論肺與肛癰之間的聯(lián)系

王漢斯 楊智丹 王育強(qiáng) 徐 進(jìn)

（1.云南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650500；2.云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸外科，云南 昆明 650021）

肛門直腸周圍膿腫是肛門直腸周圍軟組織急性感染的結(jié)果，癥狀主要為肛門局部紅腫疼痛，全身發(fā)熱等癥狀，具有起病急，疼痛難忍等特點(diǎn)，本病在20～40 歲青壯年以及男性中發(fā)病較高，多數(shù)以手術(shù)治療為主。本病在中醫(yī)學(xué)中稱為“肛癰”“肺腸”理論最早在《靈樞》提出，二者之間具有經(jīng)絡(luò)聯(lián)系。本文基于癰證“營氣不從”病因，試從“肺-腸”理論來闡明肺與肛周膿腫的聯(lián)系，表明肺衛(wèi)不固是肛周膿腫的病因之一，現(xiàn)將理論闡述如下。

1 肺與大腸的聯(lián)系

肺與大腸理論萌芽最早由《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出“相合”之說，肛門被稱為魄門，與肺功能密切相關(guān)?！额惤?jīng)·奇恒之腑，藏瀉不同》篇中提出：“肺藏魄而生氣，肛門失守而氣陷神去，故曰魄門?！狈闻c大腸功能聯(lián)系以“經(jīng)絡(luò)聯(lián)系”“氣血津液”以及“氣機(jī)升降”為主。

1.1 經(jīng)絡(luò)聯(lián)系 “肺與大腸相表里”最開始由《靈樞·本輸》提出“肺合大腸”，并且還詳細(xì)描述了肺與大腸經(jīng)絡(luò)之間的聯(lián)系。二者經(jīng)絡(luò)相通是其互相影響的基礎(chǔ)。趙吉平[1]認(rèn)為“肺-大腸經(jīng)”具有多維度的聯(lián)系，側(cè)面也反映了人體自身的復(fù)雜性。

1.2 氣血津液 氣血津液方面，肺為華蓋，主通調(diào)水道，大腸則主津，二者之間在津液代謝方面具有許多相同的作用。《素問·經(jīng)脈別論》曰：“脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱”，當(dāng)人們?cè)谶M(jìn)食的時(shí)候，胃里的水谷這些微妙的物質(zhì)依賴于脾的運(yùn)輸和化生，脾主升，將津液帶到肺中，然后通過膀胱排出?！夺t(yī)碥》中對(duì)此進(jìn)一步說明，認(rèn)為“清之清者，上輸于肺，清之濁者，下注膀胱……濁之濁者，下注大腸”。肺部受到水谷之中清氣的濡養(yǎng)之后通過“降”的功能將精微物質(zhì)傳大腸，而大腸則吸收了小腸殘?jiān)卸嘤嗨植⑼ㄟ^大腸之氣傳導(dǎo)向上。通過種上升和下降，維持體內(nèi)津的穩(wěn)定。兩者互相影響，相輔相成。

1.3 氣機(jī)升降 肺主一身之氣，如《素問·六節(jié)藏象論》曰：“肺者，氣之本”。鄭晶等[2]對(duì)此從肺和大腸氣機(jī)的升降進(jìn)行了討論。認(rèn)為肺與大腸具有自己的上升和下降，并且它們相互聯(lián)系。林偉爍等[3]認(rèn)為肺和大腸的運(yùn)動(dòng)都要自己的升與降來調(diào)節(jié)人體內(nèi)部平衡。臨床中需要根據(jù)實(shí)際情況去運(yùn)用?！秱摗吩唬骸爸э嬓貪M者，厚樸大黃湯主之”，胸部滿悶患者，常伴有哮喘等癥，此時(shí)大黃具有緩解肺臟的作用。到了元代朱丹溪提出了“肺痹則腸痹”的理論?！杜R證醫(yī)案指南》中葉天士強(qiáng)調(diào)“下病治上”，通過杏仁、枇杷葉、桔梗等潤肺藥物通暢氣機(jī)治療便秘。

