參苓白術(shù)散治療泄瀉體會*

劉全喜 王 微 張義軍 李成衛(wèi)

（1.北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院呼吸消化科，北京 100039；2.北京市朝陽區(qū)金盞第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科，北京 100018；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，北京 100029）

參苓白術(shù)散出自《太平惠民和劑局方》[1]，由人參、茯苓、白術(shù)、甘草、山藥、白扁豆、蓮子肉、砂仁、薏苡仁、桔梗組成。原方為散劑米飲調(diào)服，可以做成丸藥吞服，也可以作為湯劑水煎服。功效：健脾益氣，滲濕止瀉。主治脾氣虛弱挾濕，癥見四肢無力，形體羸瘦，脘腹脹滿，食納欠佳，大便溏瀉，面色萎黃無澤，舌苔薄白膩，脈象虛緩者。也可用于治療小兒疳積，面色萎黃，毛發(fā)枯槁無澤，不思飲食，少神，睡夢紛紜、易驚，或脾虛水腫，或婦人脾虛帶下，色白，綿綿不斷?，F(xiàn)代臨床報道，本方可用于各種原因引起的腹瀉，如功能性腹瀉[2]、腹瀉型腸易激綜合征[3]、膽囊切除術(shù)后腹瀉[4]等，亦可用于治療慢性支氣管炎[5]、貧血等屬脾虛夾濕證者。

本方為四君子湯加味而成，全方可拆分為3 個部分：第1 部分為參、術(shù)、草，為四君子湯補氣的主要部分，健脾益氣。第2 部分是止瀉作用的藥物，可分為2 組：山藥、蓮子肉、茯苓、炒白扁豆、薏苡仁健脾益氣、滲濕止瀉，砂仁芳香醒脾，開胃助運，并可止瀉。第3 部分為桔梗，載藥上行，達上焦以益肺氣，肺氣充足，通調(diào)水道之功能方可正常運轉(zhuǎn)、利于祛濕以健脾。另外，桔梗本身還有清肺化痰之作用。此方對慢性咳喘患者、肺病及脾、肺脾兩虛患者，癥見久咳不愈、痰多白黏者，亦頗為相宜，為培土生金之法。諸藥合用，益氣健脾、滲濕止瀉。在臨床處方加減時，亦多從這3 個部分來進行相關(guān)的加減：（1）根據(jù)脾氣虧虛程度，選擇黨參、太子參、生曬參、西洋參等不同的參類，也可以用生黃芪來代替參類；若氣損及陽，可合用或換用理中湯[6]、附子理中湯、四神丸等溫陽止瀉湯藥。（2）根據(jù)腹瀉輕重，除可將本方淡滲利濕組藥物加量外，在泄瀉嚴重、可能導(dǎo)致津液虧耗等情況下，可加用赤石脂、肉豆蔻、石榴皮、芡實等澀腸止瀉藥物，先對癥止瀉，為后期辨證論治提供充足的時間[7]；還可根據(jù)病邪性質(zhì)，選用蒼術(shù)、厚樸、白蔻仁等燥濕止瀉藥，或葛根、黃芩、黃連等清熱燥濕藥物；在伴有便前腹痛時，考慮肝郁乘脾，可合用痛瀉要方柔肝止瀉。（3）針對慢性咳嗽患者，在桔?；A(chǔ)上，選加五味子、干姜、細辛、陳皮、半夏等藥物，取外臺茯苓飲、苓桂術(shù)甘湯、苓甘五味姜辛之意，以健脾益氣、溫中化飲[5]；伴有肺部痰熱表現(xiàn)者，亦可加用黃芩、瓜蔞、浙貝母以肺脾同調(diào)[8]?！夺t(yī)方集解》[9]中記錄的參苓白術(shù)散，比《太平惠民和劑局方》多一味陳皮，對脾虛伴有胃脘脹滿者，有健脾益氣、理氣除脹的作用；因脾虛患者多伴有納呆、胃脘痞滿不適，故筆者更喜用《醫(yī)方集解》參苓白術(shù)散。參苓白術(shù)散兼有滲濕的作用，并在補脾氣同時有補肺氣的作用，是治療脾虛濕盛證及慢性咳喘肺脾兩虛證的常用方劑，是“培土生金”法的代表方劑。長期腹瀉患者病程長，患者多伴有腹痛癥狀，也有無明顯腹痛表現(xiàn)者，泄瀉呈間歇性發(fā)作、多在進食生冷刺激食物后癥狀加重，多由脾虛、脾的運化功能失常，不能運化的水飲化為濕濁，水谷精微不升反降、下行發(fā)生泄瀉，故在一般治療同時，需要避免進食冷飲、水果或油膩食物[10]。

