕毒,如治療皮膚熱毒常用白鮮皮與苦參配伍;與清熱涼血藥配伍清血毒等,如治療血熱型蕁麻疹常用白鮮皮與牡丹皮、生地黃等配伍。

    2.2 根據(jù)具體病癥合理配伍 應(yīng)用清熱解毒藥應(yīng)當(dāng)根據(jù)具體的病癥選擇合理配伍,這才是取得療效的關(guān)鍵,并不是隨便選一些清熱解毒藥堆積在一起即可生效。例如:金銀花,歸肺、胃、大腸經(jīng),兼治外感風(fēng)熱及溫病初起,表證未解、里熱又盛的病證,如果用其治療腫瘤則可能效果不佳;敗醬草,歸胃、大腸、肝經(jīng),善治腸癰,清下焦火毒,若用其治療上焦火熱毒邪則效果不佳;魚(yú)腥草,歸肺經(jīng),善治肺癰,若用于治療婦科炎癥可能效果不佳等。

    2.3 與辨證用藥配伍 清熱解毒藥只是處方中的一部分,必須與辨證使用其他藥物相配伍才能收效。辨證用藥仍然是臨床處方的基礎(chǔ),而清熱解毒藥物是對(duì)辨證用藥的補(bǔ)充,因此處方中不宜重復(fù)使用多種清熱解毒藥物,以免影響整個(gè)處方的療效。若病情需要加大清熱解毒力度時(shí),可增大藥物劑量。通常每張?zhí)幏街羞x用2~3 味清熱解毒藥物配伍,如王教授最常用的清熱解毒藥串:野菊花、蒲公英、紫花地丁,一般成人用量均為20 g,加大劑量可用至30~60 g。

    2.4 清熱解毒藥物適用于外治法 在多年的臨證經(jīng)驗(yàn)中,王教授積累了各種外治經(jīng)驗(yàn)方,如用于漱口、外洗、外敷、中藥浴、滴鼻等各種外用中藥經(jīng)驗(yàn)方,分別用于治療口腔疾病、婦科疾病、男科病、皮膚病、呼吸系統(tǒng)疾病等,這些都離不開(kāi)清熱解毒藥物的使用。其中王教授在1974 年曾用中藥制成滴鼻劑防治流感,對(duì)控制當(dāng)?shù)亓鞲械谋┌l(fā)起到了很好的作用,這種滴鼻劑也獲得了國(guó)家專利。

    2.5 合理配伍 可用于治療虛寒性疾病及非感染性疾病 王教授認(rèn)為,熱毒證日久耗傷正氣,可導(dǎo)致虛寒證;或素體虛寒,熱毒局限在某一部位,機(jī)體表現(xiàn)為虛寒之象。這些都可以配伍清熱解毒藥物。例如肝胃不和所致的胃腹脹滿、食欲不振、便溏,加用清熱解毒藥物,有助于調(diào)理腸胃功能。這類患者通過(guò)西醫(yī)胃鏡檢查,通常可發(fā)現(xiàn)慢性胃炎,胃黏膜充血、糜爛等炎癥表現(xiàn),而這正是中醫(yī)熱毒證的表現(xiàn),但患者卻表現(xiàn)為便溏、腹脹等虛寒之象,這說(shuō)明患者為整體的虛寒證、局部的熱毒證,所以在整體辨證用藥的基礎(chǔ)上,適當(dāng)配伍清熱解毒藥物,有助于祛邪扶正,若單純扶正,局部熱毒難去,必將反復(fù)致病。

    2.6 治療癌癥離不開(kāi)清熱解毒藥物 王教授認(rèn)為,癌癥的發(fā)生原因有二:一是正氣不足,陰陽(yáng)失調(diào);二是熱毒蘊(yùn)結(jié)。扶正祛邪是治療癌癥的根本。腎為先天之本,脾為后天之本,故健脾益腎為扶正之本。熱毒為癌癥的主要致病之邪,清熱解毒為祛邪之本。王教授常用的抗癌藥物白花蛇舌草、半枝蓮、山慈菇、野菊花、蒲公英、龍葵、貓爪草等均為清熱解毒類藥物?,F(xiàn)代藥理研究證實(shí),大部分具有抗癌作用的中草藥具有清熱解毒的功效,也進(jìn)一步驗(yàn)證了熱毒致癌的理論。

    3 清熱解毒藥物在中風(fēng)病中的應(yīng)用探析

    跟師以來(lái),筆者深受王珂教授“熱毒致病”學(xué)術(shù)觀點(diǎn)的影響和啟發(fā),作為一名腦病科醫(yī)生,經(jīng)常思考熱毒在中風(fēng)病中的病理機(jī)制,以及清熱解毒藥物在中風(fēng)病中的使用。