2 肛周膿腫的病因病機(jī)

肛癰，又稱“臟毒”等，根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]，肛癰主要分為熱毒熾盛、濕熱蘊(yùn)結(jié)以及陰虛毒戀3 個(gè)證候，患者飲食辛辣，嗜食肥甘厚味，或素體陰虛，導(dǎo)致局部成癰成膿?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》首先闡釋了其病因，《素問·生氣通天論》曰：“營氣不從……乃生癰疽”?！鹅`樞·癰疽論》曰：“寒邪客于經(jīng)絡(luò)之中則血泣……故癰腫”。認(rèn)為寒邪侵犯肌肉，寒氣化熱導(dǎo)致局部成膿。看得出《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)期，癰總體被認(rèn)為是局部營分受損導(dǎo)致。在治療方面，早期多以消腫為主；而膿成，以切開引流為法，膿腫潰破以后，藥物收口為本。總體來說就是消、托、補(bǔ)的方法。在中醫(yī)學(xué)方面還有外用熏洗、針灸等方法?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為肛周膿腫是肛腺受到感染所致，多以一次性根治術(shù)等手術(shù)治療方式[5]為主。近年來西醫(yī)學(xué)通過對(duì)“肺-腸”軸的理論研究發(fā)現(xiàn)，治療許多肺部感染類疾病的過程中，使用抗生素會(huì)使得腸道菌群失調(diào)，進(jìn)而影響消化道功能。Rose 等[6]人發(fā)現(xiàn)，萬古霉素治療銅綠假單細(xì)菌型肺炎時(shí)，小鼠會(huì)出現(xiàn)腸道菌群的失調(diào)，腸道中變形桿菌等數(shù)量變多、擬桿菌數(shù)量減少，出現(xiàn)腸道的炎性改變。目前西醫(yī)學(xué)對(duì)肛周膿腫病原菌的研究表明，大多數(shù)的肛周膿腫感染由三大類細(xì)菌感染為主[7]。腸道菌群近來成為熱門話題，而腸軸理論也被人們廣泛發(fā)掘和不斷探討，“腸-肺”軸與肺部疾病的聯(lián)系也逐漸成為研究的熱點(diǎn)。腸道是免疫細(xì)胞發(fā)育的重要場(chǎng)所，有研究發(fā)現(xiàn)了腸道菌群對(duì)肺部感染起到了一定的抵抗能力[8]。而部分胃腸道基本也需要依賴呼吸功能進(jìn)行篩查，比如說臨床中碳14 呼吸試驗(yàn)就通過吞咽含有放射性元素的尿素，通過檢測(cè)氣體是否含有特定劑量的放射性元素來判斷是否感染。