1 病案舉例

案1 男患者，河北人，18 歲，2015 年8 月3 日初診，節(jié)氣：大暑。主訴：腹瀉1 個月?；颊咂剿卮蟊愦螖?shù)偏多，近1 個月因天氣炎熱，進食水果、冰飲等生冷食物后出現(xiàn)腹瀉，在診所就診，考慮為急性腸胃炎，給予抗生素及腸胃康等清熱化濕中成藥對癥處理后癥狀緩解不理想。現(xiàn)癥：大便稀薄，每日3～5 次，晨起、飯后即需如廁，大便前無明顯腹痛，食欲正常，無反酸、燒心、惡心、嘔吐，無胃脘脹滿，睡眠尚可，舌質(zhì)淡，苔薄白膩，脈濡緩。西醫(yī)診斷：慢性腸炎。中醫(yī)診斷：泄瀉，辨證為脾虛濕阻證。考慮患者平素脾氣虧虛，本次進食寒涼食物、再傷脾胃，升清作用失司，清陽不升，水谷精微化為濕濁、下走腸道，故而至泄瀉。治宜健脾滲濕止瀉。給予參苓白術(shù)散加減。處方：黨參10 g，白術(shù)15 g，茯苓20 g，炒扁豆10 g，陳皮10 g，山藥10 g，蓮子肉10 g，砂仁5 g，炒薏苡仁10 g，桔梗10 g，吳茱萸3 g，生杜仲10 g，補骨脂10 g。7 劑，每日1 劑，水煎分2 次服。

8 月10 日二診，患者未再進食水果等生冷食物，泄瀉有所好轉(zhuǎn)，大便成形或偏稀，每日2～3 次，食欲尚可，睡眠佳，舌質(zhì)淡紅，苔薄白微膩，脈細。上方去吳茱萸、補骨脂，繼服7 劑。

按語：本案病機為生冷飲食傷及脾氣導(dǎo)致脾氣虧虛、運化無力，故有大便稀薄、便次增多、飯后如廁等表現(xiàn)；加之病程較長，脾陽、腎陽亦有受損，故出現(xiàn)病程纏綿、晨起腹瀉。治療宜以補脾氣為主，選用參苓白術(shù)散為主方補脾氣兼利濕邪；另外，在單純補脾氣的基礎(chǔ)上適當佐助吳茱萸、補骨脂、生杜仲，取四神丸之意以溫腎暖肝、益火生土，提高治療效果。復(fù)診，腹瀉癥狀明顯好轉(zhuǎn)，此時，不可固守 “ 效不更方”，應(yīng)當 “ 中病即止”、預(yù)防 “ 壯火食氣”、損傷氣陰，適當減除吳茱萸、補骨脂，僅留一味溫而不熱的生杜仲以起到 “ 少火生氣” 的妙用。待患者癥狀基本消失后，亦須將二診藥物減量或制成丸藥鞏固月余，即行 “ 湯半丸緩” 之法，以達到善后固本的目的。當然，痊愈后亦當減少生冷類食物攝入以防病情反復(fù)。