    3.1 中風(fēng)病“熱毒致病”的病因病機(jī)分析 前面提到,所謂“毒”,泛指在健康的機(jī)體內(nèi)不存在的物質(zhì),或原為健康機(jī)體所有但超過(guò)了正常的需求而對(duì)機(jī)體形成危害的物質(zhì)[3],分為內(nèi)毒和外毒2 種,而中風(fēng)多由內(nèi)毒所致。內(nèi)毒系因臟腑機(jī)能失調(diào)或氣血運(yùn)行失常致使機(jī)體內(nèi)的生理、病理產(chǎn)物不能及時(shí)有效地排出,留滯體內(nèi)化生而成的[4]。王永炎院士的“毒損腦絡(luò)”理論認(rèn)為,中風(fēng)的主要病機(jī)為痰濁、瘀血醞釀、化生為毒,損傷腦絡(luò)而致病。筆者認(rèn)為在痰濁、瘀血化生為毒的過(guò)程中必產(chǎn)生熱,所以最終為熱毒侵犯腦絡(luò)而致中風(fēng)。中醫(yī)大家任繼學(xué)曾就“毒”在中風(fēng)病中的作用進(jìn)行了論述,認(rèn)為“血瘀痰生、熱結(jié)毒生,腦絡(luò)脈瘀阻,損傷腦之神機(jī)”“內(nèi)風(fēng)統(tǒng)領(lǐng)熱邪火毒、竄擾腦絡(luò)……生痰、毒自內(nèi)生,毒害腦髓,元神受傷……”[5]也認(rèn)為中風(fēng)的主要病機(jī)為熱毒侵犯腦絡(luò)所致。

    現(xiàn)有的熱毒致中風(fēng)病的研究多集中在急性期階段,筆者認(rèn)為中風(fēng)病的恢復(fù)期、后遺癥期均有熱毒參與致病。急性期熱毒若不能及時(shí)清除,日久耗傷正氣,可導(dǎo)致正氣虧虛證候,但熱毒未除,逐漸局限隱藏,條件適宜下可再次發(fā)病,這也是導(dǎo)致中風(fēng)病復(fù)發(fā)的主要原因之一。另外,中風(fēng)后期患者行動(dòng)不便、情志不暢,可導(dǎo)致氣機(jī)郁滯而化為熱毒,臨床常見(jiàn)急躁易怒、失眠多夢(mèng)、大便干燥等熱毒證候。

    3.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)中風(fēng)病的病理機(jī)制研究 隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)腦血管疾病的研究越來(lái)越深入,研究人員發(fā)現(xiàn),腦缺血和腦出血,均存在毒性氧自由基、一氧化氮、興奮性氨基酸、腫瘤壞死因子、白介素等物質(zhì)過(guò)度產(chǎn)生,釋放轉(zhuǎn)化為毒性物質(zhì),造成腦組織細(xì)胞不可逆損傷的一系列級(jí)聯(lián)反應(yīng),最終導(dǎo)致腦細(xì)胞壞死和細(xì)胞凋亡[6]。而這些毒性物質(zhì)可以理解為中醫(yī)病機(jī)中的熱毒,如果能及時(shí)清除這些毒性物質(zhì),就能減少腦細(xì)胞的進(jìn)一步損傷。西藥中的依達(dá)拉奉作為腦保護(hù)劑,主要通過(guò)清除自由基而起效,但是對(duì)于其他的病理產(chǎn)物尚未有明確作用。另外,腦梗死的主要病因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化斑塊,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn),動(dòng)脈粥樣硬化斑塊實(shí)際是血管內(nèi)皮損傷之后的炎癥反應(yīng)所致,符合中醫(yī)的熱毒特點(diǎn),提示熱毒在中風(fēng)發(fā)病前就已經(jīng)潛藏在體內(nèi)了,這也提示我們對(duì)于中風(fēng)病的預(yù)防可以適當(dāng)配伍清熱解毒藥物。

    3.3 清熱解毒藥物在中風(fēng)病中的使用 目前已經(jīng)證實(shí),很多使用清熱解毒藥物配伍的中成藥及注射劑在中風(fēng)病的治療中發(fā)揮了重要作用,臨床療效確切。如安宮牛黃丸、醒腦靜注射液、牛黃清心丸等,已廣泛應(yīng)用于中風(fēng)病的治療。有實(shí)驗(yàn)證實(shí),黃連解毒湯有使缺血部位腦血流量明顯增加的效果。清熱解毒方藥可促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞代謝、清除自由基、保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)、抑制細(xì)胞凋亡的發(fā)生等。由此可見(jiàn),清熱解毒方藥對(duì)神經(jīng)細(xì)胞具有保護(hù)作用[7]。

    通過(guò)以上分析可以看出,清熱解毒藥物可以應(yīng)用于中風(fēng)病的任何階段,但是不能盲目使用,必須結(jié)合辨證配伍,否則可能損傷正氣,加重病情。另外還要注意清熱解毒藥物的選擇,中風(fēng)病涉及的臟腑主要為肝,所以選擇歸肝經(jīng)的清熱解毒藥物,如牛黃、土茯苓、秦皮、野菊花、蒲公英、紫花地丁等可能效果更佳。

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