3 肺與肛周膿腫之間的聯(lián)系

《素問·生氣通天論》提出：“營氣不從……乃生癰疽”，認(rèn)為營分受損是癰疽的病因。后世醫(yī)家對(duì)此不斷發(fā)展?！锻饪拼蟪伞诽岢觯骸皹s衛(wèi)蘊(yùn)結(jié)而成癰者，總不出于三因……一曰火熱……二曰寒邪傷心為瘡瘍……發(fā)于癰瘡”，提出了寒邪導(dǎo)致營衛(wèi)不和致肛癰發(fā)生的病因?！秶?yán)氏濟(jì)生方》曰：“腸風(fēng)臟毒者……或營衛(wèi)氣虛，風(fēng)邪冷氣……故大便下血”，認(rèn)為營衛(wèi)氣虛導(dǎo)致風(fēng)邪冷氣進(jìn)入體內(nèi)，是導(dǎo)致腸風(fēng)臟毒的病因病機(jī)。肺主衛(wèi)氣，就是常說的肺衛(wèi)。肺為嬌臟，最易受到寒邪的侵犯，肺部受到寒邪，導(dǎo)致肺衛(wèi)受到損傷，進(jìn)而營分受損，是肛周膿腫發(fā)生的重要病因一。在《脈決匯辨》中對(duì)營衛(wèi)之間的內(nèi)在聯(lián)系做出了解釋：“營氣者，陰氣也，水谷之精氣也……其氣始出于太陰肺經(jīng)，漸降而下……故曰：清者為營，營行脈中。衛(wèi)氣者，陽氣也，水谷之悍氣也”，提出營衛(wèi)兩者之間的內(nèi)在聯(lián)系，主要體現(xiàn)為互根互用、協(xié)調(diào)運(yùn)作的2 個(gè)方面。衛(wèi)氣不僅需要溫養(yǎng)人體的皮膚肌肉腠理，還需要調(diào)節(jié)保護(hù)人體之內(nèi)的陰液，防止陰液外行，讓其在正常的軌道運(yùn)行；同樣的營氣不僅要執(zhí)行他自己血液運(yùn)行全身的功能，帶動(dòng)全部精微物質(zhì)，還需要為衛(wèi)氣提供不斷的動(dòng)力源泉，這就是營衛(wèi)調(diào)和。《諸病源候論·癰疽病諸候》篇曰：“榮血得寒，則澀而不行……衛(wèi)氣從之，與寒相搏，以壅遏不通”，外來寒氣侵犯，衛(wèi)氣是人體的大防線，首先跟邪氣進(jìn)行沖突。當(dāng)衛(wèi)氣虛弱，寒氣侵入肌肉，則會(huì)導(dǎo)致局部氣血運(yùn)行不暢，以致成膿。衛(wèi)氣強(qiáng)則正氣強(qiáng)，邪氣難以進(jìn)入體內(nèi)影響人的營血功能，衛(wèi)氣弱則外邪侵犯，輕則感冒，重則五臟六腑功能紊亂。所以魄門功能也可以反應(yīng)內(nèi)在臟腑的和諧[9]。

4 調(diào)和肺衛(wèi)對(duì)肛周膿腫初期的防治作用

通過以上的論述，調(diào)和肺衛(wèi)在早期肛周膿腫治療和防變上都具有一定的指導(dǎo)意義。肛周膿腫初期，通過肺的“散”，可以起到良好的清熱解毒之功效。如用仙方活命飲疏風(fēng)清熱、散火解毒治療，不僅可以清肺中遺熱，還可以清大腸熱?！锻饪普凇酚盟捻樓鍥鲲嬛B翹、羌活、防風(fēng)等藥物清熱解毒，祛風(fēng)消腫，清肺腸之熱?，F(xiàn)代醫(yī)家吳漢明[10]用仙方活命飲和五味消毒飲加減清熱疏風(fēng)、化瘀消腫治療，通過開肺調(diào)衛(wèi)的方法來疏風(fēng)散熱，將局部熱證通過肺“散”來清熱解毒，達(dá)到對(duì)肛周膿腫初期良好的消腫效果。

然而除了清熱解毒之法，因風(fēng)寒導(dǎo)致的初期肛周膿腫可以通過“溫消”之法治療。肛癰又有“銳疽”之稱。《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“陽化氣，陰成形”，提出陰氣具有化形的特征，而內(nèi)在的原因則是“陽化氣”的失調(diào)。《外科證治全生集·癰疽總論》提出：“夫紅癰乃陽實(shí)之證……白疽乃陰虛之證，氣血寒而毒凝”。王維德主張通腠兼溫補(bǔ)氣血的方法治療陰疽類疾病，認(rèn)為無論是陽癰還是陰疽，都需要開腠理，提出僅僅溫補(bǔ)不宣肺氣則寒毒無路可出之理論。臨床中陰疽患者往往局部漫腫無頭、腫處皮膚堅(jiān)硬、膚色不變或者變暗、腫物皮膚不高，并伴有怕風(fēng)怕冷，惡寒等癥狀?？梢酝ㄟ^上述癥狀辨證為陰疽而用溫消的方法來治療這類肛周膿腫。用陽和湯等治療陰疽就是最好的例子[11]，其中麻黃為君藥散寒消腫，再加附子等溫陽藥物，可以起到散寒消腫的功效。