案2 男患者，北京人，47 歲，2018 年10 月13 日初診，節(jié)氣：寒露。主訴：腹瀉2 周?；颊叽蟊阆′缍嗄?，每于進食生冷、或腹部受涼后出現(xiàn)腹瀉，間斷應(yīng)用蒙脫石散、雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊、黃連素等藥物治療。2 周前夜間睡眠時腹部受涼后出現(xiàn)腹痛、腹瀉，在社區(qū)醫(yī)院診斷為急性腸胃炎，給予左氧氟沙星片、蒙脫石散、參苓白術(shù)丸等藥物口服后癥狀緩解不理想?，F(xiàn)癥：大便稀溏為主，前2 次有水樣便，每日4～6 次，且大便急迫感明顯、臍周疼痛即需如廁，肛門輕微灼熱感，食欲尚可，但因進食后腹瀉加重，故不敢多進食物，口苦口干，睡眠基本正常，小便正常，舌質(zhì)淡、暗，苔黃膩，脈沉細、小數(shù)。西醫(yī)診斷：急性腸炎。中醫(yī)診斷：泄瀉，證屬脾腎兩虛、兼夾濕熱。治擬補脾益腎為主，兼清利濕熱。處方：參苓白術(shù)散合四神丸加減。具體處方：黨參10 g，白術(shù)15 g，茯苓20 g，炒薏苡仁20 g，炒扁豆10 g，山藥20 g，蓮子肉10 g，砂仁5 g，陳皮10 g，桔梗10 g，吳茱萸3 g，五味子10 g，補骨脂10 g，馬齒莧30 g。7 劑，每日1 劑，水煎分2 次服。

10 月21 日復(fù)診，患者泄瀉有所好轉(zhuǎn)，每日2～3次，便前腹痛，無明顯口干、口苦，無肛門灼熱，食欲欠佳、胃脘脹滿，舌質(zhì)淡紅，苔薄白微膩，脈細。上方去馬齒莧，加焦三仙各10 g，繼服7 劑。

三診，大便日1～3 次，基本成形，無明顯腹痛，無口干、口苦，繼予二診處方7 劑，每劑藥服2 d，2 周后復(fù)診，大便正常。

按語：本案病機為脾腎兩虛，溫運無力，兼加腸道濕熱。患者大便稀溏，進食生冷或腹部受涼即出現(xiàn)腹瀉，舌淡，苔膩，根據(jù)這些癥狀、體征信息，容易辨出屬于脾虛，但患者之前曾服用參苓白術(shù)丸，未見明顯效果。進一步分析，除一般脾虛所見的腹瀉、腹痛外，患者還有舌質(zhì)暗、淡，脈沉細，且便溏多年、病程長，考慮在脾氣虛基礎(chǔ)上，當是伴有腎陽的虛損，因患者無明顯腰酸、肢冷、陽痿早泄，故腎陽虛損的判斷較為困難，需要醫(yī)者耐心加細心方可。另患者腹瀉同時，伴有大便急迫、肛周灼熱，且舌苔黃膩，考慮在脾腎虧虛的基礎(chǔ)上，兼夾有腸道濕熱。辨證清楚，選用了參苓白術(shù)散健脾氣；四神丸溫腎陽，為防肉豆蔻澀腸影響濕邪的清除，故予去之；雖然腸道濕熱不是本證的主要關(guān)注點，但單純補氣、溫陽，會加重濕熱之邪、導(dǎo)致濕熱焦灼、難以痊愈，故加用清腸道濕熱的馬齒莧治療；主癥、次癥照顧周全，方可取得較為滿意的效果。二診濕熱征象已無，故去馬齒莧，胃納欠佳、胃脘脹滿，予加用焦三仙開胃助運。三診癥狀持續(xù)好轉(zhuǎn)，為防病情反復(fù)，予湯藥減半，續(xù)服2 周，以鞏固療效。

2 小結(jié)

參苓白術(shù)散一方，從脾虛角度出發(fā)立法組方，是抓住了慢性泄瀉的關(guān)鍵點，臨證加減，治療泄瀉效果顯著。誠如張景岳曰所說：“泄瀉之本無不由于脾胃，蓋胃為水谷之海，而脾主運化，使脾健胃和，則水谷腐熱而化氣血，以行營衛(wèi)。若飲食失節(jié)，起居不時，以至脾胃受傷則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃至合污下降，而瀉痢作矣”。