不僅如此，“溫消”治療風(fēng)寒導(dǎo)致的肛周膿腫還可以防止肛周膿腫導(dǎo)致的肛瘺?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗纷钤缣岢觯骸昂畾鈴闹?，乃生大僂”，若是寒氣侵犯，不僅會(huì)導(dǎo)致陽脈受損而得佝僂，而且寒邪陷于脈內(nèi)會(huì)導(dǎo)致瘺瘡的發(fā)生?！吨T病源候論》提出：“冷搏于腫……久則變成瘺也”。寒邪是肛周膿腫病變?yōu)榀浀牟∫虿C(jī)之一，而用溫消的辦法就可以防止因風(fēng)寒外邪而導(dǎo)致肛周膿腫初期受寒而變生肛瘺?！动彲?nèi)珪穼?duì)臀癰中提出：“皆因受虛寒濕毒，結(jié)聚生風(fēng)”。特別提出治療這類疾病需要上下同治，用敗毒流氣飲、內(nèi)托羌活湯等“溫消”治療，通過使用紫蘇、桔梗、羌活、獨(dú)活等藥物散寒祛邪來防止寒邪的進(jìn)一步侵入。在治療腫物時(shí)用溫消法消腫的做法在其他疾病中也有體現(xiàn)。范洪橋等[12]認(rèn)為肉芽腫性乳腺炎病機(jī)是陽虛陰結(jié)，通過“溫陽法”用陽和湯、四逆湯等治療可以起到良好的效果，王景良等[13]以“益火之源，以消陰翳”作為治療腫瘤的理論依據(jù)?！夺t(yī)門補(bǔ)要·痔瘺》曰：“氣傷則濕聚……濕邪下注，滲入大腸而成漏，時(shí)流膿水”，明確提出因氣虛損傷導(dǎo)致濕熱下注而致肛瘺的病機(jī)。診治這類患者除了清熱祛濕之外也要注意固護(hù)肺衛(wèi)防止變生他病。

5 結(jié)語以及展望

《素問·五臟別論》曰：“魄門亦為五臟使”。陳富軍等[14]用補(bǔ)中益氣湯加減治療肛周膿腫術(shù)后發(fā)現(xiàn)可以明顯促進(jìn)創(chuàng)面愈合。陳興華等[15]用補(bǔ)托坐浴方對(duì)118 例肛周膿腫術(shù)后患者坐浴熏洗，發(fā)現(xiàn)補(bǔ)托坐浴方可以減輕患者疼痛，促進(jìn)創(chuàng)面恢復(fù)，縮短創(chuàng)面周期。肛周膿腫在《靈樞》中稱為“銳疽”，西醫(yī)學(xué)認(rèn)為肛周膿腫的病因以“中央間隙感染學(xué)說”為主。既往研究發(fā)現(xiàn)，急性肺損傷導(dǎo)致動(dòng)物盲腸細(xì)菌數(shù)量急劇增加，這是否會(huì)導(dǎo)致腸道內(nèi)致病細(xì)菌的急劇上升引起肛腺組織細(xì)菌感染還有待進(jìn)一步研究。因此肺部疾病是否會(huì)導(dǎo)致腸道菌群的失調(diào)進(jìn)而使得肛門周圍組織間隙發(fā)生感染是值得深思的，這對(duì)于肛周膿腫防治具有深刻的意義。對(duì)于肛周膿腫的患者如何治療也可以有更多方面的選擇。中醫(yī)學(xué)從宏觀的角度出發(fā)，論證了肺與肛周膿腫之間的聯(lián)系，但是缺乏明確的現(xiàn)代研究來論證二者的相互關(guān)系。筆者通過分析肺與肛周膿腫之間的關(guān)系，提出調(diào)和肺衛(wèi)對(duì)肛周膿腫的防治作用。期望可以通過中醫(yī)藥治療減輕肛周膿腫初期患者的痛苦，使患者免受針刀之苦。通過中醫(yī)藥多樣的手段，使患者在臨床中得到更好的診治，這也是臨床工作者努力的方向。